Anda di halaman 1dari 8

Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.

2), Maret 2016

Laporan Kasus:
Tromboangiitis Obliterans dengan Komorbid DVT\
Heri Hernawan*

*Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah


Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada /RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Abstrak

Tromboangiitis obliterans (TAO) atau penyakit Buerger merupakan sindrom klinis yang ditandai
dengan oklusi trombotik, non atherosklerotik, vaskulitis segmental pada arteri dan vena kecil dan
sedang yang mengenai daerah ekstremitas atas maupun bawah. Inflamasi yang terjadi
menyebabkan Critical Limb Ischemia. Dilaporkan seorang laki-laki, usia 33 tahun, mengalami
nyeri pada ujung jari tangan dan kaki yang kemudian menghitam yang dirasakan sejak 3 minggu
sebelumnya. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus/hari selama 18 tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan ujung-ujung jari kaki dan tangan menghitam, pulsasi arteri lengan
dan tungkai masih teraba. Pada pemeriksaan doppler ultrasound didapatkan aliran darah arteri
dan vena kedua tungkai dan lengan baik. Hasil arteriografi ekstremitas atas menunjukkan dinding
arteri reguler, terdapat stenosis segmental pada arteria digitales dengan gambaran corkscrew.
Arteriografi tungkai memperlihatkan morfologi arteri masih reguler, aliran arteri tidak sampai ke
distal. Pasien didiagnosis Buerger’s Disease dan diberikan terapi cilostazol 2x50 mg, Nifedipin
2x10 mg, aspilet 1x80 mg, methilprednisolon 10 mg/8jam dan morfin sulfat 2x10 mg. Selama
perawatan kondisi pasien membaik, nyeri ujung-ujung jari berkurang dan pasien dipulangkan.
Satu minggu setelah pasien pulang, pasien mengeluhkan pembengkakan kaki sebelah kiri,
ditemukan total trombus mengisi vena femoralis dan vena poplitea sinistra. Pasien kemudian
dirawat untuk dilakukan heparinisasi. Penghentian merokok merupakan terapi definitif,
penggunaan obat vasodilator, pentoksifilin dan cilostazol dapat membantu mengurangi gejala,
namun tidak mencegah progresi penyakit.
Kata kunci: penyakit Buerger, tromboangiitis obliterans, critical limb ischemia

Abstract

Thromboangiitis obliterans (TAO) or Buerger’s disease is a clinical syndrome characterized by


thrombotic occlusion, non-atherosclerotic, segmental vasculitis of small and medium-sized
arteries and veins in upper and lower extremities. Inflammation can cause critical limb ischemia.
A man, 33 years old, had pain on fingertips and tiptoes which then becoming black since 3 weeks
before admission. Patient had a history of smoking 1 pack/day for 18 years. Physical examination
found a black color of fingertips and tiptoes, upper and lower extremities arterial pulsation were
palpable. Doppler ultrasound found normal flow within upper and lower extremities arteries and
veins. Arteriography of upper extremities showed regular wall of arteries, segmental stenosis of
digital arteries with corkscrew appearance. Arteriography of lower extremities showed regular
artery morphology, but blood flow did not reach the distal. Patient was diagnosed as Buerger’s
disease and treated with cilostazol 2x50 mg, nifedipine 2x10 mg, aspilet 1x80 mg,
methylprednisolone 10 mg/8 hours, and morphine sulfate 2x10 mg. Patient was getting better
during hospitalized, reduced pain of tiptoes, and patient was discharged. One week after
discharge, patient had edema on left foot. There was total thrombus in left femoral vein and left
poplitea vein. Patient was then hospitalized for heparinization. Quit smoking is a definitive
treatment, medication only symptoms reliever but not prevent the disease progression.
Keywords: Buerger’s disease, thromboangiitis obliterans, critical limb ischemia

Korespondensi: Email: herihernawan@gmail.com PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan


Pembuluh Darah FK UGM Yogyakarta
66
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

Pendahuluan yang kemudian menghitam yang dirasakan


Buerger’s disease atau tromboangiitis sejak 3 minggu sebelumnya. Tidak
obliterans (TAO) merupakan sindrom klinis didapatkan keluhan nyeri dada, berdebar,
yang ditandai dengan oklusi trombotik, non sesak nafas, keringat dingin maupun mual
atherosklerotik, vaskulitis segmental pada dan muntah. Pasien sebelumnya dirawat di
arteri dan vena kecil dan sedang yang beberapa Rumah Sakit Umum Daerah dan
mengenai daerah ekstremitas atas maupun didiagnosis sebagai buerger disease dan
bawah (Mills, 2003; Haro et al., 2012). diberikan terapi aspilet dan clopidogrel,
Inflamasi yang terjadi pada TAO warfarin, kemudian pasien dikirin ke RSUP
menyebabkan oklusi pada pembuluh darah dr Sardjito. Pasien mempunyai faktor resiko
lengan dan tungkai bagian distal, merokok 1 bungkus/hari selama 18 tahun.
menyebabkan klaudikasio atau rest pain, Pada pemeriksaan fisik didapatkan
luka dan ulkus yang tidak membaik. Kondisi keadaan umum baik, kesadaran kompos
ini disebut Critical Limb Ischemia (CLI). mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, laju
Insidensi TAO di Amerika dilaporkan jantung 70x/menit, laju resrirasi 20x/menit,
sebesar 12,6/100.000 populasi. Meskipun pasien tidak demam. Pemeriksaan kepala,
penyakit ini tersebar di seluruh dunia, namun leher, dada dan abdomen tidak didapatkan
prevalensinya lebih banyak dijumpai di kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas
daerah Timur Tengah dan Timur Jauh. TAO ditemukan ujung-ujung jari kaki dan tangan
lebih banyak menyerang pasien muda dan menghitam (gambar 1), pulsasi arteri
lebih banyak terjadi pada laki-laki, namun sampai arteri radialis dan ulnaris pada lengan
Tao dijumpai juga pada wanita. TAO dan arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior
berbeda dengan penyakit arteri perifer pada tungkai masih teraba. Pemeriksaan
(peripheral artery disease/PAD) karena dengan pulse oksimetri pada ujung kedua
TAO disebabkan karena inflamasi kaki dan tangan didapatklan saturasi 0-70%.
sedangkan PAD disebabkan karena Hasil pemeriksaan elektrokardiografi (EKG)
atherosklerosis (Piazza dan Creager, 2010). didapatkan irama sinus dengan laju 70 kali
Meskipun TAO dan PAD sama dalam permenit. Hasil pemeriksaan laboratorium
penampakan klinis, namun karena kausa dan rutin menunjukkan hasil normal.
patofisiologi keduanya berbeda, pengobatan Pada pemeriksaan doppler
TAO juga berbeda dengan PAD. Pada kasus ultrasound didapatkan aliran darah arteri
ini akan dibahas seorang laki-laki usia 30 th dan vena kedua tungkai dan lengan baik
dengan diagnosis burger disease dan (gambar 2). Hasil arteriografi
penatalaksanaannya di bangsal perawatan. ekstremitas atas menunjukkan dinding
barteri reguler, terdapat stenosis
Kasus segmental pada arteria digitales dengan
Dilaporkan seorang laki-laki, usia 33 gambaran corkscrew (gambar 2).
tahun, datang ke unit gawat darurat Rumah Arteriografi tungkai memperlihatkan
Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr Sardjito morfologi arteri masih reguler, aliran
karena nyeri pada ujung jari tangan dan kaki arteri tidak sampai ke distal.

67
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

Gambar 1 . Sianosis dan lesi pregangren pada ujung-ujung jari

Pasien didiagnosa dengan pertama kali dideskripsikan oleh Felix


buerger’s disease dan diberikan terapi von Winiwarter pada tahun 1879
cilostazol 2x50 mg, Nifedipin 2x10 mg, Winiwarter mendiskripsikan
aspilet 1x80 mg, methilprednisolon 10 sebuah bentuk yang aneh dari
mg/8jam dan morfin sulfat 2x10 mg. endarteritis dan endoflebitis dengan
Selama perawatan kondisi pasien gangren pada amputasi kaki seorang
menbaik, nyeri ujung-ujung jari laki-laki 57 tahun. Pada tahun itu, Leo
berkurang dan pasien dipulangkan. Buerger lahir di Viena dan baru pada
Satu minggu setelah pasien tahun 1908 Buerger merangkum sebuah
pulang, pasien mengeluhkan observasi klinis dan patofisiologis, dan
pembengkakan kaki sebelah kiri, pasien untuk pertama kalinya mendiskripsikan
kontrol dan dilakukan doppler dengan istilah Tromboangiitis obliterans
ultrasound dan didapatkan total trombus yang menyebabkan gangren presenile
mengisi vena femoralis dan vena spontan (Stvrtinova, 1999, Mills, 2003).
poplitea sinistra (gambar 3). Pasien Oleh karena itu penyakit ini lebih sering
kemudian dirawat untuk dilakukan dikenal sebagai Buerger’s disease
heparinisasi. daripada tromboangiitis obliterans atau
Miniwarter-Buerger disease.
Pembahasan Diagnosis klinis TAO secara
TAO atau Buerger’s disease spesifik ditegakkan pada pasien perokok
merupakan penyakit inflamatori yang yang mengalami iskemia pada ujung-
mengenai atreri dan vena kecil dan ujung jari setelah disingkirkan penyebab
sedang dengan etiologi yang belum lain (Huang et al., 2007). TAO biasanya
diketahui, namun sangat erat menyerang laki-laki prokok, dengan
hubungannya dengan perokok (Patwa onset gejala terjadi pada usia muda
dan Khrisnan, 2010). Penyakit ini (kurang dari 45 tahun).

68
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

Gambar 2 . Gambaran angiografi pada tangan menunjukkan sumbatan arteri ulnaris (kiri) dan
gambaran corkscrew (kanan-tanda panah)

Gambar 3 . Doppler ultrasound arteri dan vena femoralis kiri menunjukkan hasil normal (kiri),
evaluasi doppler ultrasound menunjukkan trombus pada vena femoralis (kanan)

Gambar 4 . Patofisiologi tromboangiitis obliteran

69
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

Beberapa laporan mengatakan lebih tingi dibandingkan dengan


TAO juga bisa terjadi pada wanita, pasien TAO tanpa peningkatan
antara 11 sampai 25% dan terjadi pada antibodi ini. Parameter hemoreologi
wanita perokok (Olin, 2000). Pada seperti hematokrit, rigiditas eritrosit,
kasus ini, TAO ditemukan pada pasien dan viskositas darah meningkat pada
laki-laki usia 33 tahun dengan riwayat pasien TAO dibandingkan dengan
merokok 1 bungkus perhari selama 18 pasien dengan atherosklerosis (Piazza
tahun. Selain pada perokok, TAO juga dan Creager 2010).
sering dijumpai pada penggunaan Pada TAO juga dijumpai
tembakau kunyah atau marijuana ketidakseimbangan vasorelaksasi yang
(Piazza dan Creager, 2010). tergantung endotel pada pembuluh
TAO merupakan sebuah vaskulitis darah perifer. Olin pada tahun 2000
yang ditandai dengan trombus sel-sel melaporkan peningkatan aliran darah
inflamasi. Etiologi secara pasti TAO pasca pemberian esetilkolin
belum diketahui, namun diketahui (vasodilator-tergantung endotel) lebih
memiliki hubungan yang erat denga rendah pada pasien TAO dibanding
penggunan tembakau. Meskipun kontrol. Namun pada pemberian
reaktan fase akut seperti laju natrium nitroprusid (vasodilator-tidak
sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif tergantung endotel), peningkatan
dan beberapa pemeriksaan antibodi aliran darah tidak berbeda bermakna
menunjukkan hasil normal, namun antara pasien TAO dan kontrol.
proses imunoreaktif dipercaya Patofisiologi TAO mencakup 3
memegang peranan pada proses fase, akut, subakut dan kronik. Pada
inflamasi yang terjadi. Pasien dengan fase akut terjadi oklusi lumen
TAO menunjukkan peningkatan pembuluh darah dengan trombus
imunitas seluler terhadap kolagen tipe inflamasi dominan sel (neutrofil
I dan III dibandingkan dengan pasien polimorfonuklear, giant cell). Pada
dengan atherosklerosis. Peningkatan fase subakut ditandai dengan
titer antibodi anti endotelial terjadi organisasi trombus dan dan fase kronis
pada pasien TAO (Piazza dan Creager, hanya dijumpai trombus dan fibrosis
2010; Olin, 2000). yang menyerupai atherosklerosis
Faktor-faktor protrombotik dan (Arkkilla, 2006) (gambar 4). Dari
hemoreologic juga berperan pada ketiga fase tersebut, anatomi dinding
patofisiologi TAO. Mutasi gen pembuluh darah masih dalam bats
protrombin dan adanya antibodi normal. Hal inilah yang membedakan
antikardiolipin meningkatkan resiko TAO dengan vaskulitis atau penyakit
terjadinya TAO. Pasien TAO dengan atheroskerosis yang lain
titer antibodi antikardiolipin yang (Vijayakumar,2013).
tinggi cenderung mengalami TAO TAO memiliki karekteristik
pada usia yang lebih muda dan berupa iskemik perifer yang
mempunyai angka amputasi yang diperantarai oleh reaksi inflamasi dan

70
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

dapat sembuh sendiri. Untuk semua jenis pemakaian tembakau


membedakan dengan iskemik perifer seperti tembakau kunyah ataupun
karena sebab lain, beberapa kriteria tempel (patch) untuk mencegah
diajukan untuk mendiagnosis TAO. perburukan penyakit. Penghentian
Shionoya pada tahun 1998 total merokok penting karena sedikit
mengajukan krtieria penegakan TAO, saja merokok dapat menyebabkan
meliputi riwayat merokok, onset perogresi TAO (Piazza et al., 2010).
sebelum usia 50 tahun, oklusi arteri Edukasi pesien mengenai bahaya
infra poplitea, keterlibatan pembuluh merokok terhadap progresifitas
darah lengan atas atau plebitis migran, penyakit sangat penting. Penggunaan
dan tidak ditemukan faktoe resiko nicotin replacement therapy juga harus
atherosklerosis lain selain merokok. dihindari. Penghentian merokok pada
Pada tahun 2000, Olin mengajukan pasien TAO yang belum terkena
kriteria meliputi usia dibawah 45 ganggren dapat mencegah amputasi,
tahun, pengguna atau riwayat edukasi penghentian merokok harus
pengguna tembakau, terdapat iskemik lebih ketat lagi karena pasien sangat
distal ekstremitas ditandai dengan beresiko untuk amputasi jika
klaudikasio, nyeri saat istirahat/rest melanjutkan merokok (Arkkila, 2006).
pain, ulkus iskemik atau gangren dan Menurut Vijayakumar, hanya 43-70%
dibuktikan dengan test non invasif. pasien TAO yang berhasil
Tidak terdapat penyakit autoimun, menghentikan merokok. Pengunaan
status hiperkoagulobilitas, diabetes, cannabioid reseptor antagonis
dan tidak ditemukannya sumber mungkin membantu pasien untuk
emboli di daerah proximal yang menghentikan merokok (Vijayakumar,
dibuktikan dengan ekokardiografi atau 2013).
arteriografi, serta konsisten pada Beberapa agen pengobatan juga
pemeriksaan arteriografi pada penting diberikan seawal mungkin.
ekstremitas yang terlibat dan yang Terapi seperti pada guideline PAD
tidak terlibat (Arkilla, 2006). Papa et memang tidak sepenuhnya dapat
al. pada tahun 1996 membuat sistem diterapkan. Beberapa agen yang dapat
skoring untuk memudahkan dipakai meliputi vasodilator,
mendiagnosis TAO seperti terlihat pentoksifilin dan cilostazol. Tidak
pada tabel 1. semua agen vasodilator dapat
Meskipun TAO merupakan digunakan, karena vasodilatasi yang
bagian dari penyakit arteri perifer, terjadi pada proksimal lesi dan
namun pengobatan TAO berbeda kolateralnya justru dapat mengurangi
dengan PAD yang lain karena aliran darah ke daerah lesi itu sendiri.
patofisiologi yang berbeda. Terapi Oleh karena itu konsep penggunaan
paling efektif adalah menghentikan vasodilator sistemik tidak tepat
pemakaian tembakau secepat digunakan. Golongan penyekat kanal
mungkin, termasuk merokok dan kalsiun dihidropiridin, seperti

71
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

amlodipin atau nifedipin efektif Patofisiologi TAO memang


diberikan sepanjang terjadi melibatkan inflamasi, namun
vasospasme. Penelitian oleh Bagger et penggunaan obat antiinflamasi seperti
al pada tahun 1997, verapamil steroid tidak menunjukkan manfaat
digunakan pada 44 pasien TAO dan (Piazza et al., 2010; Vijayakumar
meningkatkan jarak jalan bebas nyeri 2013).
sebanyak 29%, dari 44,9 menjadi 57,8 Prognosis TAO sangat bergantung
meter. Tidak ada perubahan pada pada kemampuan untuk berhenti
pengukuran skor ABI, menunjukkan merokok. Sebuah penelitian
bahwa pengurangan nyeri setelah retrospektif terhadap 110 pasien TAO,
pemakaian penyekat kanal kalsium 43% diantaranya menjalani prosedur
tidak tergantung pada aliran darah. amputasi. Dan diantara pasien yang
Sebuah teori menyebutkan bahwa tidak berhenti merokok, 19%
penyekat kanal kalsium merubah diantaranya menjalani prosedur
kapasitas ekstraksi dan penggunaan amputasi mayor. Tidak ada satupun
oksigen sehingga mampu mengurangi pasien yang mampu berhenti merokok
konsumsi oksigen pada ekstremitas menjalani amputasi. Hal ini
(Vijayakumar, 2013). menunjukkan pentingnya berhenti
Pentoksifilin merupakan derivat merokok pada pasien TAO (Piazza et
metilsantin yang efek utamanya adalah al., 2010). Pada kasusm ini, pasien
dapat memperbaiki deformitas sel mampu berhenti merokok dan pasien
darah merah. Efek yang lain adalah mengalami perbaikan klinis selama
mengurangi viskositas darah, perawatan.
menghambat agregrasi platelet dan Meskipun TAO pada umumnya
mengurangi kadar fibrinogen. menyerang arteri dan vena kecil dan
Cilostazol merupakan inhibitor sedang pada tungkai, kaki, lengan dan
fosfodiesterase tipe III menghambat tangan, namun beberapa melaporkan
cyclic adenosin monophosphate keterlibatan arteri koronaria,
(cAMP). Dengan meningkatnya mesenterika, aorta dan arteri cerebral.
cAMP pada platelet dan pembuluh Ketika TAO terjadi pada daerah yang
darah akan menghambat agregasi tidak biasanya, untuk menegakkan
platelat dan menicu relaksasi sel otot diagnosis harus dengan pemeriksaan
polos pembulih darah (Vijayakumar histopatologi pada saat fase akut
2013). (Arkkila, 2006). Namun belum pernah
Simpatektomi dapat dilakukan ada laporang mengenai TAO atau
untuk mengurangi spasme arteri pada komplikasinya berupa trombosis vena
TAO. Simpatektomi memperlihatkan dalam (DVT) yang menyerang vena
manfaat jangka pendek untuk besar. Pada kasus ini, durante follow
mengurangi nyeri dan membantu up ditemukan gejala pembengkakan
penyembuhan ulkus, namun menfaat kaki kiri dan dari pemeriksaan doppler
jangka panjang masih diperdebatkan. ultrasound ditemukan trombus pada

72
Syifa’MEDIKA, Vol. 6 (No.2), Maret 2016

vena femoralis dan poplitea kiri. Hal


ini sangat mungkin bahwa DVT yang 3. Haro JD, Acin F, Bleda S, Varela
terjadi merupakan sebuah penyakit C, Esparza L. 2012. Treatment of
yang berdiri sendiri atau merupakan thromboangiitis obliterans
komplikasi penggunaan steroid selama (Buerger’s disease) with
pengobatan TAO. bosentan. BMC Cardiovascular
Disorders 12:5
Simpulan 4. Huang W, Wu C, Li C, Pai M.
TAO merupakan bentuk vaskulitis 2007. Late Onset Buerger's
Disease with Multiple Cerebral
dengan etiologi yang belum diketahui,
Infarcts. Tzu Chi Med J 19:28-31
namun sangan berhubungan erat
5. Jeffrey W. Olin D.O. 2000.
dengan merokok. Presentasi klinis dan Thromboangiitis Obliterans
angiografi merupakan dasar dalam (Buerger’s Disease). The New
mendiagnosis TAO. Penghentian Eng land Jour nal of Medicine.
merokok merupakan terapi definitif, 864-869
penggunaan obat vasodilator, 6. Mills JL. 2003. Buerger’s Disease
pentoksifilin dan cilostazol dapat in the 21st Century: Diagnosis,
membantu mengurangi gejala, namun Clinical Features, and Therapy.
tidak mencegah progresi penyakit. Seminars in Vascular Surgery
16(3) 179-189
Pada kasus ini dilaporkan seorang
7. Patwa JJ, Khrisnan A. 2011.
laki-laki 33 tahun yang terdiagnosa
Buerger’s Disease
TAO. Setelah menjalani perawatan (Thromboangiitis Obliterans)-
dan penghentian merokok, pasien Management by Ilizarov’s
mengalami perbaikan klinis, namun Technique of Horizontal
muncul gejala DVT yang dikonfirmasi Distraction. A Retrospective
dari pemeriksaan USG doppler. Study of 60 Cases. Indian J Surg
73 (1):40–47
Daftar pustaka 8. Piazza G, Creager MA. 2010.
Thromboangiitis Obliterans.
1. Arkkila PE. 2006. Circulation 121:1858-1861.
Thromboangiitis obliterans 9. Stvrtinova V, Ambrozy E,
(Buerger's disease). Orphanet Stvrtina S, Lesny P. 1999. 90
Journal of Rare Diseases 1:14 Years Of Buergers Disease :
2. Cooper LT, Tse TS, Mikhail MA, What Has Changed? Bratisl Lek
McBane RD, Stanson AW et al., Listy 100 (3): 123 – 128
2004. Long-Term Survival and 10. Vijayakumar A, Tiwari R,
Amputation Risk in Prabhuswamy PK. 2013.
Thromboangiitis Obliterans Thromboangiitis Obliterans
(Buerger’s Disease). Journal of (Buerger’s Disease)—Current
the American College of Practices. International Journal of
Cardiology 44(12) 2410-2411 Inflammation.

73