Anda di halaman 1dari 13

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Solusio Plasenta

1. Pengkajian
a. Identitas klien secara lengkap
b. Keluhan utama
1) Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri
2) Rahim keras seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan
dorongan yang berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim tegang.
3) Perdarahan yang berulang-ulang.
c. Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpalan darah, darah yang
keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat dari perdarahan pasien lemas dan
pucat. Sebelumnya biasanya pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau
pre eklampsi, tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil
(hydroamnion gameli) dll.
d. Riwayat penyakit masa lalu
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi / pre eklampsi, tali
pusat pendek atau trauma uterus .
e. Riwayat psikologis
Pasien cemas karena mengalami perdarahan disertai nyeri, serta tidak mengetahui
asal dan penyebabnya.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran : composmetis s/d apatis
b) Postur tubuh : biasanya gemuk
c) Raut wajah : biasanya pucat
2) Tanda-tanda vital
a) Tensi: normal sampai turun (syok)
b) Nadi: normal sampai meningkat (> 90x/menit)
c) Suhu: normal / meningkat (> 37o c)
d) RR: normal / meningkat (> 24x/menit)
3) Pemeriksaan cepalo caudal
a) Kepala: kulit kepala biasanya normal / tidak mudah mengelupas rambut
biasanya rontok / tidak rontok.
b) Muka: biasanya pucat, tidak oedema ada cloasma
c) Hidung: biasanya ada pernafasan cuping hidung
d) Mata: conjunctiva anemis
e) Dada: bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan dangkal
f) Abdomen
(1) Inspeksi: perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut, terlihat
linea alba dan ligra
(2) Palpasi rahim keras, fundus uteri naik
(3) Auskultasi: tidak terdengar DJJ, tidak terdengar gerakan janin.
g) Genetalia
Hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah / keluar darah yang merah
kehitaman, terdapat farises pada kedua paha / femur.
h) Ekstimitas
Akral dingin, tonus otot menurun.
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah: Hb, hemotokrit, trombosit, fibrinogen, elektrolit.
2) USG untuk mengetahui letak plasenta,usia gestasi, keadaan janin.
3) Kardioktokgrafi: untuk mengetahui kesejahteraan janin

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan ditandai dengan conjungtiva anemis,
akral dingin,Hb turun,muka pucat,dan lemas.
b. Risiko tinggi terjadinya letal distress berhubungan dengan perfusi darah ke
plasenta berkuran.
c. Nyeri akut b.d kontraksi uterus ditandai terjadi distress / pengerasan uterus,nyeri
tekan uterus.
d. Cemas b.d kurang terpapar informasi klien mengenai keadaan patologi yang
dialaminya.
e. Risiko terjadinya shock hemoragik b.d perdarahan.
3. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional


Keperawatan
1. Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda tanda 1. Tekanan darah,
jaringan keperawatan, diharapkan vital frekuensi nadi
b.d perdarahan perfusi jaringan pasien 2. Observasi tingkat yang rendah,
ditandai dengan adekuat, dengan kriteria hasil: pendarahan setiap frekuensi RR dan
conjungtiva a. Conjunctiva tidak anemis 15-20 menit suhu tubuh yang
anemis,akral b. Akral hangat 3. Catat intake dan tinggi
dingin,Hb turun c. Hb normal output menunjukkan
,muka pucat, dan d. Muka tidak pucat, dan 4. Kolaborasi dalam gangguan
lemas. pasien tidak lemas. pemberian terapi sirkulasi darah
infuse isotonik 2. Mengantisipasi
5. Kolaborasi dalam terjadinya shock
pemberian tranfusi 3. Produksi urin
darah apabila Hb yang kurang dari
rendah 30 ml/jam
menunjukkan
penurunan fungsi
ginjal
4. Cairan infus
isotonic dapat
mengganti
volume darah
yang hilang
akibat pendarahan
5. Tranfusi darah
dapat mengganti
volume darah
yang hilang
akibat pendarahan
2. Risiko tinggi Setelah diberikan asuhan 1. Jelaskan risiko 1. Memberikan
terjadinya letal keperawatan, diharapkan tidak terjadinya distress penjelasan
distress terjadi fetal distress, dengan janin/kematian janin mengenai risiko
berhubungan kriteria hasil: pada ibu terjadinya distress
dengan perfusi a. DJJ normal/terdengar 2. Observasi perubahan janin pada klien
darah ke plasenta b. Adanya pergerakan bayi frekuensi dan pola membuat klien
berkurang. c. Bayi lahir selamat DJ janin kooperatif pada
3. Berikan O2 10-12 setiap tindakan
liter dengan masker yang akan
jika terjadi tanda- diberikan
tanda fetal distress 2. Penurunan
frekuensi plasenta
mengurangi kadar
oksigen janin
sehingga
menyebabkan
perubahan
frekuensi jantung
janin
3. Meningkatkan
suplai oksigen
janin
3. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Jelaskan penyebab 1. Memberikan
b.d kontraksi keperawatan, diharapkan klien nyeri pada klien informasi
uterus ditandai dapat beradaptasi dengan 2. Ajarkan teknik mengani
terjadi distress/ nyeri yang dideritanya,dengan relaksasi distraksi penyabab nyeri
pengerasan kriteria hasil : pernapasan yang dideritanya
uterus,nyeri tekan a. Klien dapat melakukan 3. Berikan posisi yang akan membuat
uterus. tindakan untuk mengurangi nyaman (miring klien kooperatif
nyeri kiri/kanan) dengantindakan
b. Klien kooperatif dengan 4. Berikan teknik yang akan
tindakan yang diberikan relaksasi massage diberikan
pada perut dan 2. Teknik relaksasi
punggung distraksi
5. Libatkan suami dan pernapasan dapat
keluarga dalam mendorong klien
tindakan relaks dan
pengontrolan nyeri memberikan
6. Kolaborasi dalam klien cara
pemberian obat mengatasi dan
analgetik mengontrol
tingkat nyeri
3. Posisi miring
mencegah
penekanan pada
vena cava
4. Meningkatkan
relaksasi dan
meningkatkan
kooping dan
kontrol klien
terhadap nyeri
5. Melibatkan
suami dan
keluarga dapat
memberikan
dukungan mental
kepada klien
6. Obat analgetik
dapat
mengurangi nyeri
yang dirasakan
klien dengan
memblok impuls
nyeri
4. Cemas b.d kurang Setelah diberikan asuhan 1. Anjurkan klilen 1. Mengungkapkan
terpapar informasi keperawatan,diharapkan klien untuk perasaan tentang
klien mengenai tidak cemas dan dapat mengemukakan hal- hal-hal yang
keadaan patologi mengerti tentang keadaannya, hal yang dicemaskan dicemaskan dapat
yang dialaminya. dengan kriteria hasil : 2. Beri penjelasan mengurangi
a. Klien melaporkan cemas tentang kondisi janin beban pikiran
berkurang 3. Beri penjelasan klien
b. Klien tampak tenang dan tentang kondisi klien 2. Mengurangi
tidak gelisah 4. Anjurkan keluarga kecemasan klien
untuk mendampingi mengenai kondisi
dan memberi janinnya
dukungan kepada 3. Mengurangi
klien kecemasan klien
5. Anjurkan mengenai
penggunaan/kontinuit kondisinya
as teknik pernapasan 4. Dukungan
dan latihan relaksasi keluarga dapat
memberikan rasa
aman kepada
klien dan
mengurangi
kecemasan klien
5. Memberikan
perasaan rileks
sehingga dapat
menurunkan
kecemasan klien

5. Risiko terjadinya Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pendarahan 1. Mengetahui


shock hemoragik keperawatan, setiap 15-30 menit adanya gejala
b.d perdarahan. diharapkan shock 2. Oservasi TTV setiap syok sedini
hipovolemik tidak 15 menit dan apabila mungkin
terjadi,dengan kriteria hasil: TTV normal, 2. Mengetahui
a. Perdarahan berkurang observasi TTV kondisi klien dan
b. TTV normal dilakukan setiap 30 untuk mengetahui
c. Kesadaran komposmentis menit adanya gejala
3. Awasi adanya tanda- syok sedini
tanda syok, pucat, mungkin
keringat 3. Mendeteksi
dingin, dankepala adanya gejala
pusing syok sedini
4. Kolaborasi dalam mungkin
pemberian terapi 4. Mempertahankan
cairan volume cairan
sehingga sirkulasi
bisa adekuat
Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Ruptur Uteri

1. Pengkajian
a. Identitas: Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
b. Keluhan utama: Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat
dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan: Riwayat hipertensi dalam kehamilan,
preeklamsi/ eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida,
primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan
jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi
persalinan, manipulasi kala II dan III.
d. Riwayat kesehatan: Kelainan darah dan hipertensi
e. Pengkajian fisik:
1) Fundus uteri/abdomen: lembek/keras, subinvolusi
2) Kulit: Dingin,v berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refill memanjan
3) Pervaginam: Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
4) Kandung kemih: distensi, produksi urin menurun/berkurang
f. Pengkajian tanda-tanda vital:
1) Tekanan darah: Normal/turun (kurang dari 90-100 mmHg)
2) Nadi: Normal/meningkat (100-120 x/menit)
3) Pernafasan: Normal/ meningkat (28-34x/menit)
4) Suhu: Normal/ meningkat
5) Kesadaran: Normal / turun

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam
b. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan pervaginam
c. Cemas/ketakutan b.d perubahan keadaan atau ancaman kematian
d. Resiko infeksi b.d perdarahan
e. Resiko shock hipovolemik b.d perdarahan
3. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Keperawatan Rasional


Keperawatan Hasil
1. Kekurangan volume Setelah diberikan asuhan 1. Tidurkan pasien 1. Dengan kaki
cairan b.d perdarahan keperawatan, diharapkan dengan posisi kaki lebih tinggi
pervaginam volume cairan pasien lebih tinggi akan
normal. sedangkan badannya meningkatkan
tetap terlentang venous return
2. Monitor tanda vital dan
3. Monitor intake dan memungkinka
output setiap 5-10 n darah keotak
menit dan organ lain
4. Evaluasi kandung 2. Perubahan
kencing tanda vital
5. Lakukan masage terjadi bila
uterus dengan satu perdarahan
tangan serta tangan semakin hebat
lainnya diletakan 3. Perubahan
diatas simpisis output
6. Batasi pemeriksaan merupakan
vagina dan rectum tanda adanya
7. Berikan infus atau gangguan
cairan intravena fungsi ginjal
8. Berikan uterotonika ( 4. Kandung
bila perdarahan kencing yang
karena atonia uteri penuh
9. Berikan antibiotic menghalangi
10. Berikan transfusi kontraksi
whole blood ( bila uterus
perlu ) 5. Massage
uterus
merangsang
kontraksi
uterus dan
membantu
pelepasan
placenta, satu
tangan diatas
simpisis
mencegah
terjadinya
inversio uteri
6. Trauma yang
terjadi pada
daerah vagina
serta rektum
meningkatkan
terjadinya
perdarahan
yang lebih
hebat, bila
terjadi laserasi
pada serviks /
perineum atau
terdapat
hematom
7. Cairan
intravena
dapat
meningkatkan
volume
intravaskular
8. Uterotonika
merangsang
kontraksi
uterus dan
mengontrol
perdarahan
9. Antibiotik
mencegah
infeksi yang
mungkin
terjadi karena
perdarahan
10. Whole blood
membantu
menormalkan
volume cairan
tubuh

2. Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda vital tiap 1. Perubahan
jaringan b.d perdarahan keperawatan, diharapkan 5-10 menit perfusi jaringan
pervaginam tanda vital dan gas darah 2. Catat perubahan warna menimbulkan
dalam batas normal. kuku, mukosa bibir, perubahan pada
gusi dan lidah, suhu tanda vital
kulit 2. Dengan
3. Kaji ada / tidak adanya vasokontriksi
produksi ASI dan hubungan
keorgan vital,
sirkulasi di
jaingan perifer
berkurang
sehingga
menimbulkan
cyanosis dan
suhu kulit yang
dingin
3. Perfusi yang
jelek
menghambat
produksi
prolaktin
dimana
diperlukan
dalam produksi
ASI
3. Cemas/ketakutan b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji respon psikologis 1. Persepsi klien
perubahan keadaan atau keperawatan, diharapkan klien terhadap mempengaruhi
ancaman kematian. klien dapat perdarahan paska intensitas
mengungkapkan secara persalinan cemasnya
verbal rasa cemasnya 2. Kaji respon fisiologis 2. Perubahan
dan mengatakan klien (takikardia, tanda vital
perasaan cemas takipnea, gemetar) menimbulkan
berkurang atau hilang. 3. Perlakukan pasien perubahan pada
secara kalem, empati, respon
serta sikap mendukung fisiologis
4. Berikan informasi 3. Memberikan
tentang perawatan dan dukungan emosi
pengobatan 4. Informasi yang
5. Bantu klien akurat dapat
mengidentifikasi rasa mengurangi
cemasnya cemas dan takut
6. Kaji mekanisme koping yang tidak
yang digunakan klien diketahui
5. Ungkapan
perasaan dapat
mengurangi
cemas
6. Cemas yang
berkepanjangan
dapat dicegah
dengan
mekanisme
koping

4. Resiko infeksi b.d Setelah diberikan asuhan 1. Catat perubahan tanda 1. Perubahan
perdarahan. keperawatan,diharapkan vital tanda vital
klien tidak terjadi infeksi 2. Catat adanya tanda (suhu)
(lokea tidak berbau dan lemas, kedinginan, merupakan
TV dalam batas normal). anoreksia, kontraksi indikasi
uterus yang lembek, terjadinya
dan nyeri panggul infeksi
3. Monitor involusi uterus 2. Tanda-tanda
dan pengeluaran lochea tersebut
4. Perhatikan merupakan
kemungkinan infeksi di indikasi
tempat lain, misalnya terjadinya
infeksi saluran nafas, bakterimia,
mastitis dan saluran shock yang
kencing tidak terdeteksi
5. Berikan perawatan 3. Infeksi uterus
perineal,dan menghambat
pertahankan agar involusi dan
pembalut terjadi
jangan sampai terlalu pengeluaran
basah lokea yang
berkepanjangan
4. Infeksi di
tempat lain
memperburuk
keadaan
5. Pembalut yang
terlalu basah
menyebabkan
kulit iritasi dan
dapat menjadi
media untuk
pertumbuhan
bakteri,peningk
atan
resiko infeksi

5. Resiko shock Setelah diberikan asuhan 1. Anjurkan pasien 1. Peningkatan


hipovolemik b.d keperawatan, untuk banyak minum intake cairan
perdarahan. diharapkan tidak terjadi 2. Observasi tanda-tanda dapat
shock(tidak terjadi vital tiap 4 jam meningkatkan
penurunan kesadaran 3. Observasi terhadap volume
dan tanda-tanda dalam tanda-tanda dehidrasi intravascular
batas normal). 4. Observasi intake sehingga dapat
cairan dan output meningkatkan
5. Pemberian cairan volume
infus / transfusi intravascular
6. Pemberian yang dapat
koagulantia dan meningkatkan
uterotonika perfusi
jaringan
2. Perubahan
tanda-tanda
vital dapat
merupakan
indikator
terjadinya
dehidrasi
secara dini
3. Dehidrasi
merupakan
terjadinya
shock bila
dehidrasi tidak
ditangani
secara baik
4. Intake cairan
yang adekuat
dapat
menyeimbangi
pengeluaran
cairan yang
berlebihan
5. Cairan
intravena
dapat
meningkatkan
volume
intravaskular
yang dapat
meningkatkan
perfusi
jaringan
sehingga dapat
mencegah
terjadinya
shock
6. Koagulan
membantu
dalam proses
pembekuan
darah dan
uterotonika
merangsang
kontraksi
uterus dan
mengontrol
perdarahan