DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

NAMA :
NIP ( 9 DIGIT ) :
NIP KPE ( 18 DIGIT ) :
TMT CPNS :
TMT MELAKSANAKAN TUGAS :
NPWP :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
GOL :
GAJI POKOK :
TEMPAT / TGL LAHIR :
NAMA INSTANSI :

ALAMAT INSTANSI JLN

KELURAHAN / DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
TELP

ALAMAT PESERTA JLN

KELURAHAN / DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
TELP

DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan
No. Nama Anggota Keluarga Tgl lahir Status Keterangan
Keluarga

BILA ISTERI/SUAMI JUGA SEBAGAI PNS, AGAR MENULIS

NIP/KPE .............................................................

Magetan,

MENGETAHUI
KEPALA INSTANSI YANG MENERANGKAN

........................ ............................

catatan : Untuk kolom status agar diisi Nikah/Lajang dan tgl nikah
Untuk kolom keterangan agar diisi tertunjang/tak tertunjang
Untuk NPWP agar diisi bagi yang sudah punya