CLINICAL PATHWAYS

RS DHARMA HUSADA PROBOLINGGO

2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
… tahun … kg … cm
Diagnosa Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: … hari

R. Rawat Tgl/Jam Masuk: Tgl/Jam Keluar Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
… hari … … (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: …
…
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
Assesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan penunjang:

Tindakan:

Obat-obatan:

Nutrisi:
Mobilisasi:

Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya:
Perawat Diagnosa Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
Utama
Ttd Perawat Penyerta

DPJP: Ttd

Verifikator: Bagian Keuangan/Kasir: Ttd Kasir: SPI Ttd SPI