Asuhan Keperawatan Teori

Data Fokus Pengkajian

Pengkajian keperawatan

Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanya riwayat trauma pada servikal
merupakan hal yang penting diwaspadai.

Pengkajian

Anamnesa

Tanggal MRS :

Tanggal Pengkajian :

No. Registrasi :

Diagnose Medis :

Pengumpulan data

Identitas

Nama Pasien :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Agama :

Fokus Pengkajian menurut Dongoes, M.F (1999):

1) Mengkaji Kondisi Abdomen

a. Kaji area sekitar dinding abdomen yang terbuka

b. Kaji letak defek, umumnya berada di sebelah kanan umbilicus
c. Perhatikan adanya tanda-tanda infeksi/iritasi
d. Nyeri abdomen, mungkin terlokalisasi atau menyebar, akut/ironis sering disebabkan oleh
inflamasi, obstruksi
e. Distensi abdomen, kontur menonjol dari abdomen yang mungkin disebabkan oleh pelambatan
penyosongan lambung, akumulasi gas/feses, inflamasi/obstruksi.

2) Mengukur temperatur tubuh

a. Demam, manifestasi umum dari penyakit pada anak-anak dengan gangguan GI, biasanya
berhubungan dengan dehidrasi, infeksi atau inflamasi.
b. Lakukan pengukuran suhu secara kontinu tiap 2 jam
c. Perhatikan apabila terjadi peningkatan suhu secara mendadak

3) Kaji Sirkulasi
a. Kaji adanya sianosis perifer

4) Kaji distress pernafasan

a. Lakukan pengkajian fisik pada dada dan paru, terhadap

b. Frekuensi : Cepat (takipneu), normal atau lambat
c. Kedalaman : normal, dangkal (Hipopnea), terlalu dalam (hipernea)
d. Kemudahan : sulit (dispneu), othopnea
e. Irama : variasi dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan
f. Observasi adanya tanda-tanda infeksi, batuk, seputum dan nyeri dada
g. Kaji adanya suara nafas tambahan (mengi/wheezing)
h. Perhatikan bila pasien tampak pucat/sianosis

2. Diagnosa Keperawatan

Pre Op
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan rongga abdomen (paru-paru)
2) Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan immaturitas
3) Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan dehidrasi
4) Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
5) Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang relevan
6) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita penyakit
serius
7) Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan post op.

Post Op
1) Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur pembedahan menutup abdomen.
2) Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post op.
3) Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan perawatan yang multipel.
4) Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi dari orang terdekat (anak
menderita omphalokel).
5) Cemas berhubungan dengan kematian.

3. Intervensi

Pre Op
Dx 1 : Pola napas tidak efektif b.d. penekanan rongga abdomen (paru-paru).

NOC: Respiratory Status: Airway

 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola napas pasien kembali normal dan efektif dengan status respirasi skala 4

Kriteria Hasil:
a. Suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu, mampu bernapas dengan mudah,
tidak ada pursed (ips)
b. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tertekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal seperti whezing/mengi).
c. TTV dalam batas normal
d. Skala :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Airway Management

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status oksigen
· Keluarkan skret dengan batuk atau suction

Dx 2 : Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan imaturitas

NOC: Thermoregulatoin: Neonate

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Regulasi suhu selama 3 x 24 jam, diharapkan
termoregulasi pasien kembali normal dan efektif dengan status regulasi
skala 4.
 Kriteria Hasil:
a. Suhu tubuh pasien dalam batas normal
b. Tidak ada stress pernapasan
c. Tidak ada letargi
d. Perubahan warna kulit dalam rentang yang diharapkan
e. Pasien tidak menggigil
f. Status hidrasi adekuat
Skala :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Temperatur Regulation

· Monitor suhu badan pasien setiap 2 jam
· Monitor suhu badan bayi baru lahir sampai stabil
· Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
· Monitor warna kulit dan suhu
· Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan atau hipertermi
· Monitor warna kulit dan suhu
· Bantu meningkatkan keadekuatan cairan dan intake nutrisi

Dx 3 : Resiko kurang volume cairan b.d. dehidrasi

NOC: Keseimbangan cairan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen cairan selama 3 x 24 jam,

diharapkan keseimbangan cairan pada pasien adekuat dengan status cairan skala 4.
 Kriteria hasil:
a. Keseimbangan intake & output dalam batas normal
b. Elektrolit serum dalam batas normal
c. Tidak ada mata cekung
d. Tidak ada hipertensi ortostatik
e. Tekanan darah dalam batas normal
Skala :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Cairan

· Pertahankan intake & output yang adekuat
· Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat)
· Monitor status hemodinamik
· Monitor intake & output yang akurat
· Monitor berat badan

DX 4 : Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar

NOC: Knowledge: infection control

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi selama 3 x 24 jam, diharapakan
infeksi tidak terjadi (terkontrol) dengan status kontrol infeksi skala 4.
Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Skala :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Infection control

· Pertahankan teknik isolasi
· Batasi pengunjung bila perlu
· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
· Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
· Tingkatkan intake nutrisi

Dx 5 : Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang

relevan.

NOC: Decision Making

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan keluarga selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi konflik dalam keluarga dengan skala pembuatan keputusan 4.

Kriteria Hasil:
a. Identifikasi informasi yang relevan
b. Identifikasi alternative
c. Memilih berbagai alternative
Skala:
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Family Support

· Informasikan kepada keluarga tentang alternatif pilihan atau solusi
· Bantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian alternatif lain
· Tawarkan informasi konsen
· Bantu keluarga dalam menjelaskan keputusannyapada anggota keluarga yang lain, jika
diperlikan
· Berikan dukungan secara penuh

Dx 6 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita

penyakit serius (omphalokel).

NOC : Family Normalization

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Normalisasi selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien (keluarga) dapat mempersiapkan diri untuk prosedur diagnostik / operasi
dengan status perubahan proses keluarga skala 4.

Kriteria hasil :
a. Keluarga menunjukkan pemahaman tentang tes dan prosedur
b. Anak dan keluarga menunjukkan tentang informasi yang diberikan

Skala :
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Konsisten

NIC : Peningkatan Normalisasi

· Jelaskan alasan setiap terapi
· Jelakskan kebutuhan anak kepada orang tua misalnya anak harus dirawat dalam dalam
inkubator dan terpasang berbagai alat (Infus, Oksigen, NGT, dll)
· Jelaskan pada keluarga tentang pengalaman umum setelah pembedahan
· Jelaskan pada keluarga apa yang akan terjadi paska operasi
· Berpartisipasi dalam konferensi praoperasi dengan keluarga dan dokter

Dx 7 : Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kondisi anak, proses penyakit

yang diderita anak.

NOC : Pengetahuan : Proses Penyakit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengajaran Proses Penyakit selama 3 x 24 jam
diharapkan Keluarga dapat mengerti / lebih paham mengenai penyakit anaknya dan
pengobatannya dengan status pengetahuan proses penyakit skala 4.

Kriteria Hasil :
a. Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak
b. Menjelaskan proses penyakit
c. Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
d. Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya
Skala :
1) Tidak mengetahui
2) Terbatas pengetahuannya
3) Sedikit mengetahui
4) Banyak pengetahuannya
5) Intensif atau mengetahuinya secara kompleks

NIC : Pengajaran Proses Penyakit

 Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan motivasi pengobatan
anaknya
 Menjelaskan proses penyakit
  Bersama keluarga identifikasi penyebab penyakit
 Tentukan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya pada individu, keluarga atau
masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya.
 Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti
 Mengikiusertakan keluarga (bila memungkinkan) dalam melaksanakan pengobatan/ terapi
anaknya.
 Memberikan pengajaran sesuai dengan tingkat pemahaman keluarga.

Post Op
Dx 8 : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis, prosedur pembedahan
menutup abdomen.

NOC I: Tingkat Nyeri

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen nyeri selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang dapat
diterima anak dengan status penerimaan nyeri skala 2.

Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri (rewel)
b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak

NOC II: Level Nyeri

Kriteria hasil :
a. Memberikan isyarat rasa nyaman (tidak rewel)
b. Nyeri menurun

Skala :
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada

NIC : Menejemen Nyeri

· Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas).
· Observasi isyarat –isyarat non verbal dari ketidaknyamanan.
· Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan tenang, batasi
pengunjung).
· Berikan analgesia sesuai ketentuan
· Kontrol faktor – faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (lingkungan yang berisik).

Dx 9 : Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post op.

NOC : Pengenalian Resiko

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengendalian Infeksi selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada pasien
dengan status pengendalian skala 4.
Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
b. Temperatur badan
c. Imunisasi
Skala :
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Konsisten

NIC : Pengendalian Infeksi

· Pantau tanda / gejala infeksi
· Informaiskan kepada orang tua tentang jadwal imunisasi
· Rawat luka op dengan teknik steril
· Memelihara teknik isolasi (batasi jumlah pengunjung)
· Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap

Dx 10 : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan perawatan yang multipel.

NOC : Physical Aging Status

Tujuan : : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Developmental Enhancement selama 3 x 24
jam diharapkan pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal sesuai usianya
dengan status perkembangan skala 2.
Kriteria hasil :
a. Rata-rata berat badan
b. Cardiac out put
c. Elastisitas kulit
d. Kekuatan otot
Skala :
1) Ekstrem
2) Berat
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada

NIC : Developmental Enhancement

· Bina hubungan saling percaya dengan anak
· Demonstrasikan aktivitas yang meninggkatkan perkembangan anak sesuai dengan umurnya
(contoh bermain icik-icik)
· Bantu anak belajar ketrampilan
· Bina kesempatan untuk mendukung latihan aktivitas motorik/verbal pasien
· Berikan reinforcement positif
 Dx 11 :Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi dari orang
terdekat (anak menderita omphalocel).

NOC: Family Coping

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Keluarga selama 3 x 24 jam,
diharapkan koping keluarga menguat dengan status koping skala 4.

Kriteria Hasil:
a. Mendemonstrasikan fleksibilitas peran
b. Menyelesaikan permasalahan yang ada
c. Percaya dapat memenej masalah
d. Melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan
e. Mengekspresikan perasan
f. Menggunakan strategi menurunkan stress (devence mecanism)
Skala:
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Selalu menunjukkan

NIC: Dukungan keluarga

· Yakinkan keluarga akan memberikan perawatan terbaik pada pasien
· Hargai reaksi emosional keluarga terhadap kondisi pasien
· Selesaikan prognosis beban psikologis keluarga
· Berikan harapan yang realistic
· Dengarkan kecemasan keluarga, perasaan dan pertanyaan keluarga
· Tingkatkan hubungan saling percaya dengan keluarga pasien

Dx 12: Cemas berhubungan dengan ancaman kematian

 NOC : Kontrol Cemas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perbaikan Koping Keluarga selama 3 x24 jam,
diharapkan kecemasan hilang atau berkurang dengan status cemas skala 4.
Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas kecemasan
b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress
c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
d. Kondisikan lingkungan nyaman
Skala :
1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan

NIC : Enhancement Family Coping

· Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen dan prognosis.
· Tetap dampingi pasien dan keluarga untuk menjaga keselamatan pasien dan mengurangi
ansietas keluarga
· Instruksikan kepada keluarga untuk melakukan ternik relaksasi
· Bantu keluarga mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas.
Referensi :
Ngastiyah 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta:EGC.
Dongoes, M.F.1999.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 2. Jakarta : EGC.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29 (Ahli bahasa ; Huriawati
Hartono, dkk). Jakarta : EGC

http://asuhankeperawatananak.blogspot.com/2008/09/omphalocel.html
http://nerscare.blogspot.com/2009/05/omfalokel.html