FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi 3
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma 1 1 1 1 1 1 1
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu 2 1 2 7 3 4
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain 3 2 3 3 3 5 1 7
Jumlah 1 1 4 3 5 5 4 2 12 3 15

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan januari
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

17 1 27 7 2 8 28 10 18 27 111 138

1 2 1 4 2 5 3 7 11 18

2 1 2 2 3 6 10 16

4 3 1 1 27 11 38

5 5 1 1 1 2 29 13 42
28 10 31 10 9 12 35 16 19 96 156 252

Garut, 31 januari 2019

Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan februari
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 27 februari 2019

Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Garut
Puskesmas : UPT Puskesmas Bl. Limbangan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit Jantung Koroner
3 E11 Diabetes Melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid
6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal Kronik
11 C50 Tumor Payudara
12 C69 Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14 Lesi pra kanker leher rahim
15 V01-V99 Cedera akibat kecelakaan lalu
lintas

16 X60-Y09 Cedera akibat Kekerasan

Rumah Tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan

dr.H.Budhi G. Basuki
NIP. 19620713 199010 1.004
LAR DI PUSKESMAS

Tahun : 2019
Bulan
Jumlah Penduduk

(tahun) Total
Total
20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+ Kunjungan
L P
P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Garut, 2019
Pemegang Program

Syahlan Ahmad Gifari, Amd.Kep

 Laporan Hasil Kegiatan
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Jumlah Pengkuran
Kunjungan
No Tempat Pelayanan ( > 15 IMT Tekanan Darah Gula Darah
th)
L P L P L P L P

Pelayanan di
A Puskesmas

B Jejaring
C Posbindu PTM
1. Posbindu…….
2. Posbindu…….
3. Posbindu…….
4. dst

Jumlah
oran Hasil Kegiatan Skrining PTM

Penilaian Faktor Risiko

Kolesterol Merokok Olahraga Makan Buah/sayur Alqohol

L P L P L P L P L P
Faktor Risiko

Stress
Riw PTM Diri Sendiri Riw PTM di Keluarga
L P L P L P

Programer PPTM,

………………………..
NIP.