LEMBARAN BUKU INDUK PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI : Nomor Urut : ……

1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Agama / Kepercayaan
6. Kewarganegaraan
7. Kawin/belum kawin/janda/duda : ……………………………………………..………...
8. Istri / Suami
No Nama
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: …………………………………………….…………
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: ……………………………………………………….
Tanggal
Tanggal Lahir Keterangan
Perkawinan

9. Anak :

a.k
No Nama a.t Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ibu/Ayah
a.a

B. KETERANAGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Status rumah : ……………………………………………………..…..……
3. Nomor Telepon : ………………………………………………………………
4. Jarak ke kantor : ………………………………………………………………

C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat badan : ………………………………………………………………
2. Tinggi badan : ………………………………………………………………
3. Golongan darah : ………………………………………………………………
4. Penyakit berat yang pernah diderita : …………………………………………………….
………………………………………………………………
5. Kelainan : ………………………………………………………………

D. 1. PENDIDIKAN FORMIL DALAM DAN LUAR NEGERI :

1
No Nama Instansi Pendidikan Berijazah / Tidak Tahun Lulus

D. 2. KURSUS PENATARAN / LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI :

Lamanya
No Jenis dan tempat Tingkat Keterangan
Tahun Bulan Hari

E.KETERANGAN KEPEGAWAIAN :
1. Status kepegawaian : ……………………………………………………………
2. Khusus untuk Pegawai Negeri/Sipil :
2.1. NIP : …………………………………………………………..
2.2. Nomor KARPEG : …………………………………………………………..
2.3. Nomor Taspen : …………………………………………………………..
2.4. Riwayat Pekerjaan : …………………………………………………………..
Terhitung
No Pangkat dan Golongan Jabatan Jabatan Gaji Pokok Keterangan
mulai

3. Khusus untuk Pegawai Swasta :

Riwayat Pekerjaan :
No Pangkat dan Golongan Tahun Keterangan

4. Mata pelajaran yang pernah diajarkan :

No Nama Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

2
 F. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :
No Nama Organisasi/kemasyarakatan Jabatan Tahun

G. K E G E M A R A N :
No Jenis Kegemaran Aktif/Pasif Kapan

H. LAIN – LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal : …………………………………………………….
2. Berasal dari : …………………………………………………….
3. Meninggal tempat ini tanggal : …………………………………………………….
4. Alasan meninggalkan a. ………………………………………………………………
b. Pindah ke …………………………………………………..

Cap tiga jari tangan kiri

Tanda Tangan

( ………………………………….. )