NOMOR SOP 440/103.28/UKM/.......

TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL. EFEKTIF
DI SAHKAN OLEH Kepala UPTD Puskesmas Gondang

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANG Sigit Jaka Purnama, SKM. M. Kes
Jl. Raya Gondang, Desa Gondang, Kec. Gondang Kab. Tulungagung NIP. 19670412 198811 1 002
Telp. (0355) 326404 Email : puskesmasgondang@gmail.com Kode Pos : 66263
TULUNGAGUNG NAMA SOP BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang Kesehatan Bidan minimal lulusan D3 kebidanan
2. Undang-undang no.43 tahun 2009 tentang Kearsipan
3. Permen PAN Nomor : PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
4. Perbup No. 21 tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
5. SK Kapus No. 440/ /103.28/2017 tentang Penetapan SOP
Puskesmas.
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP BBL 1. Alat tulis
2. SOP Hipotermi pada BBL 2. Surat rujukan
3. SOP gangguan nafas pada BBL 3. Tempat yang hangat dengan pencahayaannya
4. O2
5. Masker O2
6. Nasal kanul
7. Stetoskop bayi
8. Termometer bayi
9. Jam tangan
10. Timbangan bayi
 11. Handuk
12. Baju kanguru
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:
Apabila tatalaksana pada BBLR tidak sesuai dengan SOP maka tidak dapat Di catat di rekam medik pasien
mencapai tujuan yang diharapkan.
No Uraian Prosedur Pelaksana Mutu Baku
Keterangan
. Pasien Bidan 1 Bidan 2 Kelengkapan Waktu Output
1. Mengeringkan dan Handuk 1 menit Bayi tetap
menghangatkan bayi Tempat yang hangat
hangat dan
pencahayaannya
2 Melakukan pemeriksaan fisik pada Timbangan 3 menit Hasil
BBL Meteran pemeriksaan
Termometer fisik bayi
Stetoskop
3 Melakukan kontak kulit bayi Selimut 1 menit Suhu bayi
dengan ibu tetap terjaga
4 Mempersiapkan rujukan terencana Alat tulis 1 menit Surat rujukan
Surat rujukan selesai
5 Memakaikan baju kanguru Baju kanguru 1 menit Baju kanguru
terpasang

6 Memasang O2 pada bayi Tabung O2 1 menit O2 terpasang

Masker oksigen

7 Merujuk bayi ke RS Surat rujukan 30 menit bayi sudah

terujuk ke
O2
RS

8 Mendokumentasikan hasil rujukan Pendokumentasian 5 menit Rekam

medik px