Model Keperawatan POR(progress oriented record )

1. Pengertian Model Keperawtan POR

Model dokumentasi POR (progress oriented record )merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan
yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR yaitu :

a. Catatan perawat

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24jam, yang meliputi :

1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien

2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri

3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian

4) Evaluasi keberhasialan setiap asuhan keperawatan

5) Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan

6) Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan

b. Lembar alur, meliputi :

1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan tidak
perlu ditulis secara naratif.

2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :

1) Masalah kesehatan yang masih terjadi

2) Pengobatan terakhir

3) Penanganan yang masih harus diteruskan.

4) Kebiasaan makan dan istirahat

5) Kemampuan untuk asuhan mandiri

6) Jaringan dukungan
7) Pola atau gaya hidup

8) Agama.

Bentuk lembar alur perawatan pasien

Tanggal

07.00-15.00

15.00-23.00

23.00-07.00

Pengkajian SSP

Sadar/orientasi

Bingung/disorientasi

Tidur tidak mampu banagun

TTV
Pengkajian kardiovaskuler

Frekuensi jantung

Irama jantung

Intensitas abnormal jantung

Nadi

Lead/gambar ECG

Pengkajian paru
Suara nafas

Batuk/nafas dalam

tidur

Pengkajian oksigen

Pengkajian gastrointestinal

Mual/emesis

Bising usus
Frekuensi miksi

Diit

Pengkajian kanker

warna

Hangat-dingin

Edema
Pengkajian nyeri

Tempat

durasi

Pengurangan

Pengkajian luka

tipe

Perawatan insisi

Penampilan
Drainase

Pengkajian selang terpasang

Nasogastrik

Dada

IV/tempat

Warna/konsistensi drainase
Pengkajian aktivitas

Tipe

Toleransi

Reposisi

ROM

higiene

mandi
Perawatan mulut

Perawatan punggung

Peralatan

Pompa IV

traksi

Kontak dokter

Komentar
TTD dan nama jelas

Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan

Nama pasien

No reg

Hari, tanggal pulang

Waktu pulang

Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS.
Cara pelaksanaan tanpa komplikasi

Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang
pelaksaan infus.

Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan
infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan
sama dengan pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh
karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan
tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga
kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi
88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80

Tanda tangan dan nama perawat

2. Hal-Hal Yang Diperlukan Pada Pencatatan Pemulangan Klien

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup :

a. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien,

b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

c. Uraian mengenai keadaan klien

d. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

3. Informasi Untuk Klien

a. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.

b. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

c. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan
asuhan keperawatan mandiri.

d. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.

e. Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bias dihubungi klien.