FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PMDP (PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI)
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020

No Pendaftaran : PMDP2400281702

Penjurusan di sekolah : IPA

Pilihan Program Studi 1 : Prodi DIV Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan

Pilihan Program Studi Tambahan : Prodi D III Kebidanan Semarang Kampus Kendal

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0004993780

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3374136505000009

Nama Lengkap : DINDA HERDIANA

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat / Tinggi Badan : 52 / 155

Tempat / Tanggal Lahir : TASIKMALAYA / 25 Mei 2000

Alamat Lengkap : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG

BARAT ,SEMARANG

Kode Pos : 50141

Nomor Telepon : 085328344810

Alamat Email : dindaaherdii01@gmail.com

Asal Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

Kota Asal Sekolah : KABUPATEN SEMARANG

Kewarganegaraan : WNI

Nama Orang Tua/ Wali : ACEP FERDIANSYAH

Tempat/ tanggal lahir Ortu/Wali : TASIKMALAYA , / 08 Oktober 1978

Alamat Orang Tua/ Wali : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG

BARAT ,SEMARANG

No Telp Orang Tua/ Wali : 085211608471

* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 1 printed on : 10-04-2019 20:48:10 | Generated by Sipenmaru

 CEKLIST VERIFIKASI BERKAS PENDAFTARAN PMDP
KODE PILIHAN :
24
NAMA : DINDA HERDIANA

NO PENDAFTARAN : PMDP2400281702

ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 14 SEMARANG

PENJURUSAN DI SEKOLAH : IPA

ALAMAT RUMAH : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG

BARAT ,SEMARANG

TELEPON : 085328344810

PROGRAM STUDI 1 : Prodi DIV Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan

PROGRAM STUDI TAMBAHAN : Prodi D III Kebidanan Semarang Kampus Kendal

WARNA STOFMAP BERKAS : HIJAU

KELENGKAPAN BERKAS DIISI OLEH PANITIA

KELANGKAPAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Formulir Rekomendasi Kepala Sekolah

2 Surat Persetujuan Orang Tua / Wali

3 Kartu Pendaftaran Peserta Seleksi

4 Foto copy rapor dilegalisir sekolah

5 Foto copy akreditasi sekolah dilegalisir

6 Foto copy sertifikat prestasi legalisir sekolah

7 Surat pernyataan

8 Slip/Bukti Setor Biaya Pendaftaran

9 Rapor asli (Ditunjukkan pada saat verifikasi)

10 Sertifikat prestasi asli (Ditunjukkan pada saat verifikasi)

CATATAN: ...................., ....................................

....................................................................
....................................................................
.................................................................... .......................................
* Ceklist berkas persyaratan ditempel di stopmap bagian depan. PANITIA / PEMERIKSA

Hal. : 2 printed on : 10-04-2019 20:48:10 | Generated by Sipenmaru

 FM-POLTEKKES-SMG-BM-01-02/R0

NOMOR PENDAFTARAN: PMDP2400281702

FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Semarang
Kementerian Kesehatan Semarang
di-

SEMARANG

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

1. Nama Kepala Sekolah : DRA.SULASTRI, M.PD

2. Nama Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

4. Akreditasi Sekolah : A

5. Alamat Sekolah : KABUPATEN SEMARANG

Dengan ini merekomendasikan kepada :

1. Nama Siswa : DINDA HERDIANA

2. NISN : 0004993780

3. Jurusan : IPA

Untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP)

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang Tahun Akademik 2019 / 2020 dengan Pilihan:

1. Pilihan Program Studi 1 : Prodi DIV Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan

Kode Program Studi 1 : 24

3. Pilihan Program Studi Tambahan : Prodi D III Kebidanan Semarang Kampus Kendal

Kode Program Studi Tambahan : 28

* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 3 printed on : 10-04-2019 20:48:10 | Generated by Sipenmaru

REKAPITULASI NILAI RAPOR

Nama : DINDA HERDIANA

NISN : 0004993780

Nilai Rapor
Mata Pelajaran Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Rata-rata
KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai Nilai
Bahasa Inggris 70.00 82.00 70.00 78.00 70.00 81.00 70.00 81.00 70.00 81.00 80.60
Bahasa Indonesia 70.00 83.00 70.00 80.00 70.00 83.00 70.00 84.00 70.00 82.00 82.40
Matematika 70.00 81.00 70.00 79.00 70.00 80.00 70.00 79.00 70.00 80.00 79.80
Fisika 70.00 78.50 70.00 79.00 70.00 78.00 70.00 82.00 70.00 81.00 79.70
Kimia 70.00 78.00 70.00 79.00 70.00 81.00 70.00 81.00 70.00 83.00 80.40
Biologi 70.00 78.00 70.00 82.00 70.00 80.00 70.00 81.00 70.00 81.00 80.40
Rata-rata Nilai 80.55

REKAPITULASI PRESTASI
NAMA KEJUARAAN AKADEMIK / PRESTASI TINGKAT NILAI
NON AKADEMIK PRESTASI
Data prestasi tidak tersedia.

REKAPITULASI AKHIR
RATA-RATA RAPOR NILAI PRESTASI TOTAL NILAI
80.55 0.00 80.55

Mengetahui : ...................., ....................................

Orangtua/Wali, Yang Mengajukan Permohonan,

ACEP FERDIANSYAH DINDA HERDIANA

Mengetahui
Kepala Sekolah SMA NEGERI 14 SEMARANG

(DRA.SULASTRI, M.PD)
* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 4 printed on : 10-04-2019 20:48:11 | Generated by Sipenmaru

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ACEP FERDIANSYAH

Tempat, Tanggal Lahir : TASIKMALAYA , / 08 Oktober 1978

Alamat : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG BARAT

,SEMARANG

Telepon : 085211608471

Orang Tua / Wali dari Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP Politeknik Kesehatan

Kemenkes Semarang dengan data sebagai berikut:

Nama : DINDA HERDIANA

Tempat, Tanggal Lahir : TASIKMALAYA / 25 Mei 2000

Alamat : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG BARAT

,SEMARANG

No Pendaftaran : PMDP2400281702

Asal Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

Telepon : 085328344810
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya mengetahui dan menyetujui yang bersangkutan mengikuti proses seleksi dan atau

pendidikan sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

2. Benar yang bersangkutan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya selama masa pendidikan

berlangsung di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

...................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

ACEP FERDIANSYAH
Orang Tua / Wali

* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 5 printed on : 10-04-2019 20:48:11 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PMDP

Nama : DINDA HERDIANA

No Pendaftaran : PMDP2400281702

Nama Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

Jenis Kelamin : Perempuan

Program Studi 1 : Prodi DIV Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan

Program Studi Tambahan : Prodi D III Kebidanan Semarang Kampus Kendal

Semarang, 10 April 2019

DINDA HERDIANA
........................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

UNTUK PESERTA

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
PMDP
b. Kartu ini harus dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi
Berkas), setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)
serta Daftar ulang (registrasi)

Hal. : 6 printed on : 10-04-2019 20:48:11 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR PMDP

Nama : DINDA HERDIANA

No Pendaftaran : PMDP2400281702

Nama Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

Jenis Kelamin : Perempuan

Program Studi : Prodi DIV Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan

Program Studi Tambahan : Prodi D III Kebidanan Semarang Kampus Kendal

Semarang, 10 April 2019

DINDA HERDIANA
........................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

UNTUK PANITIA

* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 7 printed on : 10-04-2019 20:48:11 | Generated by Sipenmaru

 FM-POLTEKKES-SMG-BM-01-02/R0

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : DINDA HERDIANA

Tempat, Tanggal Lahir : TASIKMALAYA / 25 Mei 2000

Asal Sekolah : SMA NEGERI 14 SEMARANG

Alamat : JALAN WIROTO 05, RT 05 /RW 07,KROBOKAN ,SEMARANG BARAT

,SEMARANG

Telepon : 085328344810
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

2. Apabila diterima sebagai mahasiswa baru tidak akan mengajukan pindah ke Jurusan/Prodi lain di

lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

3. Dinyatakan gugur bila verifikasi berkas tidak lulus

4. Dinyatakan gugur bila tidak lulus dari Satuan Pendidikan (SMA/MA)

5. Akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes

Semarang
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

DINDA HERDIANA
Nama & Tanda Tangan Peserta

* Dibawa pada saat seleksi tahap II (Pemeriksaan Kesehatan dan Verifikasi Berkas),
setelah dinyatakan lulus pada seleksi tahap I (Seleksi Nilai Rapor dan Prestasi)

Hal. : 8 printed on : 10-04-2019 20:48:11 | Generated by Sipenmaru