FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

UNIT PELAYANAN FARMASI

PUSKESMAS BABAKAN

TIM PENYUSUN

PUSKESMAS BABAKAN
Jalan Lalu Mesir No. 2 Babakan Telp/ Fax. (0370) 7505819
Email : puskesmasbabakan@gmail.com
 PENDAHULUAN

Failure mode and effect analysis atau FMEA merupakan suatu pendekatan untuk
mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada sistem dan strategi untuk
mencegah terjadinya kegagalan tersebut. Metode ini digunakan untuk mengkaji suatu desain atau
prosedur secara rinci dengan cara mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang
mungkin terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut, mencari
akar penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan desain atau prosedur.

Dalam rangka memperbaiki proses pelayanan agar minim risiko, maka Puskesmas
Babakan melakukan suatu analysis proses pelayanan dengan menggunakan metode Failure Mode
and Effect Analysis atau FMEA berdasarkan prioritas proses pelayanan yang perlu
disempurnakan.

FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALISIS

Unit kerja Ruang Farmasi

Proses yang di analisis Proses Pelayanan Pasien
Tim FMEA
Ketua dr. Fatimah
Anggota Nurul hidayati, Amd.Far
Hj. Helmiati, Amd.Kep
Hj. Rostina, S.Kep.Ns

Petugas pencatat (notulen) Ni Wayan Supadmi, Amd.Keb

PENETAPAN AREA PRIORITAS

Area/ Unit Kerja High High High Problem Total Urutan

Risk Cost Volume Prone Prioritas
Loket 6 7 9 5 27

Ruang Pemeriksaan 5 5 7 4 23
Umum
Ruang MTBS 5 5 8 4 22

Ruang Gigi 5 5 3 4 17

Ruang KIA 5 5 4 4 18

Ruang Laboratorium 9 8 3 4 24

Ruang Farmasi 9 8 8 5 30 I

Ruang Gizi 7 7 3 4 21

Ruang Kesehatan 5 5 4 4 18
Lingkungan
Ruang Tindakan 10 7 3 4 24
WORKSHEET 1

1.1 Lingkup proses

Proses pelayanan farmasi di Puskesmas Babakan dari pasien menyerahkan obat sampai
pasien mendapatkan obat
1.2 Tujuan FMEA
Melakukan penilaian, analisis, dan menyususn rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
atau proses pelayanan farmasi di Puskesmas Babakan
1.3 Tugas dan tanggung jawab tim
 Melakukan analisis proses pelayanan farmasi yang telah dipilih berdasarkan area prioritas
 Menyusun rekomendasi perbaikan terhadap proses pelayanan farmasi
 Melaksanakan prosedur yang telah dianalisis
1.4 Waktu pelaksanaan FMEA
Proses FMEA dilakukan selama 2 hari 07-08 Mei2017
WORKSHET 2

2.1 Alur pelayanan resep di unit pelayanan farmasi

Pasien Menyerahkan

Resep

Resep Resep

Screening administratif dan

farmasetis

Petugas Menyiapkan Obat

Obat dikemas dan diberi label

Penyerahan
obat dan PIO
2.2 Identifikasi failure mode

NO Tahapan Proses Failure Mode

1 Pasien menyerahkan obat  Nomor urut pasien tidak sesuai
urutan
 Resep hilang/jatuh
2 Petugas farmasi melakukan screening  Petugas tidak mampu menilai
administrasi dan farmasetis keabsahan resep
3 Petugas farmasi menyiapkan obat  Petugas layanan farmasi salah
mengambil obat
4 Obat dimasukan dalam klip obat dan diberi  Kurang lengkap dalam pelabelan
label obat
 Petugas salah memasukan obat
dalam klip
5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada  Salah identitas pasien
pasien bersamaan dengan pelayanan informasi  Salah informasi obat
obat

2.3 Tujuan melakukan analisi FMEA

Memperbaiki prosdur pelayanan pasien di unit pelayanan farmasi

2.4 Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Mode Akibat

1 Pasien menyerahkan obat  Nomor urut pasien tidak  Ada pasien yang
sesuai urutan baru menyerahkan
resep diberikan
obat lebih dulu,
sehingga
menimbulkan
keributan
 Resep hilang/jatuh  Pada saat pasien
menaruh resep,
resepnya jatuh
sehingga pasien
 lama diberikan
obat
2 Petugas layanan farmasi membaca  Petugas layanan farmasi  Pelayanan terhadap
resep tidak mampu menilai pasien menjadi
keabsahan resep lama
3 Petugas layanan farmasi  Petugas layanan farmasi  Meningkatkan
menyiapkan obat salah mengambil obat risiko efek
samping obat
 Memperpanjang
perawatan pasien
 Pasien tidak
sembuh
4 Obat dimasukan dalam klip obat  Kurang lengkap dalam  Pasien jadi tidak
dan diberi label pelabelan patuh minum obat
 Obat diminum
tidak sesuai dosis
 Salah memasukan obat  Obat diminum
dalam klip tidak sesuai dosis
5 Petugas farmasi menyerahkan obat  Salah identitas pasien  Meningkatkan
kepada pasien bersamaan dengan risiko efek
pelayanan informasi obat samping obat
 Memperpanjang
perawatan pasien
 Pasien menjadi
tidak sembuh
 Salah informasi obat  Pasien tidak patuh
minum obat
 Pasien menjadi
tidak sembuh

2.5 Idenfikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-
upaya yang suda dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode

No Tahapan proses Failure Akibat Penyebab Upaya yang telah

mode dilakukan
1 Pasien  Nomor  Ada pasien  Karna  Menyediakan
menyerahkan obat urut yang baru belum ada box/tempat
pasien menyerahkan tempat penyerahan
tidak resep untuk obat secara
 sesuai diberikan obat penyimpana khusus
urutan lebih dulu, n resep
sehingga pada saat
menimbulkan resep
keributan diserahkan
 Resep  Pada saat  Karna  Menyediakan
hilang/ pasien belum ada box/tempat
jatuh menaruh tempat penyerahan
resep, penyimpan obat secara
resepnya jatuh an resep khusus
sehingga saat
pasien lama diserahkan
diberikan obat sehingga
resep
ditaruh
begitu saja
2 Petugas farmasi  Petugas  Pelayanan  Karna  Refreshing
membaca resep layanan terhadap pasien tulisan POR
farmasi menjadi lama resep tidak  Membuat
tidak dapat papan
mampu dibaca informasi
menilai  Karna ditiap ruangan
keabsaha pasien rame  Mengingatkan
n resep sehingga petugas untuk
petugas menulis resep
tidak dengan jelas
lengkap dan sesuai
menulis kriteria yang
resep benar
 Kurangnya
kepatuhan
petugas
dalam
menuliskan
resep
secara
lengkap
3 Petugas farmasi  Salah  Meningkatkan  Pasien rame  Mengingatkan
menyiapkan obat mengam risiko efek sehingga petugas
bil obat samping obat Petugas layanan
  Memperpanjan layanan farmasi tentang
g perawatan farmasi 5 benar
pasien kurang teliti
 Pasien tidak
sembuh
4 Obat dimasukan  Kurang  Pasien jadi  Label obat Rencana
dalam klip obat lengkap tidak patuh yang baku penyediaan
dan diberi label dalam minum obat belum label obat
pelabela  Obat diminum tersedia yang baku
n tidak sesuai sehingga  Membuat dan
dosis pelabelan mensosialisas
seadanya ikan sop
pelabelan
obat high
alert dan
LASA
 Salah  Obat diminum  Pasien rame  Mengingatkan
memasuk tidak sesuai sehingga petugas
an obat dosis petugas layanan
dalam layanan farmasi tentang
klip farmasi 5 benar
kurang teliti
5 Petugas farmasi  Salah  Meningkatkan  Kurangnya  Mengingatkan
menyerahkan obat identitas risiko efek ketelitian petugas
kepada pasien pasien samping obat petugas tentang 5
bersamaan dengan  Memperpanjan layanan benar
pelayanan g perawatan farmasi
informasi obat pasien  Resep
 Pasien menjadi pasien
tidak sembuh tertukar
karna
pasien
banyak
 Salah  Pasien tidak  Karena -
informasi patuh minum pasien rame
obat obat sehingga
 Pasien menjadi petugas
tidak sembuh layanan
informasi
salah/lupa
 memberikan
pio kepada
pasien

2.6 Langkah perhitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks

Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya D RP

Proses Mode (Se an Penyebab (Oc kendali (De N
vert curr yang sudah tect
y) enc dilakukan abil
e) ity)
Pasien  Nomor  Ada 6  Karna 5  Setiap 1 30
menyerahkan urut pasien belum ada rsep
obat pasien yang baru ada yang
tidak menyerah tempat masuk
sesuai kan resep untuk langsung
urutan diberikan penyimp dilayani
obat lebih anan
dulu, resep
sehingga pada saat
menimbul resep
kan diserahk
keributan an
 Resep  Pada saat 6  Karna 3  Setiap 1 18
hilang/j pasien belum ada resep
atuh menaruh ada yang
resep, tempat masuk
resepnya penyimp langsung
jatuh anan dilayani
sehingga resep
pasien saat
lama diserahk
diberikan an
obat sehingga
resep
ditaruh
begitu
saja
Petugas  Petugas  Pelayanan 7  Karna 8  Menging 4 224
farmasi layanan terhadap tulisan atkan
membaca farmasi pasien resep dokter/
resep tidak menjadi tidak petugas
mampu lama dapat untuk
menilai dibaca menulis
keabsah  Karna resep
an pasien dengan
resep rame jelas dan
sehingga sesuai
petugas kriteria
tidak yang
lengkap benar
menulis
resep
 Kurangny
a
kepatuha
n petugas
dalam
menulisk
an resep
secara
lengkap
Petugas  Petugas  Meningkat 8  Pasien 2  Melakuka 5 80
farmasi layanan kan risiko rame n
menyiapkan farmasi efek sehingga penataan
obat salah samping Petugas dan
menga obat layanan penympa
mbil  Memperpa farmasi nan obat
obat njang kurang dengan
perawatan teliti rapi
pasien sesuai
 Pasien jenisnya.
tidak
sembuh
Obat  Kurang  Pasien jadi 8  Label 5  Pelabelan 4 160
dimasukan lengkap tidak patuh obat yang dengan
dalam klip dalam minum baku menggun
obat dan pelabel obat belum akan
diberi label an  Obat tersedia kertas
diminum sehingga warna
 tidak pelabelan putih.
sesuai seadanya
dosis
 Salah  Obat 8 Pasien 2  Melakuka 2 32
memasu diminum rame n double
kan tidak sehingga chek up
obat sesuai petugas se
dalam dosis layanan
klip farmasi
kurang
teliti
Petugas  Salah  Meningkat 9  Kurangny 2  Melakuka 2 36
farmasi identita kan risiko a n double
menyerahkan s pasien efek ketelitian chek up
obat kepada samping petugas sebelum
pasien obat layanan memberi
bersamaan  Memperpa farmasi kan obat
dengan njang  Resep kepada
pelayanan perawatan pasien pasien
informasi obat pasien tertukar
 Pasien karna
menjadi pasien
tidak banyak
sembuh
 Salah  Pasien 8  Karena 2  Menging 6 96
informa tidak patuh pasien atkan
si obat minum rame petugas
obat sehingga layanan
 Pasien petugas farmasi
menjadi layanan agar tetap
tidak informasi melakuka
sembuh salah/lup n
a pemberia
memberi n
kan pio informasi
kepada obat
pasien kepada
pasien
2.7 Penetapan threshold (cut of point) untuk pemilihan failure mode yang akan
diselesaikan (diagram pareto)

No Failure modes : RPN Kumulatif Persentase

(urutkan dari RPN tertinggi kumulatif
ke terendah)
1 Petugas tidak mampu menilai 224 224 33,1%
keabsahan resep
2 Kurang lengkap dalam 160 384 56,8%
pelabelan
3 Salah informasi obat 96 480 71,0%
4 Petugas layanan farmasi salah 80 560 82,8%
mengambil obat
5 Salah identitas pasien 36 596 88,1%
6 Petugas salah memasukan obat 32 628 92,9%
dalam klip
7 Nomor urut pasien tidak sesuai 30 658 97,3%
urutan
8 Risiko hilang/jatuh 18 676 100%