Anda di halaman 1dari 28

ANATOMI GASTROINTESTINAL

Systema Digestiva merupakan kesatuan organ tubuh yang berfungsi dalam


mekanisme pencemaan (=digestive). Sebagian besar systema digestiva terletak
dalam cavum abdomen. Secara umum, sistem ini dibagi menjadi dua :
Systema digestiva proprius merupakan kesatuan organ pencernaan tubuh yang
dilewati oleh makanan (proprius = tetap, terus menerus). System ini terbentuk
berturut-turut mulai cavum oris, pharynx, oesophagus, gaster/ventriculus,
duodenum, jejunum, ileum, caecum beserta appendix, colon ascenden, colon
transversum, colon descenden, colon sigmoid dan rectum.
Sedangkan systema digestiva accessoria merupakan kesatuan, organ yang tidak
dilewati oleh makanan, namun sangat berperan penting dalam proses pencernaan
(accessoria = tambahan). System ini terdiri dari hepar, vesica fellea, pancreas dan
lien.

I. ABDOMEN
Abdomen merupakan bagian tubuh yang dibatasi diaphragma di bagian atas dan apertura
pelvis superior di bagian bawah.

II. DINDING ABDOMEN


Dinding abdomen dibagi menjadi dinding abdomen anterior dan dinding abdomen
posterior.
A. DINDING ABDOMEN ANTERIOR
Susunan dinding:
1. Kulit 6. Peritoneum
2. Fascia superficialis abdominis 7. Linea intertubercularis
3. Musculi abdominis dan aponeurosis 8. Linea interspinosa
4. Fascia transversalis abdominis 9. Linea mediana
5. Jaringan extraperitoneal 10. Linea medioclavicularis

B. DINDING ABDOMEN POSTERIOR


Susunan dinding:
1. Kulit
2. Fascia superficialis dorsi/ lamina superficialis fascia lumbodorsalis, terdapat
a. Pembuluh darah cutan
Cabang aa. Lumbales dan venae cutanea yang bernuara ke v. Lumbales
b. Persarafan
Cabang dari rr. Primarii posteriors nn. Spinales Th 7-12
c. Vasa lymphatica : ke Ln Inguinalis superficialis
3. Otot
a. M. Lattisimus dorsi d. M. Erector spinae
b. M. Serratus posterior inferior e. M. Multifidus
c. M. Obliquus externus abdominis f. M. Quadratus lumborum
4. Fascia iliopsoas/lamina profunda fascia lumbodorsalis
Fascia ini ke lateral akan melanjutkan diri menjadi fascia transversa
abdominis.
5. Jaringan ekstraperitoneal
6. Peritoneum parietale

III. 9 REGIO ABDOMEN

Source: http://www.georgetownisd.org/

Dengan garis bantu vertical dan horizontal maka terbagi :


1. Regio epigastrica 6. Regio lumbalis sinistra
2. Regio hypocondriaca dextra 7. Regio hypogastrica
3. Regio hypocondriaca sinistra 8. Regip inguinalis dextra
4. Regio umbilicalis 9. Regio inguinalis sinistra
5. Regio lumbalis dextra
SYSTEMA DIGESTIVUS PROPRIUS

Dari arah oral ke anal berturut-turut:


A. OESOPHAGUS PARS ABDOMINALIS
Oesophagus merupakan sebuah tabung otot yang dapat kolaps dengan panjang
25 cm yang menghubungkan faring dengan gaster. Oesophgus masuk ke dalam
cavum abdominalis melalui hiatus oesophagus (V. Th X).
Oesophagus mempunyai 3 buah penyempitan anatomis dan fisiologis, yaitu:
 Yang pertama di tempat pharing bersatu dengan ujung atas oesophagus
 Yang kedua di tempat arcus aortae dan bronchus sinister menyilang permukaan
anterior oesophagus
 Yang ketiga terdapat di tempat oesophagus untuk masuk ke gaster melalui
ostium cardiacum.
Penyempitan-penyempitan ini penting dalam klinik, antara lain:
 Merupakan tempat benda asing yang tertelan tertambat
 Alat esofagoskop sulit dilewatkan
 Tempat yang lazim untuk kanker oesopagus

Gambar 2.8. Oesophagus


Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

oesophagus
Vaskularisasi
Arteriae : cabang-cabang dari A. gastrica sinistra
Venae : bermuara ke V. gastrica sinistra (cab. V. Porta) Limfe

Innervasi
Simpatis : cabang-cabang simpatis pars thoracalis truncus sympaticus.
Parasimpatis : Nervus gastrica anterior et posterior (cab. N. X).

Limfe
Pembuluh limfe berjalan mengikuti arteri dan masuk ke nodi lymphatici gastrici sinistri.

B. GASTER
Morfologi
Bentuk ventriculus dipengaruhi oleh faktor-faktor
• Sikap tubuh (berdiri, terlentng atau miring)
• Isi ventriculus
• Stadium pencernaan yang dicapai
• Derajat kontraksi perut
• Desakan organ-organ yang ada disekitarnya terutama colon transversum dan
hepar)
• Respirasi - tonus dan motilitas lambung
• Keadaan emosi
Dikenal berbagai macam-macam bentuk ventriculus, yaitu:
• Bentuk J atau pancing Wan (fish hook)4 pada orang tinggi clan kurus
• Bentuk U
• Bentuk tanduk sapu (cow horn)
• Bentuk kemudi mobil (steer horn) 4 pada orang pendek dan gemuk
• Bentuk jam pasir (haour glass)

Bagian-bagiannya
Pada permukaan luar
• Curvatura
 Curvatura Major
Curvatura major ventriculi merupakan daerah ventriculus yang tidak
ditutupi oleh peritoneum visceral, karena disini peritonemum visceral
melanjutkan diri ke caudal menjadi omentum majus. Pada daerah curvatura
major ini akan berjalan a/v gastroepiploica dextra et sinistra, a/v gastric brevis
dan Inn. Gastroepiploica dextra serta Inn. Pancreatico lienalis.
 Curvatura minor
Curvatura minor ventriculi merupakan daerah ventriculi yang ditutupi
peritoneum viscera, karena disini peritoneum visceral melanjutkan ke
cranial (ke arah hepar) menjadi omentum minus. Pada daerah curvatura ini
berjalan a/v gastrica sinistra dan dextra, plexus gastricus dan Inn. Gastrica
sinistra.
• Facies : facies anterior dan posterior
• Incisura : incisura cardiaca, incisura angularis
• Ostium : Ostium cardiacum 4 secara anatomis tidak terdapat sphincter
ostium pyloricum 9 panjangnya + 2,5 cm
• Hubungan : cardiooesophagus junction, duodenopylorica junction
• Bagian-bagiannya
cardiac, fundus gastricus, corpus gastricus, anthrum pylorica (pylorus
merupakan bagian gaster yang berbentuk tubular, terletak pada planum
transpyloricum, finding ototnya membentuk M. sphincter pylorict.s; Pylorus
ventriculi bersinggungan dengan lobus quadratus hepatis dan coli pancreas), dan
canalis pyloricus (rongga pylorus).

• Permukaan dalam
plicae mukosas rugae mukosa, gastric pyloricae, dan canalis gatricus waldeyer

Susunan dindingnya
Dari luar ke dalam mempunyai susunan sebagai berikut:
 Tunica serosa
Peritoneum viscerale gaster yang. melanjutkan ke arah hepar menjadi omentum
minus sedang ke arah colon, lien, dan diaphragma menjadi omentum majus.
 Tunica muscularis
Yang terdiri dari luar ke dalam:
o Stratum longitudinale (superficial)
o Stratum circulare
o Stratum oblique
 Tunica submukosa
Merupakan suatu lapisan vascular yang bersifat areolair longgar yang
memungkinkan timbulhya plicae mucosa sesuai dengan derajat lambung.
 Tunica mucosa

Topographi
 Anterior
Bersinggungan secara tidak langsung dengan dinding anterior abdomen, arcus
costalis sinistra, pleura dan pulmo sinister, diaphragma, dan lobus hepatis
sinister. Bersinggungan tidak Iangsung karena dipisahkan oleh adanya cavurn
peritoneum yang kosong. Pada waktu ventriculus kosong, maka colon
transversumn bisa tergeser ke atas hingga bersinggungan dengan facies anterior
ventriculi.
 Posterior
Ventriculus bersinggungan secara tidak langsung dengan organ-organ yang
disebut stomach bed. Stomach bed adalah bagunan-banguanan yang dilapisi
peritoneum sebagai dinding posterior bursa omentalis yang bersinggungan
dengan facies posterior ventriculi. Bangunanbangunan tersebut adalah:
• Facies anterior gl. Suprarenalis sinistra
• Ren-sinistra
• Colon transversum dan mesocolon transversum
• Facies anterior pancreas
Hubungan dengan peritoneum
Bangunan duplicatur peritonei yang berhubungan dengan ventriculus (pada
daerah curvature) adalah:
 Omentum minus
Bangunan yang melekat pada curvatura minor ini akan menghubungkan
venticulus denan permukaan bawah hepar, terdiri atas:
o Lig. Hepatoduodenale
o Lig. Hepatogastricum
 Omentum majus
Melekat pada curvatura major dan tergantung seperti tirai pada ruang antara'-
lekukan-lekukan intestinum tenue dan Binding anterior abdomen. Omentum majus
melipat kembali dan melekat pada tepi bawah colon transversum, terdiri dari:
o Lig. Gastrocolicum
o Lig. Gastrophrenicum
o Lig. Gastrolienale (gastrosplenicum)
o Lig. Splenorenale (lienorenale, phrenicosplenicum)
Disebelah posterior ventriculus terdapat: bursa omentalis (cavum peritonei
minor)

Gambar : Gaster
Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

Vaskularisasi
Arteriae: berasal dari cabang truncus coeliacus.
 A. gastrica sinistra (cab. Truncus Coeliacus) berjalan di sepanjang
curvatura minor gaster memvaskularisasi 1/3 bawah oesophagus dan
bagian kanan gaster
 A. gastrica dextra (cab. A. hepatica comm.) berjalan di sepanjang curvatura
minor memvaskularisasi bagian kanan bawah gaster.
 A. gastricae breves (cab. A. lienalis) berjalan ke depan di dalam fig.
Gastrosplenicum memvaskularisasi daerah fundus
 A. gastroomentalis sinistra (cab. A. lienalis) berjalan ke dep3n di dalam lig.
Gastrolienale memvaskularisasi bagian atas curvatura major.
 A. gastroomentalis dextra (cab. A. gastroduodenalis. cab. A. Hepatica comm.)
berjalan ke kiri memvaskularisasi bagian bawah curvatura major.
Venae : mengalirkan darah ke sirkulasi portal
 V. gastrica sn et dx bermuara ke V. porta hepatis
 V. gastricae breves et V. gastroomentalis sn V. lienalis
 V. gastroomentalis dx V. mesenterica superior

Innervasi
Simpatis :Berasal dari plexus coeliacus yang membawa serabut serabut rasa
nyeri
Parasimpatis :Berasal dari NA dextra~ et sinistra yang membawa serabut
secretomotoris untuk glandula gastricae dan serabut motoris untuk
tunica muscularis gaster.
KHUSUS: M. Sphincter pylori cus menerima serabut motoris dari sistem simpatis
dan serabut inhibitor dari N.X.
Limfe
Mengikuti perjalanan arteri ke nl. Gatrici dx et sn, nI. Gastroomentalis dx et sn, dan
ni. Gastrici: breves yang SEMUAnya menuju nl. Coeliaci. (berada di sekitar pangkal
truncus coeliacus).

C. INTESTINUM TENUE (Usus halus)


1. Duodenum
Saluran dengan bentuk seperti huruf C dengan panjang ± 25 cm yang
menghubungkan gaster dengan jejunum. Merupakan organ yang penting karena
merupakan muara dari ductus choledocus dan ductus pancreaticus. Duodenum
terietak retroperitoneal kecuali pars superior.duodenum tidak memiliki
mesenterium dan terletak pada regio epigastrica serta regio umbilicalis. Untuk
memudahkan dalam belajar duodenum dibagi menjadi 4 bagian:
 Pars superior duodeni
Panjangnya + 5 cm, mufai dari pylorus dan berjalan ke atas dan belakang pada
sisi kanan V. L I (terletak pada planum transpyloricum). Berada setinggi V.Th
XII-V.L I. bersinggungan dengan organ-organ / bangunan-bangunan:
 Superio r : lobus quadratus hepatis, foramen epiploicum winslowi.
 Inferior : caput pancreatic
 Posterior : V. portae hepatis, a. gastroduodenalis, ductus choledocus
 Anterior : collum pancreatic
 Pars descendens duodeni
Panjangnya8 cm dan berjalan vertical ke:bawah di depan hilum renale dx. Pada
!margo medialis, dindingnya ditembus oleh ductus choledocus dan ductus
pancreticus (Wirsungi).. Kedua ductus ini bergabung untuk membentuk ampula
hepatopancreatica (Vateri) yang akan bermuara pada papilla duodeni major.
Pada Ampulla vateri terdapat M. Sphincter Oddi yang teridri dari 3 musculi
sphincter yakni M. Sphincter ductus choledoci, M. sphincter ductus
pancreatici, dan M. Ductus pancreaticus. Ductus ;Pancreaticus (santorini), bila
ada, bermuara ke dalam duodenum sedikit lebih tinggi, papilla duodeni minor.
Antara pars ascendens-pars dexcenden flexura duodeni superior. Berad'a
setinggi V.L II-Ill, bersinggungan di sebelah:
 Anterior
Fundus vesicae biliaris dan lobus hepatica dx, colon transversum serta
lengkung intestinum tenue.
 Posterior
Hilus renalis dextra, a. vena renalis dx, ureter dx
 Lateral
Colon ascendens, flexura colica dx, dan lobus hepatis dx
 Medial
Caput pancreatic, ductus choledocus, dan ductus pancraticus.
 Pars horizontalis duodeni
Berjalan ke arah medial sampai di ventral corpus V. L III, dan dipisah darinya
dari aorta pars abdominali. Antara pars descendens-pars
horizontalisflexura duodeni inferior. Bersinggungan di sebelah:
 Anterior
Radix mesenterii, A et V. mesenterica superior, proc. Uncinatus,
ventriculus.
 Posterior
Ureter dx, m. psoas major dx, V. cava inferior, V. renalis sn, aorta
abdominalis.
 Superior
Caput pancreaticus
 inferior
Lengkung-lengkung jejunum.
 Pars ascendens duodeni
Panjangnya ± 5 cm. Berjalan ke atas dank e kiri ke flexura duodenojejunalis
yang difiksasi oleh Lig. Treitz yang melekat pada crus dx diaphragm.
Ligamentum ini juga berfungsi untuk menjaga atau menaikkan sudut yang
terdapat di flexura duodenojejunalis untuk mencegah terjadinya obstruksi.
Bersinggungan di sebelah:
 Anterior
Permukaan radix mesenterii dan lengkung-lengkung jejunum
 Posterior
Pinggir kiri aorta dan pinggir lateral m. psoas major.

Susunan dinding
Dinding duodenum terdiri atas 4 lapisan yakni:
 Stratum / tunica serosaltunica adventitia
Pada bagian posterior duodenum tidak dijumpai tunica serosa tetapi tunica
adventitia.
 Tunica muscularis
Terdiri atas dua lapisan: Stratum circulare (dalam) dan Stratum longitudinal (luar)
 Tunica submucosa
Di sini baru dijumpai glandulae duodeni brunner.
 Tunica mucosa
Membran mucosa duodenum sangat tebal. Pada permukaan dalam terdapat
lipatan-lipatan sirkuler (Plica sirkularis kerckring) kecuali pada pars superior
duodeni. Selain itu, ditemukan pula villi intestinalis dan ni. Solitarii.

Gambar 2.11 Duodenum et ductus


Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

Vaskularisasi
 Arteriae
Bagian atas di vaskularisasi oleh A. pancreaticoduodenalis superior et A.
gastroduodenalis.
Bagian bawah divaskularisasi oleh A. pancreaticoduodenalis.inferior (cab. A.
mesenterica superior).
 Venae .
V. Pancreaticoduodenalis superior V. Porta Hepatis. V.pancreaticoduodenalis
inferior V. mesenterica superior.

Innervasi
Simpatis dan parasimpatis berasal dari plexuas coeliacus dan plexus mesentericus
superior.
Limfe
Mengikuti aliran dan bermuara ke: (atas) nl. Panceraticoduodenalesnl.
Gastroduodenales; (bawah) nl. Pancreaticoduodenalenl. Mesentericisuperiores.

2. Jejunum dan Ileum


Panjangnya 6 meter. 2/5 bagian atas merupakan jejunum. Jejunum dimulai
pada juncture duodenojejunalis dan ileum berakhir pada juncturo ileocaecalis.
Perbedaan jejunum dan ileum (pada orang hidup):

Jejunum Ileum
 Lengkung2 jejunum  Lengkung-lengkung ileum
terletak pada cavitas terletak pada bagian bawah
peritonealis cavitas peritonealis dan
 Jejunum Iebih lebar, cavum pelvis
berdinding tebal, plicae  Plica circulares Iebih kecil
cisculares lebih banyak dan lebih panjang, bagian
dan lebih rapat. bawah ileum tidak terdapat
 Mesenterium jejunum plicae circulares.
terletak pada dinding  Mesenterim ileum
dada posterior di atas melekat di bawah dan
dan kiri aorta. kanan aorta.
 Pembuluh darah jejunum  Pembuluh darah ileum
membentuk hanya 1-2 membentuk 4-Iebih arcade
arcade dengan vasa recta dengan vasa recta yang
yang panjang. Plaques pendek.
payeri tidak khas.  Plaques payeri khas dapat
dilihat dari luar dinding
pada dinding ileum.

Susunan,dindingnya
Dari luar ke dalam mempunyai susunan sebegai berikut:
 Tunica serosa
merupakan peritoneum visceral yang membungkusnya dan kemudian melanjut
ke arah dinding abdomen menjadi mesenterium.
 Tunica muscularis
terdiri atas dua lapis yaitu:
 Stratum longitudinal
 Stratum circulare
 Tunica submucous dan mucosa
Membentuk lipatan-lipatan yang berjalan circulair yang disebut plica
circularis. Pada plica tersebut dijumpai villi intestinales dimana diantara villi
terdapat suatu cekungan yang disebut criptae liberkuhn dimana bermuara
glandula iintestinales.
Satu vilus intestinalis di dalamnya terdapat
 Epithelium
 Lamina propria
 Lamina muscularis mucosae yang menjadi dasar dari vilus, dimana
kontraksinya dapat memendekkan vilus dan menjepitkan isinya.

Hubungan dengan peritoneum


Merupakan organ intraperitoneal yang mempunyai alat penggantung,yang disebut
mesenterium. Perlekatan mesenterium pada dinding dorsal abdomen yang;
membentang dari flexura duodenalis setinggi lumbal II sebelah kiri ke kanan
caudal di ventral pars ascendens duodeni (menyllang colmna vertebralis) setinggi v.
ileocaecalis. Perlekatan mesenterium ini disebut radix mesenterii. Di dalam-
mesenterii terdapat bangunan-bangunan sebagai berikut:
 Jaringan adipose
 aa jejunalis atau linea a. mesenterica superior yang membetuk arcade.
 cabang-cabang dari plexus mesentericus superior
 lnn. Mesenterii dengan vasa-vasa lymphaticanya.

Gambar 2.12 Jejunum et ileum


Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

Vaskularisasi
 Arteriae
Aa. Jejunales et Aa. Ileales berasal dari A. mesenterica superior. Bagian paling
bawah ileum diperdarahi juga oleh A. ileocolica.
 Venae
 Mengalirkan darahnya ke V.mesenterica superior.

Innervasi
Berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (N.X) plexus mesentericus
superior.
Limfe
Bermuara ke nn. Mesenterica superior

D. INTESTINUM CRASSUM
Intestinum crassum mempunyai panjang kira-kira 1,3 m dan merupakan 1/5
dari panjang canalis intestinales. Diameternya lebih lebar daripada intestinum
tenue. Posisi lebih tetap dan sacculated.
Intestinum crassum adalah suatu lengkung, berawal dari regio inguinalis dextra
sebagai caecum, berjalan ascendes melewati regio lumbalis dextra,
hypocondriaca dextra di bawah hepar, sebagai flexura hepatis (flexura coil
dextra, setinggi V.L II) berjalan ke kiri transversal menyilangi abdomen di
regio epigastrica dan umbilicalis menuju regio hypocondriaca sinistra
membelok sebagai flexura lienalis (flexura coil sinistra, setinggi VI 1) dan
berjalan descendens melewati regio lumbalis sinistra sampai ke fossa iliaca
sinistra membentuk flexura sigmoidea dan akhirnya masuk ke pelvis turun
berjalan sepanjang dinding posterior anus.
Terbentang dari dari caecum sampai anus. Terbagi menjadi caecum, appendix
vermiformis, colons ascendens, colon transeversum, colon sigmoideum, rectum
dan canalis analis.

Susunan dindingnya
 Tunica serosa
Berasal dari peritoneum visceral, pada beberapa tempat membentuk
appendices epiploicae
 Tunica muscularis
Terdiri atas 2 lapis; stratum longitudinal (luar), stratum circulare (dalam).
Stratum longitudinal akan mengalami reduksi menjadi bangunan seperti pita
yang disebut taenia coli.
 Tunica submukosa
 Tunics mucosa
Sedikit ditemukan villi intestinales dan plicae circularis, tetapi banyak
ditemukan nodus lymphaticus.

Bangunan-bangunan umum
1. Taenia
Dibentuk oleh stratum longitudinal tunica muscularis, dimana pada intestinum
crassum tidak membentuk lapisan yang utuh dan kontinu, tapi tersusun ke dalam
3 pita longitudinal.
Ada 3 taenia :.
• Taenia mesocolica
merupakan tempat perlekatan mesocolon. Pada colon transversum terdapat
di bagian dorsal, sedang pada colon ascendens dan descendens terletak di
medial
• Taenia omentalis
merupakan tempat perlekatan dariomerRum majus. Pada colon transversum
terletak di ventral, sedang pada colon ascendens dan colon descendens terletak
di sebelah lateral.
• Taenia libera
tidak dilekati oleh bangunan (libera=bebas). Taenia ini tidak terdapat pada
appendix dan rectum, karena ketiganya bersatu menjadi startum
longitudinale.
2. Incisura dan haustra
Pada caecum dan colon, taenia panjangnya lebih pendek daripada stratum circulare,
sehingga stratum circulare melipat-lipat ke:dalam membentuk plica semilunares,
sedang yang keluar membentuk haustra. Haustr dari luar kelihatan menggembung
(sacculated) diantara lekukan-lekukan (takik),yang disebut incisura.
3. Plica semilunaris 4 ditutupi oleh mukosa yang ikut melipat dan tidakk terdapat villi.
4. Appendices epiploicae
Kantong-kantong kecil yang berisi lemak. Dibentuk oleh tunica serosa colon.
Terbanyak pada colon trasversum

Gambar : Intestinum Crassum


Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

1) Caecum
Bagian dari intestinum craasum yang terletak di perbatasan ileum dan
intestinum crassurn, merupakan kantong buntu yang terletak di fossa iliaca
dextra. Caecum mudah bergerak meskipun tidak memiliki mesenterium.
Stratum longitudinal tunica muscularis terbatas pada tipis yaitu taenia coil.
Caecum sering teregang oleh gasdan dapat dirasakan melalui dinding
anterior abdomen pada orang hidup.
Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat
pertemuan caecum dengan colon ascendens. Lubangnya (ostium iliocaecale)
mempunyai 2 lipatan yang berbentuk semilunar yakni
• Sebelah atas atau colica yang disebut labium superius, lebih convex
• Sebelah bawah atau caecal yang disebut laium inferius, lebih concave.
Kedua lipatan tersebut membentuk sebuah katub, yakni valvula
ileocaecalis (Bauhihi). Sudut pertemuan keduanya membentuk suatu
peninggian yang disebut frenulum atau retinaculum valvulae ileales/ coli/
ileocolica dexter eti sinister. Menutupnya valvula ini disebabkan kontraksi
dari M. Sphincter yang ada pada akhir ileum.

Vaskularisasi
 Arteriae
A. caecalis anterior dan A. caecalis posterior membentuk A. ileocolica
(cab. A. mesenterica superior).
 Venae
mengikuti arteri yang seusai mengalirkan darahnya k V. mesenterica superior

Innervasi
Cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (N.X) membentuk plexus
mesenterica superior.

Limfe
Melalui beberapa nI. Mesenterici 4 nl: Mesenterica superior.

2) Appendix Vermiformis
Organ sempit berbentuk tabung yang kaya akan jaringan limfoid.
Dasamya melekat pada permukaan posteromedial caecumdi bawah juncture
ileocaecalis. Appendix diliputi seluruhnya oleh mesoappendix.
Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan saraf-saraf.
Appendix vermiformis terletak di regio ilica dextra. Penentuan letak pangkal
dan ujung appendix, yang normal adalah sebagi berikut:
• Menurut garis Monroe Pichter
Garis garis yang:, menghubungkan SIAS dan umbilicus. Pangkal appendix
terletak pada 1/3 lateral dari garis ini (titik Mc. Burney).
• Menurut garis Lanz
Diukur.dari SIAS dextra sampai SIAS sinistca. Ujung appendix adalah pada
titik 1/6 lateral dx.

Hubungan dengan peritoneum


Penggantungnya disebut mesoappendix atau mesenteriolum, yang merupakan
lanjutan dari mesenterium ileum.

Vaskularisasi
 Arteriae : A. apperndicularis (cab. A.caecalis posterior)
 Venae : V. Appendiculares , V. Caecalis posterior.

Innervasi
Cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (N.X) dari plexus mesentericus
superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari
appendix vermiformis beralan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla
oblongata setingga V. Th X.

Limfe
Mengalirkan limfenya 4 mesoappendix dan ni. Mesenterici superior.

3) Colons ascendens
Membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatis
dexter, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coil dextra, dan
melanjutkan diri sebagai colon transversum. Hubunganhubungan dengan organ
lain di abdomen:
 Anterior
Lengkung-lengkung usus halus, omentum majus, dan dinding anterior
abdomen.
 Posterior
M. iliacus, crista iliaca, M. quadratus lumborum, origo M. transversus
abdominisdan polus inferibr ren dextra.

Vaskularisasi
 Arteriae
A. ileocolica et A. colica dextra (cab. A. mesenterica superior)
 Venae
mengikuti perjalanan arterinya dan bermuara pada V. mesenterica superior.

Innervasi
Cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (N.X) dari plexus mesentericus
superior.

Limfe
dari ni. Colica 4 nI. Mesenterica superior

4) Colon Transversum
Berjalan menyilang abdomen mulai dari flexura coil dextra di bawah
lobus hepatis dextra sampai ke flexura coli sinistra. Flexura coli sinistra lebih
tinggi dari flexura coil dextra dan digantung ke diaphragmaa oleh fig.
Phrenicocolicum. Colon ascendens menempati regio umbilicalis.

Vaskularisasi
 Arteriae
2/3 proksimal oleh A. colica media (cab. A. mesenterica superior)
1/3 distal oleh A. colica sinistra (cab. A. mesenterica inferior).
 Venae
Mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke V. mesenterica superior dbn V.
mesenterica inferior.

Innervasi
2/3 proksimal colon transversum diinnervasi oleh saraf simpatis dan parasimpatis
(N.X) melalui plexus mesentericus superior. 1/3 distal oleh saraf simpatis dan
parasimpatis (N. splancnici pelvici) melalui plexus mesentericus inferior.

Limfe
2/3 proksimal colon transversum : nl. Colici nl. Mesenterici superior
1/3 proksimal colon transversum : nl. Colici nl. Mesenterici inferior

5) Colon Descendens
Terletak pada kuadran kiri atas dan bawah. Berjalan ke bawah dari flexura coli
sinistra sampai ke pingir pelvis

Vaskularisasi
 Arteriae
a. colica sinistra et a. sigmoideae (cab.. A. Mesenterica inferior)
 Venae
Mengikuti perjalanan arteri dan berrnuara pada V. mesenterica inferior

lnnervasi
Saraf simpatis dan parasimpatis (N. Splancnici pelvic melalui plexus mesenterica
inferior.

Limfe
NI. Colici nl. Mesenterici inferiors

6) Colon sigmoideum
Merupakan bagian paling sempit dari colon yang terletak di fossa iliaca sinistra
(dasar dari cavum pelvicum). Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan
penggantungnya yang lebar yang disebut rnesocolon sigmoideum. Colon
sigmoideum melanjutkan diri ke rectum setinggi corpus V.S III.

Vaskularisasi
 Arteriae : Aa. Sigmoidea (Cab. A. mesenterica inferior)
 Venae : Vv. Sigmoidea 4 V. mesenterica inferior

7) Rectum
Adalah bagian terminal dari intestinum- crassum yang merupakan kelanjutan dari
colon sigmoideum. Terletak di linea medianasebelah anterior dari sacrum. Dia
berjalan descendens dari flexura sigmoidea sampai orificium anal. Panjang rectum
8 inchi pada pria lebih panjang daripada wanita. Penggantungnya disebut
mesorectum.
Rectum dapat dibagi menjadi 2 bagian:
• Rectum proprium
Sisi luarnya terdapat flexura scaralis dan flexura perinealis, sedang sisi
dalamnya (tunica mucosa) terdapat lipatan-lipatan transversal yang disebut
plicae transversales recti (Houston). Batas antara rectum proprium dengan
canalis analis disebut ampulla recti.
• Canalis analis
Pada bagian ini lapisan otot berkembang dengan baik dan stratum
longitudinalenya lengkap (tidak ada taenla). Pada permukaan dalamnya
dijumpai:
 Canalis rectalis/ analis (Morgagni)
Merupakan lipatan mucosa longitudinal karena: adanya anastomose arteri
dan vena cabangcabang dari pars intramuscularis A. rectalis superior.
 Valvula anales
Merupakan pelipatan mukosa yang menghubungkan tiap 2 columna pada
bagian caudal
 Sinus rectales
Yaitu cekungan di antara vaivulae anales
 Zona haemorhoidales
Tempat yang memungkinkan terjadinya benjolan haemorrhoid (karena
pelebaran Vv. Haemorrhoidales).

Otot-otot fungsional
Di anus terdapat otot-otot sphincter yang mengatur kontraksinya antara lain:
 M. levator Ani
 M. Sphincter ani internus (merupakan!otot polos)
 M. Sphincterzni externus (merupakan otot skelet)

Vaskularisasi
A. rectalis superior cabang A. mesenterica Inferior
A. rectalis media cabang A. hypogastrica
A. rectalis inferior cabang A. pudenda interna
SYSTEMA DIGESTIVUS ACCESSORIUS

Terdiri dari 4 organ, yaitu:


1. Hepar
2. Vesica fellea
3. Pancreas
4. Lien

HEPAR
A. MORFOLOGI DAN TOPOGRAFI
Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia, beratnya 1,4
kg pada orang dewasa. Hepar berstruktur lunak, lentur dan terletak di bagian
atas cavitas abdominalis tepat di bawah diafragma. Hampir seluruh hepar
terletak di bawah costae dan cartilagines costales terbentang dari region
hipochondriaca dextra, sebagian region epigastrica dan kadang sampai
region hipochondriaca sinistra. Hepar dibungkus oleh capsula fibrosa hepatis
Glissoni/ capsula perivascularis fibrosa.

B. BAGIAN-BAGIAN HEPAR
Hepar mempunyai bagian facies, fossae, fissurae, margines, dan lobi.
Facies hepatis, ada 2 yakni:
1. Facies Diaphragmatica (parietalis), dibagi menjadi 2 :
• Facies superior, dipisahkan oleh Ligamentum Falciforme Hepatis terbagi
menjadi facies lobi dextra dan facies lobi sinistra.
• Facies posterior, dijumpai Pars Affixa Hepatis ( Bare Area of the Liver),
yaitu bagian hepar yang tidak tertutup oleh peritoneum dan melekat
Iangsung pada diaphragma.
2. Facies Visceralis
Berbentuk cekung, menghadap ke arah dorsocaudosinistra. Di sini dapat
dijumpai :
• Fossa sagittalis dextra et sinistra
• Porta hepatica, daerah di tengah-tengah yg menghubungkan kedua fossae
dan tidak ditutupi oleh peritoneum
• Facies lobi quadrati
• Facies lobi caudate
• Fissura ligamenti teretis hepatic
• Fissura ligamenti venosi Arantii
• Sulcus vena cava
• Fossa vesica fellea
Source: Paulsen, F. & Waschke, J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Vol. 2. 23rd Edition.

Fossae dan Fissurae


Terdapat pada facies visceralis, dibagi menjadi :
 Fossa Sagitalis Sinistra
Merupakan suatu celah yang membatasi lobus hepatic dexter et sinister.
Padanya terdapat Fissura Sagitalis Sinistra, yang terdiri :
• Fissura ligamenti teretic hepatis, yang dilalui oleh ligamentum teres
hepatic (= saat fetus berupa V. umbilicalis yang bermuara pada V.
porta hepatis).
• Fissura ligamenti venosi arantii, tempat dari ligamentum venosum
Arantii yang merupakan obliterasi dari Ductus venosus Arantii (=
penghubung V. umbilicalis - - V. cava inferior) pada janin.
 Fossa Sagitalis Dextra
Merupakan fossa yang tidak berbatas nyata yang membatasi lobus hepatic
dexter dengan lobus caudatus dan lobus kuadratus. Padanya terdapat fossa
vesica felea (ditempati oleh vesica felea) dan sulcus vena cava (dilmati oleh v.
cava inferior).

Fissura Transversa atau Portae Hepatis


Fissura pendek tapi dalam, tegak lurus fossa sagitalis sinistra, yang memisahkan
lobus quadratus dan lobus caudatus. Porta Hepatis dilalui oleh :
- V. porta hepatic - Nodi lymphatici hepatici
- A. Hepatica - Plexus hepaticus
- Ductus hepaticus
Bangunan-bangunan yang melalui porta hepatis tersebut, di luar berjalan di dalam
ligamentum hepatoduodenale.

Margines
Margines hepatis ada 3, yakni
• Margo anterior, yang tajam dan padanya terdapat incisura umbilicalis-
tempat menyeberangnya ligamentum falciforme hepatis.
• Margo inferior (postero inferior), yang memisahkan facies
diaphragmatica et visceralis. Pada ujung kiri terdapat Lig. triangulare sinister
dan Appendix Fibrosa Hepatis, sedangkan tepi ujung kanan terdapat Lig.
Triangulare dextra. Appendix Fibrosa Hepatis merupakan sisi lobus sinistra
hepatis yang didalamnya dijumpai fossa aberantia, sisa ductus biliverus
yang atropi. Jika jaringan ini persisten akan membentuk " beaver tail" liver.
• Margo postero superior, tidak jelas dan tumpul.

Lobi Hepatis
1. Lobus Hepatis Dexter
Menempati regio hypocondriaca dextra. Dipisahkan dengan lobus
sinister oleh Lig. Falciforme hepatis pada facies diaphragmatika dan oleh fossa
sagitalis sinistra pada facies visceralis.
Pada facies visceralis terdapat fossa vesica fellea, porta hepatis, dan
sulcus vena cava yang memisahkan bagian kirinya menjadi lobus caudatus
dan lobus quadratus. Selain itu juga terdapat beberapa pendesakan organ
lain (impressiones), yaitu
• Impressio colica  ditempati flexura colica dextra
• Impressio renalis  ditempati ren dexter
• Impressio duodenalis  ditempati pars descendens duodenalis
2. Lobus Hepatis Quadratus
Lobus ini berbentuk empat persegi dengan batas-batasnya :
• Ventral : Margo inferior hepar
• Dexter : Fossa vesica fellea
• Dorsal : Porta hepatis
• Sinister : Fissura ligamenti teretis hepatis
3. Lobus Hepatis Caudatus
Lobus ini setinggi vertebra thoracalis X-XI, dengan batasnya :
• Inferior : V. Porta
• Sinister : Fissura ligamenti venosi
• Dexter : Sulcus vena cava
Memiliki 2 penonjolan, yaitu processus caudatus dan processus papillaris.
4. Lobus Hepatis Sinister
Terietak di regio epigastrica dan hypocondriaca sinistra. Di lobus ini
terdapat dua bangunan penting yaitu :
• Impressio gastrica : akibat desakan facies ventralis gaster
• Tuber omentale : penonjolan di bagian dexter, di depan omentum
minus, dan bersentuhan dengan curvatura ventriculi minor.

C. STRUKTUR HEPAR
Secara umum, hepar tersusun oleh:
1. Lobuli Hepar, berbentuk hexagonal. Terdapat bangunan intralobulair yang
merupakan lanjutan dari bangunan interlobulair pada canalis portae, antara lain :
• Vena centralis
• Sinusoid - - membawa darah ke v. Centralis
• A. Intralobularis (cab. A. Interlobularis)
• Canaliculi biliveri - - mencurahkan bilus ke ductus biliverus
• Spatium (perivascularisasi) Disse
2. Trigonum Portae (canalis portae), bangunan interlobulair yang terdapat
pada setiap sudut dari lobulus hepar. Bangunan yang mengisinya :
• A. Interlobularis - - dari A. Hepatis dex et sin
• V. Interlobularis - - bermuara pada V. Portae
• Ductus biliverus (interlobularis) - - mencurahkan bilus ke ductus hepaticus
• Vasa Lymphatic
3. Saluran Empedu

D. HUBUNGAN HEPAR DENGAN PERITONEUM


1. Bagian hepar yang tidak ditutupi peritoneum :
• Pars affixa hepatis
• Porta hepatis
• Fossa vesica fellea
• Fissura ligamenti venosi arantii
• Sulcus vena cava
• Fissura ligamenti teretis hepatis
2. Duplicator peritoneal yang memfixir hepar :
• Lig. Falciforme hepatis, terletak di facies diaphragma hepatis
• Lig. Coronarium, terdini atas dua lapis yaitu
• lapis depan dari reflexi peritoneum di tepi anterior bare area
• lapis belakang dari reflexi peritoneum di caudal bare area, disebut juga
lig. Hepatorenalis
• Lig. Triangulare, merupakan lanjutan dari Lig. Coronarium. Terbagi
menjadi dua bagian :
• dextrum, ditepi kanan bare area of the liver
• sinistnum, menghubungkan bag. atas lobus sinister ke phren dan
berakhir diujung kiri sebagai Appendix fibrosa hepatis
• Omentum minus dan Lig. Hepatoduodenale

E. VASKULARISASI
 Vena porta masuk dan membawa darah dari lambung, limpa, pankreas, usus
halus, dan usus besar menuju ke hepar.
 Arteri hepatika masuk dan membawa darah arteri. Arteri ini merupakan cabang
dari truncus coeliacus yang merupakan cabang dari aorta abdominalis.
 Aliran balik bergantung pada banyaknya vena hepatika yang meninggalkan
permukaan posterior dan dengan segera masuk ke vena kava inferior tepat di
bawah diafragma.

F. SYSTEMA LYMPHATICA
 Lymphe dari fac. Diaphragmatica, dapat dialirkan ke :
• Lnn. Parasternalis
• Lnn. di sekitar vena cava inferior
• Lnn. di sekitar A. Phrenica inferior
 Lymphe dari fac. Visceralis dicurahkan ke :
• Lnn. Gastrica sinistra
• Lnn. Hepatici

G. INNERVASI
Plexus hepaticus yang merupakan cabang dari plexus coeliacus mengandung serabut
saraf :
• Preganglioner parasimpatis : n. Vagus
• Simpatis :
Postganglioner - ganlion coeliacum
Preganglioner - n.Splanchnicus major

VESICA FELLEA
A. MORFOLOGI DAN TOPOGRAFI
Vesica fellea (gallbladder) adalah sebuah kantung muskuler berwarna hijau
berbentuk seperti buah peer dengan dinding yang tipis. Terletak pada fossa vesica fellea
yang berada di facies visceralis hepatis di antara lobus dexter hepatis dan lobus
quadratus hepatis. Skeletopis : setinggi perlekatan cartilago costae IX ke
cartilago costae VIII.

B. BAGIAN- BAGIAN
Vesica fellea memiliki bagian-bagian :
• Fundus
• Corpus
• Infundibulum
• Collum

Susunan dindingnya dari luar ke dalam adalah :


• Tunica serosa
• Tunica muscularis, yang terdiri clan serabut otot yang berjalan spiral dan
longitudinal
• Tunica mucosa, yang membentuk lipatan rugae

Source: Netter, Frank H., MD. Atlas of Human Anatomy. 6th Edition.

C. SALURAN KELUAR
 Ductus Cysticus, terdiri atas ;
• Pars valvularis, tunica mukosa membentuk lipatan-lipatan spiral
valvula spiralis heisteri
• Pars glebra, tunica mukosanya licin
 Pars glebra ductus cysticus dan ductus hepaticus communis bergabung
membentuk ductus choledocus. Ductus choledocus berjalan dalam lig.
Hepatoduodenalis, kemudian bersama ductus pancreaticus wirsungi bermuara
pada papilla duodeni major.
 Pada muara tersebut terdapat M. Spinchter Oddi, yaitu musculus Spinchter yang
dibentuk oleh:
• M. Spinchter ductus choledoci : tunica muscularis muara ductus
choledocus
• M. Spinchterductus pancreatici : tunica muscularis muara ductus
pancreaticus
• M. Spinchter Ampullae : tunica muscularis dari ampulla vateri
 M. Spinchter Oddi bertugas mengatur pemasukan empedu dan enzim pankreas
ke duodenum. Bila relaksasi musculus ini tidak selaras dengan kontraksi tunica
muscularis vesica fellea--disebut dyskinese.
D. VASKULARISASI
• A. Cystica.; cabang dari rami dexter A. hepatica propria
• V. Cystica; bermuara ke vena portae hepatis

E. SYSTEMA LYMPHATICA
Pembuluh lymphe vesica fellea nl. Cysticus, nl. Hepatici dan nl. Gastrica sinistra.

F. INNERVASI
Plexus cysticus, merupakan cabang dari plx hepaticus yang mengandung serabut
simpatis maupun parasimpatis.

PANCREAS
A. MORFOLOGI
• Pancreas merupakan kelenjar exocrin dan endocrine yang memanjang dari lengkung
duodenum hingga lien, melintang transversal dinding posterior abdomen. Terletak di
regio epigastrica dan regio hypocondriaca sinistra.
• Bagian-bagiannya, terdiri atas 4 bagian yakni :
- Retroperitoneal : caput pancreatis, collum pancreatis, corpus
pancreatis
- Intraperitoneal : cauda pancreatis

Source: Paulsen, F. & Waschke, J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Vol. 2. 23rd Edition.

1. Caput Pancreatis
• Terletak pada lekukan duodenum
• Terdapat:
- Processus Uncinatus disebut juga Pancreas Winslowi, merupakan
penonjolan di sebelah caudal dan sinistra di belakang A/V
mesenterica superior.
- Incisura Pancreatis merupakan alur untuk lewatnya A/V
Mesenterica superior.
• Pada celah antara duodenum terdapat anostomose A. Pancreaticoduodenalis
superior et inferior
• Facies anterior bersentuhan dengan mesocolon transversum
• Facies posterior bersentuhan dengan v. Cava inferior, ductus choledocus, v.
Renalis, crus dexter phren dan aorta
2. Collum Pancreatis
• Facies ventral menopang pylorus, facies dorsal berhubungan dengan
permulaan V. Portae hepatis.
• Pada batas kanan terdapat celah yang ditempati A. Gastroduodenale
3. Corpus Pancreatis
• Pada perbatasan dengan cotium pancreatis terdapat penonjolan yang disebut
tuber omentale.
• Facies anterior dipisahkan dengan ventriculus oleh bursa omentalis, fascies
posterior tidak tertutup peritoneum, sedangkan fascies inferior tertutup
peritoneum.
4. Cauda Pancreatis
Terletak dalam lig. Phrenicolienale dan bersentuhan dengan flexura coil sinistra

B. STRUKTUR
 Sebagai kelenjar exocrine (yaitu kelenjar yang mensekresikan hormon),
terdiri atas acinus-acinus (acini). Acini terdiri atas sejumlah saluran-saluran
kelenjar, yakni :
- Ductus intercalates
- Ductus intralobularis
- Ductus pancreaticus, yang terbagi
atas :
a. Ductus Pancreaticus Wirsungi
• Bermula dari pertemuan ductus-ductus kecil dari lobuli pada cauda
pancreatic.
• Akan beranastomose dengan ductus choledocus membentuk Ampulla-
Vateri kemudian meninggalkan caput pancreatis dan bermuara di
papilla duodeni major.
b. Ductus Pancreaticus Accessorius ( Santorini)
• Menerima muara dari ductus-ductus di corpus pancreatis bagian
bawah.
• Bermuara pada papilla duodeni minor, yang letaknya di atas papilla
duodeni major.
 Sebagai kelenjar endocrine, massa kelenjarnya disebut sel-sel pulau
Langerhans yang tersebar dalam massa pancreas.

C. VASCULARISASI
1. Arteriosa
- A. Pancreaticoduodenalis superior ~ cab. A. Gastroduodenalis
- A. Pancraticoduodenalis inferior ~ cab. A. Mesenterica superior
- Rr. Pancretici A. Lienalis
2. Venosa
Sesuai dengan arterinya, mengalirkan darah venosa ke sistem portae

D. SYSTEMA LYMPHATICA
Lymphe dari pancreas akan dicurahkan ke nl. Pancreaticoduodenalis dan nl.
Mesenterici

E. INNERVASI
Lihat neurovascularisasi abdomen


LIEN
A. MORFOLOGI
• Lien merupakan jaringan lymphoid tunggal terbesar dalam tubuh dan
umumnya berbentuk ovoid memanjang, tetapi pada individu lain bisa
bervariasi.
• Terletak di regio hypocondriaca sinistra setinggi costae IX sampai XI sinistra

Facies yang terdapat di lien antara lain:


• Facies diaphragmatica, yaitu facies yang mengarah ke kiri cranial, ke arah
diaphragma dengan permukaan cembung
• Facies gastrica, terletak pada sisi cranial
• Facies renalis, terletak pada sisi caudodorsal
Pada lien tetrahedral dijumpai facies colica, yang terletak di sebelah caudoventral

Extremitas pada lien :


• Extremitas anterior/inferior
• Extremitas posterior/superior

Terdapat beberapa margo antara lain:


• Margo acutus (anterior)
• Margo obtusus (posterior)
• Margo inferior (pada lien yang berbentuk tetra hedral)
Source: Paulsen, F. & Waschke, J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Vol. 2. 23rd Edition.

Hilus Lienalis, bagian yang ditembus neurovascular. Terletak pada permukaan


visceral, dilalui oleh :
• A/V. Lienalis • Plexus lymphaticus
• Plexus nervosus • Cauda pancreatis
*Lien accessorius; lien tambahan di samping lien utama/ di sepanjang A.
Lienalis/ pada curvatura ventriculi major, dalam omentum majus/ tempat lain.
Berasal dari pembelahan promordial lien yang ada pada kasus tertentu.*

B. HUBUNGAN DENGAN PERITONEUM


Lien termasuk organ intraperitoneal dan mempunyai duplicator peritoneal yang
berfungsi sebagal fixator lien, yaitu:
• Ligamentum Gastrolienales
• Ligamentum Iliorenale (= Lig. Phrenicolienale)

C. VASCULARISASI
• R. Lienalis (masuk hilus)  A. Lienalis  A. Centralis  A. Penicilus 
kapiler-kapiler berdinding tebal  A. Terminalis
• V lienalis meninggalkan hilus dan berjalan di posterior corpus pancreatic
dan cauda pancreatis. Di posterior collum pancreatis bersatu dengan V.
Mesenterica superior bermuara V. Porta hepatis.
D. SYESTEMA LYMPHATICA
Pembuluh lymphe keluar hilus kelenjar lymphe sepanjang A. Lienalis nl.
Pancreaticolienalis

E. INNERVASI
1. Simpatis
SBN I = SBN II =
Afferens  Ganglion spinale ganglion coeliacum
Efferens  Nucleus intermediolateralis
cornu lateralis medulla spinalis segmen
thoracalis V - IX
Saraf preganglioner = N. Splanchnicus major
2. Parasimpatis
SBN I = SBN II =
Afferens  Ganglion nodusum Efferens  Ganglion terminale
Efferens  Nucleus dorsalis Nn.Vagi

Anda mungkin juga menyukai