LAPORAN DATA KESEHATAN

DESA SIAGA AKTIF

FORM 2.3

BULAN :
TAHUN :

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
NAMA KETUA DESA SIAGA
NO. HP

I. PROFIL DESA SIAGA :

A. DATA UKBM/ KELOMPOK DI DESA
NO. JENIS UKBM JUMLAH AKTIF
1. Posyandu
2. Polindes
3. Poskesdes
4 Desa Siaga
5. TOGA
6. Saka Bhakti Husada
7. WPA
8. BKB
9. Posmaldes
10. Dasa Wisma
11 Lain – laiN

B. KADER PENGGERAK atau PENGURUS UKBM

JUMLAH AKTIF
NO. JENIS UKBM
L P L P
1. Posyandu
2. Polindes
3. Poskesdes
4 Desa Siaga
5. TOGA
6. Saka Bhakti Husada
7. WPA
8. BKB
9. Pengurus Desa Siaga
10. Dasa Wisma
11 Lain – lain…..
 C. REGULASI

NO. JENIS REGULASI ADA TIDAK KETERANGAN

1. Perdes
2. SK Kepala Desa / SK Lurah
3. Kesepakatan Desa
4.
5.

II. DATA SASARAN :

NO. SASARAN JUMLAH KETERANGAN
1. Ibu Hamil
2. Ibu Hamil Resti
3. Ibu Hamil Baru dalam Bulan Ini
4. Ibu Bersalin Bulan Ini
5. Ibu Nifas

JUMLAH
NO. SASARAN KETERANGAN
L P
1 Bayi Baru Lahir (0-28 hari)
2 Bayi Usia 0-5 bulan
3 Bayi Usia 6 – 11 bulan
4 Balita Usia 12 -23 bulan
5 Balita Usia 24 – 60 bulan
6 PUS
7 Peserta KB

Pengambil Keputusan
Ibu Bersalin Jumlah Ibu & Ibu & Keterangan
Ibu
Suami Keluarga
Persalinan oleh Nakes di :
a. RSUD
b. Puskesmas
c. Polindes/ Poskesdes/
Pustu
d. Di Rumah
Persalinan ditolong Dukun

Kasus Jumlah Penyebab

NO. Umur Tempat Keterangan
Kematian L P Kematian
1. Ibu
2. Bayi lahir mati
3. Bayi
4. Balita
III. KEGIATAN JEJARING :
1. Jejaring Notifikasi
Ada dan
Kegiatan TIDAK
Diperbaharui
a. Buku data sasaran
b. Papan sistem siaga di Desa Siaga (diatas 4
bulan)
c. Papan Daftar Ibu Hamil (Kurang dari 4
bulan)
d. Papan Sistem Siaga di Posyandu
e. Papan Informasi Ibu Nifas dan Bayi
f. Papan Kontrol Kehadiran di Posyandu

2. Jejaring Transportasi
Jenis Kendaraan Yang Digunakan
No. Sasaran Jumlah Roda Roda
Tandu Lainnya
Dua Empat
1 Ibu yang dirujuk ke RSUD
2 Ibu yang diantar ke Puskesmas
3 Lainnya (Pustu, Polindes, Rumah
Bersalin,dll)

3. Jejaring Dana
a. Sumber Dana
Besaran Iuran Per KK
JENIS DANA SEHAT Total Dana
atau Per Jiwa
DASOLIN
TABULIN
GESER
Lain-lain

b. Manfaat Dana

Jenis Pemanfaatan

Besaran Dana Rp.

c. Laporan Pembukuan Dana

Jenis Dana Jumlah Pengeluaran Saldo Bulan Ini
Dasolin -
Tabulin
Lainnya
4. Jejaring Donor Darah
Jumlah Calon Pendonor yang disertakan ketika merujuk Ibu Bersalin :
Golongan Darah Laki-laki Perempuan Keterangan
Gol. A
Gol. B
Gol. AB
Gol. O

Jumlah Yang Dibantu

Golongan Darah Keterangan
No
A B AB O

5. Jejaring Pos KB
Jumlah PUS :
Jumlah Akseptor KB :
Jumlah PUS yang dimotivasi bulan ini :
Jumlah Peserta KB Baru bulan ini :
Jumlah Peserta KB Drop Out :

6. Jejaring ASI Eksklusif dan Gizi

Bayi dan Balita :
Jenis Kelamin
No. Bayi dan Balita Jumlah Keterangan
L P
1. Bayi 0- 6 Bulan
2. A.E Bayi 0 – 6 Bulan
3. BBLR
4. Kasus Gizi Kurang
(BB/TB, PB)
5. Kasus Gizi Buruk (BB/TB,
PB)

Ibu Hamil :
No. Ibu Hamil Jumlah Keterangan
1. Ibu Hamil KEK
2. Ibu Menyusui
IV. CATATAN KEJADIAN PENYAKIT DI DESA :
No. Jenis – jenis Penyakit Upaya yang dilakukan

V. INOVASI DAN KEGIATAN DI DESA SIAGA :

Jejaring Baru yang dibentuk :
No. Nama Jejaring Ada Tidak Keterangan
1 Jejaring HIV/AIDS
2 Jejaring Bencana Alam
3 Jejaring Kesehatan Lingkungan
4 Lain - lain

Kegiatan-Kegiatan :

1.

2.

3.

4.
VI. PENGALAMAN/ KEJADIAN BAIK DAN BURUK DI DESA SIAGA SELAMA BULAN INI :

..........................., ..........................................
Mengetahui Pengurus Desa Siaga
Kepala Desa/Raja/Lurah

....................................................... ..................................................