KUESIONER PENILAIAN Barthel

YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com
KUESIONER PENILAIAN
INDEKS ADL BARTHEL (BAI)
Nama : Umur :
No RM :
Diagnosis :
Lama Rawat :
DPJP :
Petugas Pemeriksa:
Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri

No Fungsi Skor Keterangan Nilai
Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
pembuangan tinja pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain

muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa
memakai celana, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu

ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian di bantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
TOTAL SKOR
Keterangan : Skor BAI

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian

No ITEM Angka TUGAS Nilai
1 Telepon 1 Tidak bisa sama sekali

2 Dapat menjawab, tapi tak dapat
“putar”
3 Dapat “putar” nomor penting atau
redial
4 Prakarsa sendiri
2 Belanja 1 Tak dpt belanja sepenuhnya

2 Perlu ditemani saat belanja
3 Belanja sendiri hal-2 kecil
4 Belanja sendiri dg bebas
3 Persiapan Makan 1 Makan disiapkan & dilayani

2 Dapat memanaskan dan siapkan
sendiri
3 Dapat siapkan sesuai ramuan
4 Dapat rencanakan, siapkan &
sediakan dg bebas
dg bebas
4 Kerumah-tanggaan 1 Tidak bisa sama sekali
2 Dapat melaksanakan bbrp tugas,
tapi
tidak sesuai standar
3 Dapat laksanakan tugas ringan
4 Dapat laksanakan dengan bebas
5 Binatu (tdk termasuk setrika) 1 Semua dilakukan orang lain

2 Dapat mencuci yang kecil-2
3 Dapat lakukan sendiri kecuali yang
berat
4 Dapat mandiri sepenuhnya
6 Pola Transportasi 1 Perlu bantuan total dari orang lain

2 Pergi terbatas dg mobil dibantu
orang lain
3 Pergi dg angkutan umum dg orang
lain
4 Pergi dengan bebas dan mandiri
7 Kemampuan Pengobatan 1 Tidak mampu mengambil obat

sendiri
2 Dapat lakukan sendiri jika disiapkan
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
3 Dapat lakukan sendiri dg dosis &

waktu
yang benar
8 Kemampuan Keuangan 1 Tidak mampu menangani keuangan
2 Dapat atur belanja sehari-hari tapi
perlu
bantuan perbankan, pembelian
umum
3 Dapat mengatur sendiri sepenuhnya
TOTAL SKOR
Keterangan : Skor (maksimal 30) )

26-30 : Mandiri
21-25 : Ketergantungan ringan
16-20 : Ketergantungan sedang
9-15 : Ketergantungan berat
0-8 : Ketergantungan total
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
Bagian 3. Penilaian Fungsi Perilaku
No ITEM Angka
Pendamping / Orang yg perlu Nilai
melayani
1 PERMASALAHAN MENGEMBARA (KELUYURAN) ATAU PERILAKU
MENGGANGGU
Terus Menerus 1 Perlu monitoring ketat
Sebentar-2 2 Perlu monitoring tidak ketat
Kadangkala 3 Perlu monitoring tidak teratur
Tidak ada 4 Tidak perlu monitoring
2 KEKACAUAN / GANGGUAN VERBAL

3 AGRESIFITAS FISIK
4 KETERGANTUNGAN EMOSIONAL
5 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / ORANG LAIN

TOTAL SKOR
Keterangan :Skor ( maksimal 20)

19 -20 : Mandiri
15 -18 : Ketergantungan ringan
10-14 : Ketergantungan sedang
`6 - 9 : Ketergantungan berat
0 - 5 : Ketergantungan total
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277

KUESIONER PENILAIAN Barthel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER PENILAIAN Barthel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter

3 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain

5 Makan 0 Tidak mampu

6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

Keterangan : Skor BAI

Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian

1 Telepon 1 Tidak bisa sama sekali

2 Belanja 1 Tak dpt belanja sepenuhnya

3 Persiapan Makan 1 Makan disiapkan & dilayani

5 Binatu (tdk termasuk setrika) 1 Semua dilakukan orang lain

6 Pola Transportasi 1 Perlu bantuan total dari orang lain

7 Kemampuan Pengobatan 1 Tidak mampu mengambil obat

3 Dapat lakukan sendiri dg dosis &

Keterangan : Skor (maksimal 30) )

Bagian 3. Penilaian Fungsi Perilaku

2 KEKACAUAN / GANGGUAN VERBAL

5 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / ORANG LAIN

Keterangan :Skor ( maksimal 20)

Anda mungkin juga menyukai