ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

L
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU BULI-BULI
DI RUANG PERAWATAN BEDAH (YAKUD)
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien / Pasien
a. Nama : Tn. L
b. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 01-07-1927
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Banjar
f. Status Marital : Kawin
g. Pendidikan / Pekerjaan : Tani
h. Bahasa yang digunakan : Banjar
i. Alamat Lengkap : Murung B
j. Kiriman Dari : IGD
k. Tgl. Masuk RS : 04-05-2015 jam 11.40 WITA
l. Tgl. Pengkajian : 05-052015 jam 18.00 WITA
m. Nomor Register : 012067
n. Diagnosa Medis : Batu Buli-Buli Post Op.

2. Penanggung Jawab Klien / Pasien

a. Nama Lengkap : Tn. H
b. Hubungan dengan Klien : Anak
c. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 16-09-1967
d. Pendidikan / Pekerjaan : Berkebun
e. Alamat Lengkap : Murung B

3. Riwayat Kesehatan
a. Alasan di rawat
Klien mengeluh nyeri saat ingin BAK dibagian bawah perut ± 7 hari yang lalu
b. Keluhan Utama
Nyeri dibagian bawah perut.
 1) Provocative / Palliative
Nyeri disebabkan oleh luka jahitan bekas operasi pengangkatan batu buli-
buli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan.
Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur.
2) Quality / Quantity
Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan
3) Regional
Nyeri terasa dibagian bawah perut
4) Severity Scale
Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan)
*skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri seperti gatal-gatal / kesemutan
2 : nyeri seperti melilit
3 : nyeri seperti perih
4 : nyeri seperti kram
5 : nyeri seperti tertekan
6 : nyeri seperti terbakar / ditusuk-tusuk
7, 8, 9 : seperti sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol klien
10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
Keterangan
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri sangat berat
5) Timing
Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit tanggal 04-05-2015 jam 11.40 WITA. Sejak ± 7 hari
yang lalu klien mengeluh nyeri saat ingin BAK. 4 hari yang lalu klien dibawa
kemantri untuk berobat kemudian nyeri berkurang, 2 hari sebelum di bawa ke
rumah sakit klien mengeluh nyeri saat BAK, warna BAK kemerahan
kemudian melihat hal tersebut lalu keluarga membawa klien ke RSUD H.
Damanhuri Barabai.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami ini sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Diantara keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti klien
dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan.

Genogram (tiga generasi)

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan meninggal

: Perempuan : Baris keturunan

: Klien : Pernikahan

: Laki-laki meninggal : Tinggal serumah

4. Aktivitas Sehari-Hari
Aktifitas Sehari-Hari Pre Masuk RS Di Rumah Sakit
A. Makan dan Minum
1. Nutrisi Klien makan 3x sehari Klien makan 3x sehari
dengan lauk pauk dan dan selalu menghabiskan
sayur-sayuran. Makanan porsi yang telah
yang disukai hati ayam. disediakan. Makanan
Makanan pantangan yang disukai hati ayam.
tidak ada. Makanan pantangan
tidak ada.
2. Minum Jenis minuman yang Jenis minuman air putih
berwarna dan air putih. 4-5 gelas/hari. Minuman
Klien menghabiskan 5-6 kesukaan tidak ada.
gelas/hari. Minuman
kesukaan tidak ada.
B. Eliminasi
1. BAK BAK 5-6 x/hari, tidak BAK lewat kateter (DC)
lancar disertai nyeri. 200 cc.
Warna BAK kemerahan, Warna kekuningan dan
bau yang khas. bau yang khas.
2. BAB Klien BAB 2x sehari di Klien BAB 1x sehari di
rumah. Warna kuning RS. Warna kuning dan
dan bau yang khas. bau yang khas.
C. Istirahat & Tidur
1. Istirahat Klien istirahat siang dari Klien selalu beristirahat
jam 13.00-15.00 WITA di tempat tidur.
dan malam 19.00-21.00
WITA
2. Tidur Tidur siang 1-2 jam Klien hanya berbaring
sehari. Malam 6-7 jam. ditempat tidur dan tidur.
Kesulitan tidur tidak ada.
D. Aktifitas Klien adalah seorang Klien hanya berbaring
petani yang bekerja ± 4 ditempat tidur.
jam sehari dengan waktu
perjalanan 5 menit
 dengan berjalan kaki.
E. Kebersihan Diri Klien mandi, gosok gigi, Klien hanya diseka
keramas 2 kali sehari dan dengan air hangat oleh
potong rambut jika sang istri.
panjang. Hambatan
dalam personal hygiene
tidak ada.
F. Rekreasi Klien biasanya Klien hanya berbincang
mendengarkan radio dan dengan keluarga dan
sesekali menonton tv orang sekitar.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
1) Kesadaran : Compos mentis
 2) GCS : E4V5M6
3) Penampilan : Klien tampak bersih
4) Ciri-ciri tubuh : Klien kurus dan rambut putih
5) TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 84x/m
T : 36º C
RR : 24x/m
6) Gol. Darah :-
b. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1. Sistem pernapasan
- Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan, klien tidak sesak
nafas (tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan ronchi / wheezing.
- RR : 24 x/menit
2. Sistem kardiovaskuler
- Nadi : 84 x/menit
- Irama teratur
- Pengisian kapiler cepat (CRT)
- Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
3. Sistem pencernaan
- Bisin usus 8 x/menit, terlihat bekas jahitan op. di abdomen
- Pada perkusi terdengar suara timpani
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah.
- Turgor kulit baik
4. Sistem persyarafan
- Tingkat kesadaran compos mentis
- GCS (15) E4V5M6
- Tidak terdapat kelumpuhan ekstremitas, refleks patella x/x
- Reaksi terhadap cahaya x/x
5. Sistem Endogrin
Tidak ada riwayat penyakit DM

6. Sistem Genitourinaria
- Klien menggunakan kateter
- BAK 200 cc
 7. Sistem Muskuloskletan
- Tidak terdapat nyeri tekan otot
- MMT 4 4
4 4
8. Sistem Integumen dan Imunitas
- Turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik
- Sistem imun baik
9. Wicara dan THT
- Pasien tidak tuna wicara
- Telinga: bentuk simetris, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran
baik (menoleh jika dipanggil nama), tidak terdapat peradangan.
- Hidung : tidak terdapat sekret, fungsi penciuman baik (tau bau
minyak angin atau parfum), tidak terdapat peradangan / polip
- Tenggorokkan baik dapat menelan tanpa rasa sakit.
10. Sistem penglihatan
Mata terlihat bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien
dapat melihat, tidak terdapat perdarahan.

6. Data Psikologis
a. Status emosi
Emosi klien tampak stabil dan klien tidak marah terhadap penyakit dan
keadaannya.
b. Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnnya terlihat dengan klien sering
mengobrol dengan keluarga dan lingkungan sekitar, klien takut bergerak
karena luka jahitan.
c. Pola koping
Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti dengan
baik terapi pengobatan yang diberikan
d. Gaya komunikasi
Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab pertanyaan dan
memberikan umpan balik.
e. Konsep diri
1) Gambaran diri
 Klien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya.
2) Harga diri
Klien tidak merasa harga dirinya rendah.
3) Ideal diri
Klien masih merasa dirinya ideal
4) Identitas
Klien merasa bahwa identitasnya sangat jelas
5) Peran diri
Klien masih berperan sangat baik dirumah tangga maupun dimasyarakat.

7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat klien
berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Komunikasi klien
dengan perawat dan dokter baik.

8. Data Spiritual
Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh.

9. Data Penunjang
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 12,2 Pria : 13-17 gr/dl
Wanita : 12-15 gr/dl
Jumlah Leukosit 8300 4-11 ribu/mm3
Jumlah Eritrosit 4,05 Pria : 4,5-5 juta/mm3
Wanita : 4-5,5 juta/mm3
Jumlah Trombosit 253000 150-400 ribu/mm3
Hematokrit 17 Pria : 40-54 %
Wanita : 35-43 %
LED/KED Pria : < 10 mm/jam
Wanita : < 15 mm/jam
Masa peradarahan 1 menit 20 detik 2-3 menit
Masa Pembekuan 7 menit 35 detik 5-15 menit
Hitung Jumlah Leukosit
Basofil 0 0-1 %
 Eosonofil 0 1-3 %
Stab 0 2-5%
Segmen 39 30-70 %
Limfosit 10 20-40 %
Monosit 11 2-8 %
MCV 91 80-100
MCH 30 27-34
MCHC 33 32-36 gr/dl
RDW-CH 15 11-14 %
Golongan Darah
Catatan

KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN

Ureum 34 Pria : 10-30 mg/dl
Wanita : 8-20 mg/dl
Kreatinin 0,5 Pria : 0,5-1,1 mg/dl
Wanita : 0,5-0,9 mg/dl
Kalium 2,3 2,5-3,5
Natrium 149 235-155
Kalsium 8,0 8,2-10,4

10. Program dan Rencana Pengobatan

- IUFD RL 20 tpm
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam (IV)
- Ketorolac 1 amp/12 jam (IV)
- Ranitidin 1 amp/12 jam (IV)
- Mengganti balutan luka tiap 1x24 jam teknik aseptik

II. ANALISA DATA

Hari/tgl/jam Data Subjektif dan Etiologi Masalah Paraf
Objektif
Selasa Ds : Klien mengatakan Terputusnya Nyeri
05 Mei 2015 nyeri dibagian bawah kontinuitas
18.00 WITA perut. jaringan
1) Provocative/Palliative
Nyeri disebabkan oleh
luka jahitan bekas
operasi pengangkatan
batu buli-buli. Faktor
yang memperberat jika
klien mencoba
melakukan gerakan.
Usaha yang dilakukan
adalah dengan
berbaring ditempat
tidur.
2) Quality/Quantity
Nyeri hilang timbul,
klien terlihat kesakitan
3) Regional
Nyeri terasa dibagian
bawah perut.
4) Severity scale
Nyeri yang dirasakan
seperti perih, skala
nyeri 3 (nyeri ringan).
5) Timing
Nyeri terasa hilang
timbul / kadang-
kadang.
Do :
- Klien tampak lemah
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen bagian
bawah.
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m
 T : 36º C
RR : 24 x/m
Selasa Ds : Klien mengatakan Efek medikasi Kerusakan
05 Mei 2015 baru saja operasi, pembedahan integritas kulit
18.00 WITA pengangkatan batu buli.
Do : Terlihat jahitan luka
bekas operasi di abdomen.
Selasa Ds : Klien mengatakan Tirah baring Intoleransi
05 Mei 2015 takut bergerak karena ada aktifitas
18.00 WITA luka jahitan bekas operasi
Do :
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur dan tidak
melakukan aktifitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tgl. Muncul Tgl. Teratasi Paraf
Selasa Nyeri b/d terputusnya
05 Mei 2015 kontinuitas jaringan ditandai
18.00 WITA dengan :
Ds : Klien mengatakan nyeri
dibagian bawah perut.
1) Provocative/Palliative
Nyeri disebabkan oleh luka
jahitan bekas operasi
 pengangkatan batu buli-buli.
Faktor yang memperberat
jika klien mencoba
melakukan gerakan. Usaha
yang dilakukan adalah
dengan berbaring ditempat
tidur.
2) Quality/Quantity
Nyeri hilang timbul, klien
terlihat kesakitan
3) Regional
Nyeri terasa dibagian bawah
perut.
4) Severity scale
Nyeri yang dirasakan seperti
perih, skala nyeri 3 (nyeri
ringan).
5) Timing
Nyeri terasa hilang timbul /
kadang-kadang.
Do :
- Klien tampak lemah
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen bagian bawah.
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m
T : 36º C
RR : 24 x/m
Selasa Kerusakan integritas jaringan
05 Mei 2015 kulit b/d efek medikasi,
18.00 WITA pembedahan ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan baru saja
operasi, pengangkatan batu buli.
 Do : Terlihat jahitan luka bekas
operasi di abdomen.
Selasa Intoleransi aktivitas b/d tirah
05 Mei 2015 baring ditandai dengan :
18.00 WITA Ds : Klien mengatakan takut
bergerak karena ada luka jahitan
bekas operasi
Do :
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur dan tidak
melakukan aktifitas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional Paraf
Keperawat Keperawatan
an
Selasa Nyeri b/d Tujuan : Nyeri 1. Evaluasi 1. Memberikan
05 Mei 2015 terputusny berkurang atau nyeri secara informasi
18.00 WITA a teratasi setelah teratur, tentang
kontinuita dilakukan catat kebutuhan
s jaringan. tindakan karakteristk untuk
keperawatan 2 , lokasi, keefektifan
x 24 jam intensitas intervensi.
dengan KH : nyeri (skala
Klien 0-10). 2. Menghilang kan
melaporkan 2. Anjurkan ketegangan otot
nyeri untuk dan dapat
berkurang atau menggunak meningkat kan
teratasi. an teknik kemampuan
relaksasi, koping
seperti 3. Dapat
nafas menghilangkan
dalam. nyeri dan
menunjang
sirkulasi
3. Posisikan jaringan. Posisi
sesuai semi fowler
indikasi, dapat
misalnya menurunkan
semi fowler ketegangan otot
abdomen dan
tulang belakang.
4. Pemahaman
tentang
4. Berikan ketidaknyamana
informasi dapat
tentang memberikan
ketidaknya ketenangan
manan yang emosional.
hanya 5. Analgetik IV
bersifat akan mencapai
sementara pusat nyeri
5. Berkolabor dengan segera.
asi dengan
tim medis
lain dalam
pemberian
analgetik
 IV sesuai
indikasi.
Selasa Kerusakan Tujuan : 1. Anjurkan 1. Mencegah
05 Mei 2015 integritas Gangguan klien agar terkontaminasi
18.00 WITA jaringan integritas tidak luka.
kulit b/d jaringan kulit menyentuh
efek teratasi luka
medikasi, setelah 2. Ganjal area 2. Menggunakan
pembedahn dilakukan insisi pada tekanan pada
tindakan abdomen luka,
keperawatan dengan meminimalkan
2 x 24 jam bantal pada resiko
dengan KH : saat batuk / terputusnya
Klien dapat bergerak jahitan atau
mendemonstr rupturnya
asikan teknik/ jaringan.
perilaku yang 3. Ganti dan 3. Melindungi luka
menunjang keluarkan dari injuri
penyembuhn balutan mekanik dan
luka dan sesuai kontaminasi,
pencegahan indikasi. mencegah
komplikasi Rawat luka akumulasi
mengguna cairan / eksudat
kan teknik yang dapat
aseptik. mengakibatkan
infeksi.
Selasa Intoleransi Tujuan : 1. Catat 1. Mobilisasi yang
05 Mei 2015 aktivitas b/d Setelah respon dipaksakan akan
18.00 WITA tirah baring dilakukan emosi memperbeasar
perawatan terhadap kegelisahan.
2x24 jam mobilisasi.
klien dapat 2. Berikan 2. Meningkatkan
beraktifitas aktifitas normalitas
seperti sesuai organ sesuai
 biasanya keadaan dengan yang
dengan KH : klien. diharapkan.
- Klien dapat 3. Berikan 3. Memperbaiki
bergerak latihan mekanika
tanpa gerak pasif tubuh.
pembatasan. dan aktif.
- Klien tidak 4. Bantu 4. Menghindari hal
berhati-hati klien dalam yang dapat
dalam melakukan memperparah
bergerak. aktivitas keadaan.
yang
memberat
kan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Paraf
Kep Perkembangan
Selasa 14.30 1. Mengevaluasi nyeri Jam 20.00 WITA
05/05/15 karakteristik seperti S : Klien mengatakan masih
perih, lokasi bagian sakit didaerah bekas operasi.
abdomen bawah skala O :
nyeri 3. - Skala nyeri 3
14.35 2. Menganjurkan untuk - Klien gelisah
menggunakan teknik - Klien tampak kesakitan
relaksasi. A : Masalah belum teratasi
- menarik nafas P : Intervensi dilanjutkan
dalam. (1, 2, 3, 4, 5)
14.40 3. Memposisikan sesuai
indikasi.
 - Posisi semi fowler
14.45 4. Memberikan
informasi tentang
ketidaknyamanan
yang hanya bersifat
sementara
14.50 5. Berkolaborasi dengan
tim medis lain dalam
pemberian analgetik
IV sesuai indikasi.
- IV Ketorolac 1
amp/12 jam.
Selasa 14.55 1. Menganjurkan klien Jam 20.00 WITA
05/05/15 agar tidak menyentuh S : Klien mengatakan
luka. lukanya baik-baik saja.
14.57 2. Menganjurkan O :
mengganjal area insisi - Tidak terlihat tanda
pada abdomen dengan putusnya jahitan.
bantal pada saat batuk - Luka klien tampak
/ bergerak. bersih.
15.00 3. Mengganti dan A : Masalah teratasi.
mengeluarkan balutan P : Intervensi dihentikan (1,
sesuai indikasi dan 2, 3)
merawat luka
menggunakan teknik
aseptik.
- Mengganti balutan
luka tiap 1 x 24
jam teknik aseptik.
Selasa 15.05 1. Mencatat respon Jam 21.00 WITA
05/05/15 emosi terhadap S : Klien mengatakan masih
mobilisasi. takut bergerak karena masih
- Emosi klien stabil. sakit.
- Respon klien baik O :
 terhadap - Klien tampak berhati-
mobilisasi. hati dalam melakukan
15.10 2. Memberikan aktifitas gerakan.
sesuai keadaan klien. A : Masalah belum teratasi
- Mengganti baju di P : Intervensi dilanjutkan
tempat tidur. (1, 2, 3, 4)
15.15 3. Memberikan latihan
gerak pasif dan aktif.
15.20 4. Membantu klien
dalam melakukan
aktivitas yang
memberatkan.
- Seperti berpindah
tempat.
Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Paraf
Kep Perkembangan
Rabu 20.30 1. Mengevaluasi nyeri Jam 08.00 WITA
06/05/15 karakteristik seperti S : Klien mengatakan
perih, lokasi bagian nyerinya berkurang.
abdomen bawah skala O :
nyeri 3. - Klien mulai tenang
20.35 2. Menganjurkan untuk - Skala nyeri 1.
menggunakan teknik A : Masalah teratasi
relaksasi. sebagian.
- menarik nafas P : Intervensi dilanjutkan
dalam. (1, 2, 3, 4, 5)
20.40 3. Memposisikan sesuai
indikasi.
- Posisi semi fowler
20.45 4. Memberikan
informasi tentang
ketidaknyamanan
yang hanya bersifat
sementara
20.50 5. Berkolaborasi dengan
tim medis lain dalam
pemberian analgetik
IV sesuai indikasi.
- IV Ketorolac 1
amp/12 jam.
Rabu 20.55 1. Mencatat respon Jam 08.00 WITA
06/05/15 emosi terhadap S : Klien mengatakan mulai
mobilisasi. berani bergerak karena sakit
- Emosi klien stabil. berkurang.
- Respon klien baik O :
terhadap - Klien tampak mulai
mobilisasi. mencoba melakukan
21.00 2. Memberikan aktifitas gerakan sendiri.
sesuai keadaan klien. A : Masalah teratasi
- Mengganti baju di sebagian.
tempat tidur. P : Intervensi dilanjutkan
21.05 3. Memberikan latihan (1, 2, 3, 4)
gerak pasif dan aktif.
21.10 4. Membantu klien
dalam melakukan
aktivitas yang
memberatkan.
- Seperti berpindah
tempat.
Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Paraf
Kep Perkembangan
Jum’at 08.00 1. Mengevaluasi nyeri Jam 14.00 WITA
08/05/15 karakteristik seperti S : Klien mengatakan sudah
gatal, lokasi bagian tidak nyeri lagi.
abdomen bawah skala O :
nyeri 1. - Klien tenang
08.05 2. Menganjurkan untuk - Klien tidak mengeluh
menggunakan teknik nyeri lagi.
relaksasi. A : Masalah teratasi.
- menarik nafas P : Intervensi dihentikan
dalam.
08.10 3. Memposisikan sesuai
indikasi.
- Posisi semi fowler
08.15 4. Memberikan
informasi tentang
ketidaknyamanan
yang hanya bersifat
sementara
08.20 5. Berkolaborasi dengan
tim medis lain dalam
pemberian analgetik
IV sesuai indikasi.
- IV Ketorolac 1
amp/12 jam.
Jum’at 08.25 1. Mencatat respon Jam 14.00 WITA
08/05/15 emosi terhadap S : Klien mengatakan sudah
mobilisasi. bergerak sendiri.
- Emosi klien stabil. O:
- Respon klien baik - Klien terlihat berani
terhadap bergerak sendiri
mobilisasi. - Klien bisa duduk sendiri.
08.30 2. Memberikan aktifitas A : Masalah teratasi.
sesuai keadaan klien. P : Intervensi dihentikan
- Mengganti baju di
tempat tidur.
08.35 3. Memberikan latihan
gerak pasif dan aktif.
08.40 4. Membantu klien
dalam melakukan
aktivitas yang
memberatkan.
- Seperti berpindah
tempat.