Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS GEDONGAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252 Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO MOJOKERTO

UNIT PELAYANAN : ……………………………………………………………… UNIT PELAYANAN : ………………………………………………………………

FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN
PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS GEDONGAN PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS GEDONGAN
NAMA : ………………………………………………………… NAMA : …………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………… ALAMAT : …………………………………………………………
No. TELP : ………………………………………………………… No. TELP : …………………………………………………………

JENIS PENGADUAN : JENIS PENGADUAN :

SARAN :
SARAN :

“ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN “ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS GEDONGAN “ DI UPT PUSKESMAS GEDONGAN “
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN NAMA : ………………………………………………….
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
ALAMAT : …………………………………………………
Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO No. TELP : …………………………………………………

UNIT PELAYANAN : ………………………………………………


JENIS PENGADUAN :
FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN
NAMA : ………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………
No. TELP : …………………………………………………

JENIS PENGADUAN : SARAN :

SARAN : Call Center Puskesmas Gedongan :


082245189870 ; 085648404017

“ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
GEDONGAN “
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Call Center Puskesmas Gedongan : Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
082245189870 ; 085648404017 Email : pusk_gedongan@yahoo.com
MOJOKERTO
“ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
GEDONGAN “ UNIT PELAYANAN : ………………………………………………

FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN


NAMA : ………………………………………………….
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN ALAMAT : …………………………………………………
UPT PUSKESMAS GEDONGAN No. TELP : …………………………………………………
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com
JENIS PENGADUAN :
MOJOKERTO

UNIT PELAYANAN : ………………………………………………


FORM PENGADUAN , SARAN DAN MASUKAN
NAMA : ………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………
SARAN : No. TELP : …………………………………………………

JENIS PENGADUAN :

Call Center Puskesmas Gedongan :


082245189870 ; 085648404017

“ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
GEDONGAN “ SARAN :

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : pusk_gedongan@yahoo.com Call Center Puskesmas Gedongan :
MOJOKERTO 082245189870 ; 085648404017

“ TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
UNIT PELAYANAN : ………………………………………………
GEDONGAN “

KOTAK PENGADUAN
DAN SARAN
KOTAK PENGADUAN
DAN SARAN