Progresif Makular Hipomelanosis: sebuah pembaharuan

Seemal R Desai, Joshua L Owen

Department of Dermatology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas,
Innovative Dermatology, Plano, Texas, United States

Abstrak:
Progresif makular hipomelanosis (PMH) adalah kelainan umum dan sering salah didiagnosis
ditandai oleh banyak makula nummular, penggabungan hipopigmentasi pada tubuh remaja, dan
dewasa muda. Awalnya dijelaskan pada pasien dengan jenis kulit Fitzpatrick V-VI dari negara
tropis, tetapi sekarang dipahami memiliki distribusi di seluruh dunia dalam berbagai jenis kulit.
Patogenesis PMH tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan Propionibacterium acnes, yang telah
ditemukan dalam jumlah melimpah di unit pilosebaceous lesi kulit. Biopsi lesi menunjukkan
struktur normal epidermis dan dermis, tetapi menunjukkan penurunan kadar melanin. Penting
untuk dicatat bahwa keadaan ini berbeda dari vitiligo, yang sama sekali tidak ada melanin.
Banyak pasien dengan PMH sering salah didiagnosis sebagai tinea (pityriasis) versicolor,
hipopigmentasi postinflamatori, dan dischromia lainnya. Terapi antijamur dan kortikosteroid
topikal telah terbukti tidak efektif dalam PMH, tetapi keberhasilan telah dilaporkan dengan
modalitas pengobatan antibakteri topikal dan sistemik dan bahkan fototerapi. Mengingat semakin
banyaknya pasien dengan warna kulit, penting untuk lebih memahami kondisi ini, bersama
dengan diagnosis, manajemen, dan perawatannya.

Kata kunci: Dischromia, hipomelanosis makula progresif, Propionibacterium acnes, negara

tropis.
 Pendahuluan
Progresif makula hipomelanosis (PMH)
adalah kelainan yang sering tidak
terdiagnosis, kelainan umum dischromia di
seluruh dunia. Pertama kali dijelaskan pada
1980-an oleh Guillet et al dalam populasi ras
campuran (Negroid dan Kaukasoid) remaja
dan dewasa muda dari Martinik. Penulis lain
dari seluruh dunia telah menerapkan istilah
mereka sendiri untuk kondisi ini: "Cutis
trunci variata di Venezuela, "Creole
dyschromia" di Hindia Barat Prancis,"
Hypomelanosis nummular dan confluent
tubuh" di Belanda, dan "Idiopatik Makula
ganda besar hypomelanosis" di Amerika
Serikat. Sementara PMH telah dilaporkan
dalam berbagai mode, seperti yang
disebutkan di atas, itu hanya dilema kulit
yang baru saja dikenali.
Gambar 1. Progresif makula hipomelanosis. Foto klinis (a) sebelum dan (b) setelah 1 bulan diterapi dengan
10% benzoyl peroxide topikal.
Presentasi Klinis
Presentasi klinis klasik dari PMH tidak
menunjukkan gejala, tidak jelas, nummular,
tidak bersisik, makula hipopigmentasi
simetris yang bergabung menjadi bercak
kecil. Lesi didistribusikan di antara daerah
dengan kepadatan kelenjar sebaceous yang
tinggi, paling sering daerah lumbar dan
perut (Gambar 1). Kadang-kadang lesi telah
diamati berkembang dengan melibatkan
leher dan ekstremitas superior, tetapi tidak
pernah tangan dan jarang wajah. PMH
awalnya dijelaskan dalam Fitzpatrick jenis
kulit V-VI dari daerah tropis dan subtropis,
tetapi sejak itu telah didiagnosis di seluruh
dunia dalam berbagai jenis kulit. Sebagian
besar penelitian telah melaporkan dominasi
perempuan sekitar 3: 1 atau lebih besar,
tetapi tidak semua penelitian telah
mengkonfirmasi hal ini. PMH juga terutama
terlihat pada remaja dan dewasa muda,
dengan usia rata-rata di pertengahan 20-an.
 Mikroskopis Cahaya dan Elektron
Perbedaan histologis antara lesi dan
nonlesional hampir tidak menunjukan
perbedaan. Baik epidermis dan dermis
normal secara morfologis, dengan jumlah
melanosit yang normal. Namun, kulit lesi
mengalami penurunan kadar melanin
dibandingkan kulit nonlesional. Analisis
ultrastruktural dari kulit lesi dan nonlesional
gagal menunjukkan perbedaan dalam
transfer atau degradasi melanosom. Namun,
terutama dalam biopsi kulit tipe V-VI
Fitzpatrick, terdapat peningkatan jumlah
tahap kecil, agregat Tahap I-III ditransfer
melanosom, yang bertentangan dengan
melanosom yang lebih besar, Tahap IV
tunggal yang diamati pada kulit nonlesional.
Perubahan dalam ukuran dan pematangan
melanosom muncul, tetapi kurang menonjol
pada jenis kulit yang kurang melanin. ini
mungkin berimplikasi mengubah
pematangan melanosom dalam patogenesis
PMH.
Patogenesis
Etiologi dan patogenesis pasti PMH tidak
diketahui. Pengamatan secara kebetulan
dilakukan oleh Westerhof et al. ketika
mereka menemukan folikel rambut pada lesi
PMH berfluoresensi koral merah di bawah
lampu wood, tetapi tidak pada kulit
interfollicular atau non-lesional. Ini
menunjukkan adanya organisme penghasil
porfirin dalam folikel, yang dapat diisolasi
dan identifikasi sebagai batang
Propionibacterium acnes Gram-positif, tidak
berspora, batang anaerobik
Propionibacterium acnes. P. acnes yang
diisolasi sensitif terhadap penisilin,
eritromisin, dan klindamisin, tetapi tidak
metronidazol. Tidak ada spora, hifa, atau
bakteri lain yang diisolasi.
Propionibacterium acnes berada di segmen
infundibular dari pilosebaceous yang
mendukung distribusi lesi PMH secara klinis
(konsentrasi tinggi kelenjar sebaceous pada
tubuh) dan distribusi usia terbatas (remaja
hingga dewasa muda dengan produksi
sebum tinggi). P. acnes memiliki peran
patogenik pada jerawat, tetapi jerawat tidak
mempengaruhi pasien untuk menjadi PMH
dan jerawat tidak lebih umum atau lebih
buruk pada pasien dengan PMH. Satu
penjelasan yang mungkin untuk perbedaan
ini adalah bahwa jerawat dan PMH mungkin
disebabkan oleh strain P acnes yang
berbeda. Polimorfisme fragmen panjang
yang diamplifikasi untuk gen 16S rRNA dari
P. acnes digunakan untuk menentukan
apakah ada perbedaan antara P. acnes yang
diisolasi dari pasien dengan jerawat
dibandingkan dengan PMH. Pada sebagian
besar kasus PMH (8 dari 14), bakteri P.
acnes secara substansial berbeda dari pasien
dengan jerawat. Lainnya telah menggunakan
reaksi rantai polimerase real-time secara
kuantitatif menunjukkan jumlah genomik
lesi dibandingkan dengan kulit nonlesional.
Salah satu kemungkinan peran P. acnes
dalam patogenesis PMH adalah produksi
faktor depigmenting yang diduga akan
mengganggu melanogenesis secara lokal.
Target yang diperkirakan akan mengalami
perubahan dalam pematangan dan distribusi
melanosome.
Etiologi alternatif dari PMH termasuk
hormonal, mengingat tingginya rasio
perempuan terhadap laki-laki yang diamati
dalam kelompok pasien. Ada satu laporan
kasus di mana seorang pasien yang sedang
hamil 2 bulan tiba-tiba mengalami erupsi
PMH. Etiologi lain mungkin termasuk
hipopigmentasi postinflamasi sekunder
akibat faktor yang belum ditentukan. Hal
tersebut kecil kemungkinannya mengingat
bahwa dalam penelitian terhadap 45 pasien
dengan PMH yang diobati dengan benzoil
peroksida / klindamisin / ultraviolet (UVA)
dibandingkan dengan cahaya fluticasone /
UVA, regimen antibakteri lebih unggul
daripada regimen anti-inflamasi.
Diagnosis Banding
Hipomelanosis makula progresif bukanlah
kelainan yang tidak biasa, dan diduga bahwa
PMH sering salah didiagnosis. Kondisi
umum lainnya yang menyerupai PMH
termasuk tinea (pityriasis) versicolor dan
pityriasis alba [Tabel 1]. Dibandingkan
dengan kondisi ini, PMH tidak memiliki
skala yang baik dan nonpruritik. Kultur
jamur dan persiapan lesi PMH kalium
hidroksida negatif. Lesi PMH tidak berespon
terhadap pengobatan antijamur atau anti-
inflamasi. Vitiligo awal yang diobati
sebagian atau mungkin dimasukkan dalam
diagnosis banding tetapi tidak akan
menunjukkan fluoresensi merah di bawah
lampu Wood dan tidak terkait dengan P.
acnes. Hipomelanosis gutata idiopatik
adalah kemungkinan lain, tetapi
menunjukkan foto distribusi makula diskrit
pada orang paruh baya dan lebih tua yang
bertentangan dengan makula pada remaja
dan dewasa muda dengan PMH.
Hipopigmentasi pasca inflamasi akan
memiliki riwayat dermatosis sebelumnya
atau saat ini (mis. Tinea versicolor, pityriasis
rosea) dan tidak akan menunjukkan
perkembangan seperti yang terlihat pada
PMH. Fungoides mikosis hipopigmentasi
adalah entitas lain yang harus
dikesampingkan, tetapi mungkin
menunjukkan atrofi dan perubahan tekstur
yang tidak ada dalam PMH. Di daerah
endemik, tuberkuloid, atau borderline kusta
tuberkuloid, leishmaniasis dermal post kala-
azar, dan pinta harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding dari Progresif makular
hipomelanosis(PMH).

Tabel 1: Diagnosis banding PMH

Kelainan Presentasi klinis
PMH Hipopigmentasi, tidak
jelas, nummular, makula
hipopigmentasi simetris
pada badan, perut, lengan
atas; tidak bersisik dan
tidak gatal
Tinea (pityriasis) versicolor Makula hipopigmentasi
sirkular/oval dengan sisik
halus dan batas yang
tegas; umumnya sering
Histologi Tes laboratorium
Penurunan konten Preparat kalium
melanin epidermal, tidak hidroksida
ditemukan adanya negatif;fluoresen
abnormalitas dermis; folikuler merah dengan
bakteri gram positif lampu wood;
dalam folikel pada area Propionibacterium acnes
hipopigmentasi ditemukan pada folikel
Hipopigmentasi Preparat kalium
epidermis, ragi yang hidroksida positif;
mulai tumbuh dan hifa fluoresen biru kehijauan
pada stratum korneum; denganlampu wood
 pada badan dan lengan
atas, jarang pada wajah
Pityriasis alba Makula hipopigmentasi
sirkular/oval dengan sisik
halus dan batas yang
tidak jelas; predileksi
pada wajah, leher dan
lengan
Vitiligo (dini/diterapi Makula hipopigmentasi
sebagian) hingga depigmentasi
tanpa sisik dengan batas
tegas; predileksi pada
wajah, leher dan lengan
Hipomelanosis idiopatik Makula hipopigmentasi
gutata sirkular/oval dengan
batas tegas, memiliki
riwayat kerusakan kulit
karena paparan sinar
matahari; fotodistribusi
pada ekstremitas di usia
paruh baya dan lebih tua
Hipopigmentasi Daerah hipopigmentasi
postinflamasi terbatas pada tempat lesi
kulit primer; riwayat
gangguan kulit
sebelumnya positif
Mikosis (hipopigmentasi) Area hipopigmentasi
sirkular/oval dengan
variasi batas yang
ditentukan pada badan
dan ekstremitas, jarang
ditemukan pada wajah;
sering simetris dengan
pruritus bervariasi
Tuberkulosis/borderline Makula hipopigmentasi
kusta tuberkuloid dengan batas tegas; dapat
meningkat dan bertambah
parah; sering asimetris
dan mati rasa; area
endemis
leishmaniasis dermal post Makula hipopigmentasi
kala-azar dengan distribusi
bervariasi; riwayat
leishmaniasis viseral
positif; area endemis
Pinta Tahap tersier muncul
sebagai hipo-, hiper-, atau
lesi de-pigmentasi yang
terdistribusi bervariasi
dan palet beraneka
ragam; area endemis
peradangan dermis
Hipopigmentasi Diagnosis klinis; preparat
epidermis; perubahan kalium hidroksida negatif
eksematous pada
epidermis dan dermis
Hilangnya melanosit; Diagnosis klinis
kulit tampak normal
Penurunan melanosit Diagnosis klinis
disertai konten melanin;
atrofi epidermal
Penurunan konten Diagnosis klinis
melanin epidermal; dapat
ditemukan proses
peradangan dermatosis
Penurunan konten Keterlibatan gen klonal
melanin epiermal; reseptor sel T;
kurangnya atrofi imunofenotip positif
epidermal; eksositosis;
keterlibatan dermis yang
minimal
Hilangnya pigmen Tes lepromin kulit bisa
epidermis; inflamasi positif atau positif lemah
granulomatosa; sering
tidak ditemukan bakteri
tahan asam
Hipopigmentasi dari Diagnosisi klinis; parasit
lapisan sel basal; infiltrasi leishmania dapat sering
dermal oleh limfosit dan ditemui pada lesi nodular
makrofag; adanya
variabel parasit
Penurunan konten Serologis sifilis positif;
melanin epidermal; lesi dini menunjukan
infiltrasi limfoplasmasitik adanya Treponema
derma; treponema dapat carateum pada mikroskop
ditemui pada lesi dini lapang gelap
dengan pewarnaan perak
 Tatalaksana
Penting untuk diketahui bahwa tidak ada
pengobatan lini pertama yang diterima
secara luas untuk PMH. Mengingat etiologi
bakteri yang diduga dari penyakit ini, tidak
mengherankan bahwa antijamur topikal dan
sistemik serta kortikosteroid topikal
merupakan pengobatan yang tidak berhasil.
Namun, uji coba antimikroba telah efektif,
dan tetap menjadi pengobatan utama saat
ini. Seperti disebutkan sebelumnya, studi
perbandingan acak kiri-kanan-pasien
dengan 5% benzoil hidroel peroksida / 1%
lotion klindamisin / UVA iradiasi versus
0,05% krim fluticasone / iradiasi UVA pada
pasien dengan PMH dilakukan. Kombinasi
benzoil peroksida dan klindamisin dipilih
berdasarkan penelitian pada jerawat yang
menunjukkan hasil yang lebih baik dan
penurunan perkembangan strain P. acnes
yang resistan terhadap obat. Setelah 14
minggu pengobatan, depigmentasi yang
secara signifikan lebih banyak pada sisi
yang diobati dengan antimikroba
dibandingkan dengan sisi yang diobati
dengan antiinflamasi, dan perbedaan ini
bertahan setelah 12 minggu masa tindak
lanjut tanpa pengobatan.
Fototerapi UVA dirasakan mempercepat
repigmentasi, tetapi tidak secara langsung
mengobati penyakit yang mendasarinya.
Sebuah studi acak, double-blind, studi
plasebo terkontrol dari 23 pasien dengan
PMH dilakukan untuk menilai kemanjuran
kombinasi topikal 5% benzoil peroksida dan
1% klindamisin dengan paparan sinar
matahari terhadap plasebo dan paparan sinar
matahari. Pada akhir 3 bulan, kelompok
antimikroba memiliki peningkatan klinis
yang secara signifikan lebih besar
dibandingkan dengan plasebo. Tingkat atau
waktu untuk kambuh PMH tidak dinilai.
Beberapa penulis telah berhasil dengan 2-3
bulan tetrasiklin oral (doksisiklin atau
minosiklin 100 mg dua kali sehari) dan
merekomendasikan ini dalam kombinasi
dengan benzoil peroksida topikal dan / atau
klindamisin.
Fototerapi sendiri telah dicoba untuk
pengobatan PMH dengan hasil yang
bervariasi. Terapi psoralen plus UVA
(PUVA) menginduksi repigmentasi setelah 6
minggu, tetapi bintik-bintik hipopigmentasi
kambuh di lokasi yang sama dalam beberapa
minggu setelah penghentian PUVA. Sebuah
studi prospektif yang tidak terkendali terapi
narrowband-UVB (NB-UVB) dilakukan
pada 17 pasien dengan PMH. Mayoritas
pasien mengalami setidaknya 90%
repigmentasi dan 13 dari 17 pasien
mengalami setidaknya 50% repigmentasi.
Setelah 6 bulan penghentian terapi NB-
UVB, lima dari 13 pasien mengalami
kekambuhan bercak kecil hipopigmentasi.
Repigmentasi selama pengobatan NB-UVB
terjadi dengan lesi yang semakin gelap. Hal
ini berbeda dengan repigmentasi yang
diamati pada vitiligo yang terjadi dari pulau
perifollicular diskrit. Mekanisme diduga
untuk kemanjuran fototerapi NB-UVB
termasuk stimulasi efek melanogenesis dan
antimikroba.
Baru-baru ini sebuah kasus dilaporkan
berhasil mengobati PMH dengan isotretinoin
oral. Pasien dengan PMH disertai rosacea
dan pada awalnya dirawat dengan NB-UVB
untuk PMH namun tidak berhasil.
Selanjutnya 10 mg isotretinoin oral harian
diresepkan untuk rosacea, yang kemudian
dihentikan penggunaannya oleh pasien
setelah 1 bulan karena lesi PMH sembuh.
Lesi tidak kambuh pada follow-up 10 bulan
setelah menghentikan isotretinoin. Salah
satu mekanisme isotretinoin dalam
mengobati jerawat adalah melalui
pengurangan produksi sebum di unit
pilosebaceous p. Acnes berada. ini mungkin
menjelaskan hasil dari kasus ini, hasil
penurunan p. Acnes harus memungkinkan
repigmentasi.
Kesimpulan
Hipomelanosis makula progresif adalah
gangguan umum yang terlihat secara global
dalam berbagai jenis kulit. Ini adalah entitas
klinis yang kurang diakui dan sering salah
didiagnosis yang memalukan dan membuat
frustrasi bagi pasien yang telah diresepkan
banyak perawatan yang sia-sia, termasuk
antijamur dan kortikosteroid. Beberapa dari
publikasi awal dari subjek tidak dalam
bahasa Inggris, yang mungkin berkontribusi
pada kurangnya pengakuan. Patogenesis saat
ini sedang dijelaskan, tetapi langkah penting
adalah identifikasi P. acnes di unit
pilosebaceous dari kulit lesi. Pekerjaan
selanjutnya adalah diperlukan untuk
menunjukkan bagaimana P. acnes
bertanggung jawab atas depigmentasi yang
terlihat secara klinis. Ini akan membantu
dalam pengembangan pengobatan baru dan
lebih efektif untuk PMH. Sebagai ahli
dermatologi, dan ahli kulit, adalah tugas
kami untuk membantu pasien dengan
kondisi klinis yang menantang dan membuat
frustasi secara pribadi seperti PMH. Hanya
dengan penekanan terus pada penelitian
klinis, dan investigasi ke modalitas
pengobatan lebih lanjut kita dapat berharap
untuk menemukan lebih banyak informasi
tentang dischromia yang menantang ini.
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN JOURNAL READING
FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2019
UNIVERSITAS PATTIMURA

Progresif Makular Hipomelanosis:

sebuah pembaharuan
Seemal R Desai, Joshua L Owen
Department of Dermatology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas,
Innovative Dermatology, Plano, Texas, United States

Disusun oleh:
Elqadosy Sedubun
2017-84-024

Pembimbing:
dr. Hanny Tanasal, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018