PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama __________________ umur ____ tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat ________________________________________________
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya manfaat prosedur tindakan radiologi sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk dosis radiasi yang diterima dan resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukanya prosedur tindakan radiologi berupa _________________________________
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Nama ____________________________ umur ______ tahun, Laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________________________

______________, tanggal ________________ pukul _____________

Yang menyatakan* Petugas Radiologi

(_______________) (_______________)
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama __________________ umur ____ tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat ________________________________________________
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya manfaat prosedur tindakan radiologi sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk dosis radiasi yang diterima dan resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukanya prosedur tindakan radiologi berupa _________________________________
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Nama ____________________________ umur ______ tahun, Laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________________________

______________, tanggal ________________ pukul _____________

Yang menyatakan* Petugas Radiologi

(_______________) (_______________)
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
 PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN USG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama __________________ umur ____ tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat ________________________________________________
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya manfaat prosedur tindakan USG sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk segala persiapan yang dilakukan sebelum pemeriksaan USG.
2. SETUJU dilakukanya prosedur tindakan USG berupa _________________________________
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Nama ____________________________ umur ______ tahun, Laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________________________

______________, tanggal ________________ pukul _____________

Yang menyatakan* Dokter Radiologi

(_______________) (_______________)
NB :
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
*Persiapan :
1. Pasien puasa 8 jam sebelum pemeriksaan
2. Hanya diperbolehkan minum air putih
3. 1 Jam sebelum pemeriksaan pasien tahan kencing
4. Pasien datang 10 menit sebelum pemeriksaan dimulai.
 PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN USG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama __________________ umur ____ tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat ________________________________________________
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya manfaat prosedur tindakan USG sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk segala persiapan yang dilakukan sebelum pemeriksaan USG.
2. SETUJU dilakukanya prosedur tindakan USG berupa _________________________________
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Nama ____________________________ umur ______ tahun, Laki-laki/perempuan,
alamat __________________________________________________

______________, tanggal ________________ pukul _____________

Yang menyatakan* Dokter Radiologi

(_______________) (_______________)

NB :
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
*Persiapan :
1. Pasien puasa 8 jam sebelum pemeriksaan
2. Hanya diperbolehkan minum air putih
3. 1 Jam sebelum pemeriksaan pasien tahan kencing
4. Pasien datang 10 menit sebelum pemeriksaan dimulai.