44
Gbr.1 Forest plot. Estimasi ringkasan
(a) (b)
Menurut kriteria diagnostik TG13 untuk kolesistitis
akut, temuan pencitraan diagnostik diperlukan untuk
diagnosis definitif, dan ultrasonografi adalah metode yang
direkomendasikan untuk pencitraan diagnostik (Gambar 2,
Video S1).
Q4. Apakah sonografi warna atau kekuatan Doppler
bermanfaat untuk mendiagnosis kolesistitis akut?
[Pertanyaan penelitian masa depan]
Tidak ada penelitian terbaru yang menemukan
bahwa warna atau kekuatan sonografi Doppler
berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut.
Dalam hal prinsip yang mendasari, evaluasi aliran
darah oleh Doppler sonografi sangat dipengaruhi
oleh faktor-faktor seperti kinerja perangkat dan
tipe tubuh pasien, yang membuat kuantifikasi sulit,
dan penunjukan tingkat standar untuk digunakan
dalam diagnosis karenanya tidak tepat. (Level D)
Sebuah studi tentang penggunaan sonografi Doppler
warna pada kolesistitis akut menemukan bahwa meskipun
bermanfaat untuk diagnosis adhesi kandung empedu, hal
tersebut tidak memprediksi tingkat kesulitan bedah [34].
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
ringkasan forest plot untuk sensitivitas
dan spesifisitas. Keseluruhan ringkasan
perkiraan sensitivitas dan spesifisitas
untuk cholescintigraphy,
ultrasonography, dan magnetic
resonance imaging (MRI) diplot
berpasangan.
Error bars = dihitung 95% CIs.
(dikutip dari Kiewiet dkk. [33])
Gbr. 2 Gambar ultrasound kolesistitis
akut. (a) Cairan pericholecystic.
Cairan pericholecystic ditunjukkan ke
sisi kiri kantong empedu. Batu
empedu dan puing-puing juga terlihat
di kantong empedu. (b) Flap
intraluminal terlihat pada kolesistitis
gangren. Garis linear echogenik yang
mewakili flap intraluminal
ditunjukkan
Dalam pencarian literatur yang relevan dengan sonografi
Doppler warna, kami tidak dapat mengidentifikasi artikel
mengenai diagnosis kolesistitis akut. Tidak ada literatur
yang menyatakan jenis perangkat atau pengaturan
perangkat yang digunakan (Doppler gain, high-pass filter,
frekuensi Doppler, atau rentang kecepatan) atau
menggambarkan karakteristik pasien (seperti ketebalan
dinding tubuh), dan evaluasi bersifat subjektif dan
kualitatif dalam semua kasus. Masalah potensial termasuk
bias kinerja, bias deteksi, dan ketidaktepatan. Dengan
demikian, penggunaan sonografi Doppler warna untuk
penilaian berisiko. Tidak cukup bukti yang tersedia untuk
mempertimbangkan nilainya karena tidak dapat dinilai
sampai bukti lebih lanjut telah dikumpulkan. Ini dianggap
sebagai pertanyaan untuk penelitian masa depan (Gbr. 3).
Q5. Apakah MRI / magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP) berguna untuk
mendiagnosis kolesistitis akut? [Pertanyaan latar
depan (pertanyaan klinis)]
MRI / MRCP berguna untuk mendiagnosis
kolesistitis akut. Dianjurkan jika USG perut tidak
memberikan diagnosis pasti. (Rekomendasi 2, level
B)
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54 45

(a) (b)

Gambar. 3 Gambar ultrasonografi kolesistitis akut. (a) Warna Doppler gambar kolesistitis akut. Peningkatan aliran darah intraluminal
ditunjukkan. Namun, tidak selalu mudah untuk memperkirakan aliran intraluminal karena sensitivitas pencitraan Doppler warna dipengaruhi
oleh beberapa faktor seperti pengaturan filter, rentang kecepatan, frekuensi sinar ultrasonik, konstitusi pasien, dan keterbatasan. tions peralatan.
(b) Pencitraan Mikrovaskuler Bermutu Tinggi dari kolesistitis akut. Pencitraan Microvascular yang luar biasa, yang lebih sensitif daripada
Doppler warna konvensional dalam mendeteksi aliran darah, menunjukkan peningkatan aliran intraluminal kandung empedu pada pasien dengan
kolesistitis akut. Namun, masalah yang sama seperti yang dijelaskan dalam gambar legenda (a) tetap sehingga sulit untuk menggunakan gambar
Doppler ini sebagai metode objektif untuk diagnosis kolesistitis akut.

USG perut harus menjadi metode pencitraan diagnostik
pertama yang digunakan untuk kolesistitis akut. Namun,
sebagai batu penyebab di kantong empedu atau saluran
empedu tidak selalu dapat diidentifikasi dengan jelas pada
US perut dan diagnosis kolesistitis gangren mungkin sulit
[35], juga direkomendasikan bahwa CT atau MRI yang
peningkatan-kontras dapat dilakukan jika diperlukan [36,
37].
Temuan pencitraan kolesistitis akut yang diterima
secara umum adalah penebalan dinding kandung empedu
(≥4 mm), pembesaran kandung empedu (sumbu panjang
≥8 cm, sumbu pendek ≥4 cm), batu empedu atau puing-
puing yang tertahan, akumulasi cairan di sekitar kantong
empedu, dan bayangan linear dalam jaringan lemak di
sekitar kantong empedu [38].
Meta-analisis 2012 dari diagnosis MRI kolesistitis akut
menunjukkan nilai MRI / MRCP seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 1, dengan hasil diagnostik MRI untuk
kolesistitis akut memberikan sensitivitas 85% (95% CI:
0,66-0,95) dan 81% spesifisitas (95% CI: 0,69-0,90) [33].
Namun, meta-analisis didasarkan pada tiga studi kohort
dan studi cross-sectional yang dilakukan sekitar pergantian
milenium, dan fakta bahwa MRI dan MRCP yang
peningkatan-kontrasnya belum digunakan pada saat itu
harus dipertimbangkan. Bahkan MRI / MRCP yang tidak
kontras memberikan visualisasi yang baik untuk penebalan
dinding kandung empedu, retensi cairan di sekitar dinding
kandung empedu, dan pembesaran kandung empedu, dan
satu penelitian telah menemukan bahwa hal tersebut tidak
kalah dengan MRI yang peningkatan-kontras [39] .
Anatomi sistem empedu mudah dinilai pada MRCP
(dengan visualisasi duktus hepatik asesoris dan saluran
empedu umum), sehingga berguna untuk penyelidikan
preoperatif. Dalam hal diferensiasi dari kolesistitis kronis,
penebalan dinding kantong empedu dan pewarnaan padat
dari kantong empedu pada fase awal MRI yang
ditingkatkan dengan kontras telah ditemukan memiliki
92% spesifisitas untuk diagnosis kolesistitis akut [40] (Gbr.
4), dan penelitian lain juga menemukan bahwa sinyal
abnormal pada jaringan lemak di sekitar kantong empedu
pada pencitraan MRI T2 tertimbang memiliki spesifisitas
yang lebih tinggi dibandingkan dengan temuan CT [41]
(Gbr. 5). MRCP memungkinkan anatomi saluran empedu
untuk divisualisasikan tanpa menggunakan agen kontras,
dan karenanya sangat berguna. Meskipun MRI / MRCP
mahal [16] dibandingkan dengan USG, yang umumnya
merupakan metode pencitraan berbiaya terendah, hasil
diagnosisnya agak lebih baik daripada USG, dan oleh
karena itu penggunaannya direkomendasikan ketika USG
tidak memberikan diagnosis yang pasti. Perlu dicatat
bahwa kualitas gambar MRI / MRCP mungkin memburuk
karena pasien dengan sakit perut akut yang mungkin tidak
dapat menahan napas atau menahannya.
Q6. Apakah tingkat keparahan TG13 dari kolesistitis
akut direkomendasikan untuk digunakan sebagai
tingkat keparahan TG18? [Pertanyaan latar depan
(pertanyaan klinis)]
Kelas III (parah) kolesistitis akut pada tingkat
keparahan TG13 kolesistitis akut menyebabkan
gejala sistemik karena kerusakan organ dan
mempengaruhi prognosis kelangsungan hidup.
Tingkat keparahan TG13 dari kolesistitis akut
direkomendasikan untuk digunakan sebagai
tingkat keparahan TG18 dari kolesistitis akut
sebagai indikator yang berguna dari perspektif
prediksi prognosis di antara yang lain.
(Rekomendasi 1, level C)
(Tambahan: Meskipun kolesistitis akut sedang tidak
menyebabkan kerusakan organ, ini masih berisiko, dan karena
komplikasi lokal yang serius juga dapat timbul, penilaian
dengan menggunakan tingkat keparahan ini juga dapat
digunakan untuk memprediksi risiko ini. Level total bilirubin
serum diperlukan untuk mengukur untuk menilai faktor
prediktif kolesistitis akut pada diagram alur.)
 46 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
Gambar. 4 resonansi magnetik
pencitraan (MRI) kolesistitis akut
membandingkan peningkatan-kontras
computed tomography (CT). Pria berusia
40-an dengan kolesistitis akut akibat batu
empedu. MRI dan CT peningkatan-
kontras dinamis ditampilkan. Fase awal
(a) dan fase vena portal (b) MRI yang
ditingkatkan kontrasnya. Fase awal (c)
dan fase vena portal (d) CT kontras
ditingkatkan. Banyak rongga sinyal
terlihat di kantong empedu (a, panah
yang menunjukkan batu empedu).
Peningkatan kontras yang jelas dari
(a) (b) dinding kantong empedu jelas (b, panah).
Peningkatan kontras dinding ini lebih
jelas divisualisasikan pada MRI
dibandingkan dengan CT yang
ditingkatkan kontrasnya, dan visualisasi
batu empedu juga lebih baik pada MRI
daripada pada CT. Untuk
mengidentifikasi batu empedu, MRI
tertimbang T2 juga membantu (gambar
tidak ditampilkan)

(c) (d)

(a) (b) (c)

Gambar. 5 Magnetic resonance imaging (MRI) dan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) dari kolesistitis akut. Pria berusia
70-an dengan kolesistitis akut akibat batu empedu. Gambar tertimbang MRI T2 (ssfse: gema putar cepat bidik tunggal) (a), gambar tertimbang
difusi (b), dan MRCP (c). Pada gambar T2 tertimbang dari MRI (a), sebuah batu empedu hypointense (a, panah) terlihat di kantong empedu.
Kantung empedu membesar, dengan penebalan dinding (a, panah). Pada difusi gambar tertimbang MRI (b), penebalan dinding kandung empedu
(b, panah) jelas terlihat. Endapan puing divisualisasikan sebagai hiperintensitas (b, *) di leher kantong empedu. Pada gambar MRCP 2D
(ketebalan irisan 40 mm) (c), saluran hati posterior yang menyimpang (c, panah) secara jelas divisualisasikan. Tanda bintang menunjukkan leher
kantong empedu.
dan prognosis [12, 43]. Namun demikian, analisis regresi
Kelas III (parah) kolesistitis akut dalam tingkat logistik dari prediksi prognosis untuk kolesistitis akut telah
keparahan TG13 kolesistitis akut digambarkan sebagai menunjukkan bahwa tingkat keparahan TG13 adalah faktor
kolesistitis akut yang terkait dengan disfungsi sistem dalam memprediksi kematian saat masuk [9]. Dalam studi
organ, yang dalam beberapa keadaan mungkin seri kasus lebih dari 5.000 pasien, prognosis untuk pasien
memerlukan perawatan di unit perawatan intensif [1]. Kelas III juga secara signifikan lebih buruk daripada untuk
Kolesistitis akut yang parah dengan demikian merupakan Kelas I dan II [8] (Tabel 2).
suatu kondisi yang mempengaruhi prognosis vital. Namun,
angka kematian untuk kolesistitis akut hanya sekitar 1% [7,
42], dan beberapa penelitian, termasuk studi seri kasus,
juga gagal menemukan hubungan antara tingkat keparahan
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54 47

Dengan demikian, tingkat keparahan TG13 dianggap Sebuah studi tentang cedera saluran empedu
sebagai faktor yang memprediksi prognosis vital. Studi intraoperatif juga menemukan bahwa komplikasi terjadi
juga telah menemukan bahwa jangka waktu tinggal di secara signifikan lebih sering pada kasus tingkat yang lebih
rumah sakit meningkat secara signifikan untuk pasien di tinggi [47]. Temuan patologis pasca operasi kolesistitis
kelas yang lebih tinggi sesuai dengan tingkat keparahan gangren dan kolesistitis emfisematosa telah ditemukan
TG13 [10-13, 17, 44] (Tabel 3). lebih parah pada kasus tingkat tinggi [13]. Satu-satunya
Konversi dari laparoskopi kolesistektomi ke operasi studi tentang biaya medis yang dilakukan sejauh ini adalah
terbuka juga telah ditemukan secara signifikan lebih studi di Jepang yang menemukan bahwa biaya medis
mungkin untuk pasien di tingkat keparahan TG13 yang secara signifikan lebih tinggi dalam kasus-kasus tingkat
lebih tinggi [10-13, 45] (Tabel 4). yang lebih tinggi [17].
Dalam sebuah penelitian di Amerika Serikat, analisis
multivariat menunjukkan bahwa tingkat keparahan TG13 Sebuah penelitian di Jerman telah mengusulkan sistem
adalah prediktor independen baik lama tinggal di rumah penilaian preoperatif baru untuk kolesistitis akut [48]. Ini
sakit dan konversi ke operasi terbuka [10]. terdiri dari delapan faktor yang diidentifikasi sebagai
Komplikasi juga secara signifikan lebih umum untuk faktor risiko independen dengan analisis multivariat: jenis
pasien dengan tingkat keparahan yang lebih tinggi [44] kelamin, usia, indeks massa tubuh (BMI), skor
(Tabel 5).
Perhimpunan Ahli Anestesi Amerika (ASA), kolik
berulang, ketebalan dinding kandung empedu, jumlah sel
Tabel 2 Hubungan antara tingkat keparahan dan mortaltasa darah putih (WBC) , dan tingkat protein C-reaktif (CRP).
keseluruhan selama 30 hari
Faktor-faktor ini dinilai menurut sistem penilaian dengan
maksimum 9 poin, dengan skor 7 poin atau lebih yang
Tingkat keparahan disebut parah (Tingkat III). Sistem penilaian ini telah
Kelas I Kelas II Kelas III Nilai-P ditemukan berkorelasi dengan waktu operasi, masuk ICU,
n = 1,339 n = 1,702 n = 680 dan lama tinggal di rumah sakit, tetapi tidak terkait dengan
30-hari mortalitas 15 (1.1%) 13 (0.8%) 37 (5.4%) <0.001
komplikasi atau tingkat konversi. Sebuah kelompok Italia
juga telah melaporkan kriteria diagnostik untuk kolesistitis
a
Dikutip dari Yokoe dkk. [8] berat di mana kolesistitis gangren dan kolesistitis-
phlegmonus ditetapkan sebagai parah, terdiri dari empat
Jangka Waktu Tinggal factor:
Tabel 3 di Rumah Sakit

Referensi Tahun n Kelas I Kelas II Kelas III Nilai-P

Cheng [44] 2014 103 7.3 3.5 9.2 3.9 15.2 8.5 <0.05
a
Kamalapurkar [11] 2014 84 5 (4–8) 12 (8–16) <0.001
a
Wright [10] 2015 445 3 (1–16) 4 (1–33) 7 (1–60) <0.001
b
Ambe [13] 2015 138 6.0 2.7 7.8 3.3 10.4 6.1 0.02
c
Amirthalingam [12] 2016 149 4.46 (2–14) 6.24 (1–41) 9.31 (3–21) <0.001

Hayasaki [17] 2016 171 4.3 2.5 11.0 11.6 20.8 13.5 <0.001
Data disajikan dalam rata-rata hari +- SD
a
Median (jarak)
b
Janga waktu inap di rumah sakit
c
Median (jarak interkuartil)

Tabel 4 Tingkat konversi dari kolesistektomi laparoskopi ke operasi terbuka

Referensi Tahun n Kelas I Kelas II Kelas III Nilai-P

Asai [45] 2014 225 7/105 (6.7%) 22/119 (18.5%) 0/1 (0%) 0.0279
Kamalapurkar [11] 2014 84 1/60 (1.7%) 4/24 (16.7%) 0.006
Wright [10] 2015 445 7/92 (7.0%) 31/121 (25.6%) 9/26 (34.6%) 0.001
Ambe [13] 2015 138 5/79 (6.3%) 5/33 (15.2%) 9/26 (34.6%) 0.001
Amirthalingam [12] 2016 149 2/84 (2.4%) 6/49 (12.2%) 0/16 (0%) 0.03
48 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

Tabel 5 Komplikasi (morbiditas)

Referensi Tahun n Kelas I Kelas II Kelas III Nilai-P

Cheng [44] 2014 103 3/31 (9.7%) 7/25 (28.0%) 9/20 (45.0%) <0.05
Wright [10] 2015 445 4/137 (2.9%) 6/191 (3.1%) 13/117 (11.1%) 0.003
Ambe [13] 2015 138 7/79 (8.9%) 5/33 (15.2%) 12/26 (46.2%) 0.01

a
Tabel 6 Analisis survival dari mortalitas 30 hari pada pasien dengan AC kelas III
Rasio Peluang
Survivor (n = 591) Non-survivor (n = 20) Univariat Nilai-P Multivariat Nilai-P
(95% CI)

Indeks komorbiditas Charlson

0 0–5 304 7 0.148 0.380
1 ≥6 287 13
Penyakit
kuning
0 477 9 <0.01 <0.01 6.470 (2.446–17.110)
1 + 114 11
Neurologis
0 518 12 <0.01 <0.01 4.346 (1.640–11.515)
1 + 73 8
Pernafasan
0 528 13 <0.01 <0.01 5.843 (2.052–16.635)
1 + 63 7
a
dikutip dari Endo dkk. [14]
akut pada diagram alir, kadar bilirubin total serum diperlukan
untuk diukur [50].
demam> 38 ° C, distensi kandung empedu, edema dinding, Kriteria penilaian yang digunakan dalam tingkat
dan efek samping sebelum operasi [49]. Para penulis keparahan TG13 untuk kolesistitis akut telah divalidasi
menemukan bahwa ketika dua atau lebih faktor positif sistem dalam beberapa studi, secara signifikan terkait dengan
ini memiliki sensitivitas 54,9% (95% CI: 44,1-65,2) dan parameter termasuk prognosis vital, lama tinggal di rumah
81,2% spesifisitas (95% CI: 75,4-85,9), dan ketika tiga atau sakit, konversi ke operasi terbuka, dan biaya medis, dan
lebih faktor positif memiliki sensitivitas 15,9% (95% CI: 9,5- indikator yang berguna dalam praktik klinis. Oleh karena
25,3) dan spesifisitas 98,6% (95% CI: 95,9-99,5). Tak satu itu, penggunaannya sebagai kriteria penilaian tingkat
pun dari dua pedoman yang baru diusulkan menunjukkan keparahan TG18 / TG13 direkomendasikan (Tabel 7).
kriteria untuk tingkat keparahan [16, 29]. Studi-studi telah
menemukan bahwa pembedahan untuk pasien yang Q7. Metode pencitraan diagnostik apa yang
digolongkan sebagai Kelas III berdasarkan tingkat keparahan direkomendasikan untuk mendiagnosis kolesistitis
TG13 adalah layak bahkan jika kolesistektomi perkutan tidak gangren? [Pertanyaan latar depan (pertanyaan klinis)]
selalu dilakukan, dengan konversi atau kolesistektomi subtotal
juga prosedur yang memungkinkan [11, 12]. Tingkat
CT kontras ditingkatkan atau MRI peningkatan-
keparahan TG13 tidak dapat digunakan untuk menilai
kontras direkomendasikan untuk mendiagnosis
kesulitan bedah. Jika seperangkat kriteria tingkat keparahan
kolesistitis gangren. (Rekomendasi 2, level C)
termasuk unsur kesulitan bedah yang akan dihasilkan di masa
depan, studi validasi skala besar yang memperhitungkan
sejumlah besar faktor akan diperlukan. Daripada mengubah Gangren kolesistitis menunjukkan temuan spesifik pada
kriteria penilaian Tingkat III, mungkin lebih baik membagi CT dinamis, termasuk penebalan dinding kandung empedu
kasus Kelas III untuk memungkinkan operasi yang aman dan yang tidak teratur, peningkatan kontras yang buruk pada
memilih strategi perawatan yang tepat. Pada titik ini, Endo et dinding kandung empedu (tanda tepi terputus),
al. menggunakan analisis multivariat untuk menyelidiki faktor peningkatan kepadatan jaringan lemak di sekitar kandung
prediktif pada kasus Kelas III, dan menunjukkan bahwa empedu, gas di lumen kandung empedu atau dinding ,
factor-faktor tersebut termasuk penyakit kuning, disfungsi struktur membran dalam lumen
neurologis, dan disfungsi pernapasan terkait dengan prognosis
vital [14] (Tabel 6). Untuk menilai faktor prediktif kolesistitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54 49

Tabel 7 Tingkat keparahan TG18 / TG13 untuk kolesistitis akut

Kolesistitis akut kelas III (parah)
Kolesistitis akut “Kelas III” dikaitkan dengan disfungsi salah satu dari organ / sistem berikut:
1. Disfungsi kardiovaskular: hipotensi yang memerlukan pengobatan dengan dopamin ≥5 lg / kg per menit, atau dosis norepinefrin apapun
2. Disfungsi neurologis: penurunan tingkat kesadaran
3. Disfungsi pernapasan: Rasio PaO2 / FiO2 <300
4. Disfungsi ginjal: oliguria, kreatinin> 2,0 mg / dl
5. Disfungsi hati: PT-INR> 1,5
6. Disfungsi hematologis: jumlah trombosit <100.000 / mm3
Kolesistitis akut derajat II (sedang)
Kolesistitis akut “Kelas II” dikaitkan dengan salah satu dari kondisi berikut:
3
1. Peningkatan jumlah WBC (>18,000/mm )
2. Massa tender teraba di kuadran perut kanan atas
a
3. Durasi pengaduan >72 h
4. Tanda inflamasi lokal (kolesistitis gangren, abses pericholecystic, abses hati, peritonitis bilier, kolesistitis emisematosa)
Kolesistitis akut derajat I (ringan)
Kolesistitis akut "Kelas I" tidak memenuhi kriteria kolesistitis akut "Kelas III" atau "Kelas II". Ini juga dapat didefinisikan sebagai
kolesistitis akut pada pasien yang sehat tanpa disfungsi organ dan perubahan inflamasi ringan pada kandung empedu, menjadikan
kolesistektomi prosedur operasi yang aman dan berisiko rendah.
Dikutip dari Yokoe et al. [5]: kriteria penilaian tingkat keparahan TG13 dari kolesistitis akut dinilai dari berbagai studi validasi sebagai indikator
yang berguna dalam praktik klinis dan diadopsi sebagai kriteria penilaian tingkat keparahan TG18 tanpa modifikasi apa pun. Untuk menilai
faktor prediktif kolesistitis akut pada bagan alur di Kelas III, kadar bilirubin total serum diperlukan untuk diukur.
a
Pembedahan laparoskopi harus dilakukan dalam 96 jam setelah onset kolesistitis akut

(a) (b) (c)

Gbr. 6 Computed Tomography (CT) gambar kolesistitis gangren. Wanita berusia 70-an dengan kolesistitis gangren (kolesistitis akalkulus akut).
CT pengkiatan-kontras yang ditingkatkan (a, polos; b, fase awal; c, fase keseimbangan). Pembesaran kandung empedu, penebalan dinding
kandung empedu, dan lesi edematosa di bawah serosa kandung empedu terlihat pada CT polos (panah). Pada CT dengan kontras yang
ditingkatkan (b, c), ketidakteraturan dinding kandung empedu dan kurangnya peningkatan kontras dapat dilihat (tanda panah) sebagai
penampilan khas dari kolesistitis gangren. Pewarnaan fase awal transien parenkim hepatik (b) dan perubahan edematous pada ligamentum
hepatoduodenal (c, panah) juga tampak jelas, menunjukkan penyebaran peradangan.

(flap intraluminal atau membran intraluminal), dan abses
peri-kandung empedu [51] (Gbr. 6). Tanda-tanda
ketidakteraturan atau pecahnya dinding kandung empedu
ini sering dianggap remeh pada USG perut[35], dan
penelitian telah menemukan bahwa kehadiran tanda tepi
yang terputus pada peningkatan-kontras CT memiliki
sensitivitas 73% dan 95% nilai pra-diktektif negatif [38]
dan bahwa penampilan struktur membran intraluminal
pada peningkatan-kontras MRI memiliki 80% akurasi
diagnostik [52], melebihi hasil diagnostik USG perut.
Sebuah studi analisis gambar retrospektif dari pasien yang
didiagnosis dengan kolesistitis akut juga menemukan
bahwa kombinasi cacat perfusi dinding kandung empedu
dan tidak ada batu yang dapat diidentifikasi memiliki
akurasi diagnostik 92%, sensitivitas 88,2%, dan spesifisitas
100% untuk diagnosis kolesistitis gangren akut [ 52].
Kolesistitis gangren digolongkan sebagai kolesistitis
gangren akut sedang (Kelas II) menurut tingkat keparahan
TG13, dan merupakan kondisi serius yang dapat
menyebabkan kerusakan organ jika diagnosisnya ditunda.
50 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

(ai)

(a)

(b) (c) (d)

Gbr. 7 Computed Tomography (CT), ultrasound, dan magnetic resonance imaging (MRI) temuan kolesistitis gangren. Pria berusia 80-an dengan
kolesistitis emfisematosa. Rontgen dada (a, gambar inset adalah perbesaran area kuadrat), CT polos (b), CT kontras dinamis yang ditingkatkan:
fase awal (c), fase kesetimbangan (d). Pada rontgen dada, gas abnormal terlihat di perut kanan atas. Gas dikirim terlebih dahulu baik di dalam
lumen kandung empedu (ai, *) dan dinding kandung empedu (ai, panah). Pada CT polos, gas terlihat baik di dalam dinding kandung empedu dan
lumen kandung empedu. Peningkatan kontras terlihat di dinding di leher kantong empedu (panah). Peradangan telah menyebar di bawah mukosa
duodenum, dan abses juga ada (*)

USG perut umumnya metode pencitraan berbiaya terendah,

dan CT dengan kontras dan MRI peningkatan-kontras
adalah tes yang mahal [53]. Namun, hasil diagnostik dari
CT dengan kontras dan MRI peningkatan-kontras lebih
baik daripada USG abdominal untuk kolesistitis gangren,
dan penggunaan salah satu metode ini secara khusus
direkomendasikan untuk pasien dengan dugaan kolesistasis
gangren (Video S2 , S3).
Q8. Metode pencitraan diagnostik apa yang
direkomendasikan untuk mendiagnosis kolesistitis
emfisematosa? [Pertanyaan latar depan (pertanyaan
klinis)]
CT direkomendasikan untuk mendiagnosis
kolesistitis emfisematosa. (Rekomendasi 2, level D)
Kolesistitis emfisematosa adalah peradangan yang
disebabkan oleh bakteri aerogen, dan memiliki tingkat
perforasi yang tinggi. Ini menyebabkan komplikasi yang
berpotensi fatal termasuk abses intraabdomen, peritonitis
menyeluruh, gangren gas pada dinding perut, dan sepsis;
perjalanan klinisnya seringkali sangat cepat. Dalam TG13
diklasifikasikan sebagai kolesistitis akut sedang (disebut
"peradangan lokal yang ditandai") [1]. Penilaian yang
akurat tentang keberadaan gas di dalam dinding kandung
empedu penting untuk diagnosis kolesistitis emfisematosa,
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
tetapi pada US perut seringkali sangat sulit untuk
membedakan antara gas intramural, yang tampak
hiperkoik, dan kandung empedu porselen. Karena gas
kadang-kadang ditemukan ada di dalam lumen kandung
empedu setelah operasi empedu atau sphincterotomy,
membedakan antara gas intraluminal dan intramural adalah
penting, tetapi ini mungkin sulit untuk didiagnosis dengan
benar pada US abdomen. Gas tampak jelas hypodense
pada CT (biasanya dekat 1.000 HU), membuat deteksi
sangat mudah [36, 51]. Gas intramural sering hadir juga
pada gangren sistitis gangren [38, 52].
Peningkatan-kontras CT harus dipertimbangkan untuk
evaluasi komplikasi seperti abses intraperitoneal dan
peritonitis. Gas muncul sebagai sinyal batal pada MRI
[54], namun modalitas ini lebih rendah daripada CT dalam
hal resolusi spasial untuk mendeteksi jumlah menit gas. CT
polos merupakan metode yang paling berguna untuk
mendiagnosis kolesistitis emfisematosa (Gbr. 7).
Hasil diskusi tentang kriteria diagnostik dan tingkat
keparahan untuk kolesistitis akut pada audiensi
publik
Dalam A-PHPBA di Yokohama Congress Center pada 9
Juni 2017, sebuah audiensi publik diadakan dan berbagai
pendapat dikumpulkan tentang topik ini. Diputuskan
bahwa kriteria diagnostik TG13 dan tingkat keparahan
akan diadopsi ke TG18 tanpa modifikasi apa pun dengan
suara akhir (Gbr. 8).
10.7%
Ya
89.3% Tidak
Gbr. 8 Hasil akhir pemungutan suara publik
Ucapan Terima Kasih. Kami mengucapkan terima kasih yang
mendalam kepada Masyarakat Jepang dari Bedah Hepato-Biliary-
Pankreas, Masyarakat Jepang untuk Pengobatan Darurat Perut,
Masyarakat Infeksi Bedah Jepang, dan Asosiasi Biliar Jepang, atas
dukungan dan bimbingan substansial mereka dalam persiapan artikel
ini.
51
Kami juga ingin menyampaikan rasa terima kasih yang mendalam
kepada Masyarakat Jepang dari Bedah Hepato-Biliary-Pankreas
untuk Kantor Pengelola Pengolahan Artikel Pedoman Tokyo 2018
untuk mempersiapkan publikasi ini. Kami menghargai semua
sekretariat Masyarakat Jepang dari Bedah Hepato-Bilier-Pankreas
atas dukungan teknis mereka.
Konflik kepentingan. Anthony Yuen Bun Teoh telah menerima
biaya konsultan dari Boston Scientific Corporation, AS, Cook
Medical, AS, dan Taewoong Medical, Korea. Goro Honda telah
menerima honor dari Johnson dan Johnson dan Medtronic.
Lampiran: afiliasi penulis
Masamichi Yokoe and Yoshinori Noguchi, Department of
General Internal Medicine, Japanese Red Cross Nagoya
Daini Hospital, Aichi, Japan; Jiro Hata, Department of
Endoscopy and Ultrasound, Kawasaki Medical School,
Okayama, Japan; Tadahiro Takada and Fumihiko Miura,
Department of Surgery, Teikyo University School of Med-
icine, Tokyo, Japan; Steven M. Strasberg, Section of
Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Washington University
School of Medicine in St. Louis, St. Louis, MO, USA;
Horacio J. Asbun, Department of Surgery, Mayo Clinic
College of Medicine, Jacksonville, FL, USA; Go Wak-
abayashi, Department of Surgery, Ageo Central General
Hospital, Saitama, Japan; Kazuto Kozaka, Department of
Radiology, Kanazawa University Graduate School of
Medical Sciences, Ishikawa, Japan; Itaru Endo, Depart-
ment of Gastroenterological Surgery, Yokohama City
University Graduate School of Medicine, Kanagawa,
Japan; Daniel J. Deziel, Department of Surgery, Rush
University Medical Center, Chicago, IL, USA; Kohji Oka-
moto, Department of Surgery, Center for Gastroenterology
and Liver Disease, Kitakyushu City Yahata Hospital,
Fukuoka, Japan; Tsann-Long Hwang and Miin-Fu Chen,
Division of General Surgery, Linkou Chang Gung Memo-
rial Hospital, Taoyuan, Taiwan; Wayne Shih-Wei Huang,
Department of Surgery, Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwan; Chen-Guo Ker, Department of Sur-
gery, Yuan’s General Hospital, Kaohsiung, Taiwan; Ho-
Seong Han and Yoo-Seok Yoon, Department of Surgery,
Seoul National University Bundang Hospital, Seoul
National University College of Medicine, Seoul, Korea;
In-Seok Choi, Department of Surgery, Konyang Univer-
sity Hospital, Daejeon, Korea; Dong-Sup Yoon, Depart-
ment of Surgery, Yonsei University Gangnam Severance
Hospital, Seoul, Korea; Satoru Shikata, Director, Mie Pre-
fectural Ichishi Hospital, Mie, Japan; Tomohiko Ukai,
Department of Family Medicine, Mie Prefectural Ichishi
Hospital, Mie, Japan; Ryota Higuchi and Masakazu
Yamamoto, Department of Surgery, Institute of Gastroen-
terology, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo,
52
Japan; Toshifumi Gabata, Director, Kanazawa University
Hospital, Ishikawa, Japan; Yasuhisa Mori, Department of
Surgery and Oncology, Graduate School of Medical
Sciences, Kyushu University, Fukuoka, Japan; Yukio Iwa-
shita, Department of Gastroenterological and Pediatric
Surgery, Oita University Faculty of Medicine, Oita, Japan;
Taizo Hibi, Department of Surgery, Keio University
School of Medicine, Tokyo, Japan; Palepu Jagannath,
Department of Surgical Oncology, Lilavati Hospital and
Research Centre, Mumbai, India; Eduard Jonas, Surgical
Gastroenterology/Hepatopancreatobiliary Unit, University
of Cape Town and Groote Schuur Hospital, Cape Town,
South Africa; Kui-Hin Liau, Liau KH Consulting PL, Mt
Elizabeth Novena Hospital, Singapore and Yong Loo Lin
School of Medicine, National University of Singapore,
Singapore; Christos Dervenis, First Department of Sur-
gery, Agia Olga Hospital, Athens, Greece; Dirk J. Gouma,
Department of Surgery, Academic Medical Center, Ams-
terdam, The Netherlands; Daniel Cherqui, Hepatobiliary
Center, Paul Brousse Hospital, Villejuif, France; Giulio
Belli, Department of General and HPB Surgery, Loreto
Nuovo Hospital, Naples, Italy; O James Garden, Clinical
Surgery, University of Edinburgh, Edinburgh, UK; Mari-
ano Eduardo Gimenez, Chair of General Surgery and
Minimal Invasive Surgery “Taquini”, University of Bue-
nos Aires, DAICIM Foundation, Buenos Aires, Argentina;
Eduardo de Santiba~nes, Department of Surgery, Hospital
Italiano, University of Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina; Kenji Suzuki, Department of Surgery, Fuji-
nomiya City General Hospital, Shizuoka, Japan; Akiko
Umezawa, Minimally Invasive Surgery Center, Yotsuya
Medical Cube, Tokyo, Japan; Avinash Nivritti Supe,
Department of Surgical Gastroenterology, Seth G S Medi-
cal College and K E M Hospital, Mumbai, India; Henry A.
Pitt, Lewis Katz School of Medicine at Temple University,
Philadelphia, PA, USA; Harjit Singh, Depart-ment of
Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Hospital Selayang,
Selangor, Malaysia; Angus C. W. Chan, Sur-gery Centre,
Department of Surgery, Hong Kong Sanato-rium and
Hospital, Hong Kong, Hong Kong; Wan Yee Lau, Faculty
of Medicine, The Chinese University of Hong Kong,
Shatin, Hong Kong; Anthony Yuen Bun Teoh, Department
of Surgery, The Chinese University of Hong Kong, Shatin,
Hong Kong; Goro Honda, Depart-ment of Surgery, Tokyo
Metropolitan Komagome Hospi-tal, Tokyo, Japan; Atsushi
Sugioka, Department of Surgery, Fujita Health University
School of Medicine, Aichi, Japan; Koji Asai, Department
of Surgery, Toho University Ohashi Medical Center,
Tokyo, Japan; Harumi Gomi, Center for Global Health,
Mito Kyodo General Hospital, University of Tsukuba,
Ibaraki, Japan; Takao Itoi, Department of Gastroenterology
and Hepatology, Tokyo Medical University Hospital,
Tokyo, Japan; Seiki
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
Kiriyama, Department of Gastroenterology, Ogaki Munici-
pal Hospital, Gifu, Japan; Masahiro Yoshida, Department
of Hemodialysis and Surgery, Ichikawa Hospital, Interna-
tional University of Health and Welfare, Chiba and
Department of EBM and Guidelines, Japan Council for
Quality Health Care, Tokyo, Japan; Toshihiko Mayumi,
Department of Emergency Medicine, School of Medicine,
University of Occupational and Environmental Health,
Fukuoka, Japan; Naoki Matsumura and Hiromi Tokumura,
Department of Surgery, Tohoku Rosai Hospital, Miyagi,
Japan; Seigo Kitano, President, Oita University, Oita,
Japan; Koichi Hirata, Department of Surgery, JR Sapporo
Hospital, Hokkaido, Japan; Kazuo Inui, Department of
Gastroenterology, Second Teaching Hospital, Fujita Health
University, Aichi, Japan; Yoshinobu Sumiyama, Director,
Toho University, Tokyo, Japan.
Referensi
1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T,
Gomi H, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of
acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2013;20:35–46.
2. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K,
et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute
cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2007;14:78–82.
3. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, Morton SC, Eccles MP, Grim-
shaw JM, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research
and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guideli-
nes become outdated? JAMA. 2001;26:1461–7.
4. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H,
Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the
diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into con-
sideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2011;18:250–7.
5. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T,
Gomi H, et al. New diagnostic criteria and severity assessment
of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobil-
iary Pancreat Sci. 2012;19:578–85.
6. Takada T. How far have we progressed since the Tokyo Guide-
lines 2013? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:307–9.
7. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et
al. Descriptive review of acute cholecystitis: Japan-Taiwan
collaborative epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2017;24:319–28.
8. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et
al. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis:
Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45.
9. Gonzalez-Mu~noz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M,
Sanchez-Hernandez M, Garcıa-Plaza A, Caraballo-Angeli M, et
al. Risk-adjusted treatment selection and outcome of patients
with acute cholecystitis. Langenbecks Arch Surg. 2017;402:
607–14.
10. Paul Wright G, Stilwell K, Johnson J, Hefty MT, Chung MH.
Predicting length of stay and conversion to open cholecystec-
tomy for acute cholecystitis using the 2013 Tokyo Guidelines in
a US population. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22:795–
801.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
11. Kamalapurkar D, Pang TC, Siriwardhane M, Hollands M, John-
ston E, Pleass H, et al. Index cholecystectomy in grade II and
III acute calculous cholecystitis is feasible and safe. ANZ J
Surg. 2015;85:854–9.
12. Amirthalingam V, Low JK, Woon W, Shelat V. Tokyo Guideli-
nes 2013 may be too restrictive and patients with moderate and
severe acute cholecystitis can be managed by early cholecystec-
tomy too. Surg Endosc. 2017;31:2892–900.
13. Ambe PC, Christ H, Wassenberg D. Does the Tokyo guidelines
predict the extent of gallbladder inflammation in patients with
acute cholecystitis? A single center retrospective analysis. BMC
Gastroenterol. 2015;20:142.
14. Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et
al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on
predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.
15. Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. The yield of fever,
inflammatory markers and ultrasound in the diagnosis of acute
cholecystitis: a validation of the 2013 Tokyo Guidelines. World
J Surg. 2016;40:2892–7.
16. Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut A,
Catena F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous
cholecystitis. World J Emerg Surg. 2016;11:25.
17. Hayasaki A, Takahashi K, Fujii T, Kumamoto K, Fujii K, Mat-
sumoto E, et al. Factor analysis influencing postoperative hospi-
tal stay and medical costs for patients with definite, suspected, or
unmatched diagnosis of acute cholecystitis according to the
Tokyo guidelines 2013. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:
7675953.
18. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalci-
tonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after
surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit
Care Med. 2006;34:1996–2003.
19. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalci-
tonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and
meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:426–35.
20. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of pro-
calcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic
review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7:210–17.
21. Yuzbasioglu Y, Duymaz H, Tanrikulu CS, Halhalli HC, Koc MO,
Tandogan M, et al. Role of procalcitonin in evaluation of the
severity of acute cholecystitis. Eurasian J Med. 2016;48: 162–6.
22. Hamano K, Noguchi O, Matsumoto Y, Watabe T, Numata M,
Yosioka A, et al. Usefulness of procalcitonin for severity assess-
ment in patients with acute cholangitis. Clin Lab. 2013;59:177–
83.
23. Shinya S, Sasaki T, Yamashita Y, Kato D, Yamashita K, Naka-
shima R, et al. Procalcitonin as a useful biomarker for deter-
mining the need to perform emergency biliary drainage in cases
of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21:777–
85.
24. Sato M, Matsuyama R, Kadokura T, Mori R, Kumamoto T,
Nojiri K, et al. Severity and prognostic assessment of the endo-
toxin activity assay in biliary tract infection. J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2014;21:120–7.
25. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately
diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy
based on a review at a regional hospital. Can J Surg.
2014;57:162–8.
26. Kaoutzanis C, Davies E, Leichtle SW, Welch KB, Winter S,
Lampman RM, et al. Abdominal ultrasound versus hepato-imino
diacetic acid scan in diagnosing acute cholecystitis–what is the
real benefit? J Surg Res. 2014;1:44–52.
27. Rodriguez LE, Santaliz-Ruiz LE, De La Torre-Bisot G, Gonza-
lez G, Serpa MA, Sanchez-Gaetan F, et al. Clinical implications
53
of hepatobiliary scintigraphy and ultrasound in the diagnosis of
acute cholecystitis. Int J Surg. 2016;35:196–200.
28. Villar J, Summers SM, Menchine MD, Fox JC, Wang R. The
absence of gallstones on point-of-care ultrasound rules out acute
cholecystitis. J Emerg Med. 2015;49:475–80.
29. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL
Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and
treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65:146–81.
30. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Gallstone disease: diag-
nosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and chole-
docholithiasis. London: National Institute for Health and Care
Excellence (UK); 2014.
31. Yarmish GM, Smith MP, Rosen MP, Baker ME, Blake MA, Cash
BD, et al. ACR appropriateness criteria right upper quad-rant
pain. J Am Coll Radiol. 2014;11:316–22.
32. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, Coppolino F, Stabile Ianora AA,
Bracale R, et al. Accuracy of ultrasonography in the diag-nosis of
acute calculous cholecystitis: review of the literature. Crit
Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1):S11.
33. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J,
Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of
diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radi-
ology. 2012;264:708–20.
34. Cetink€unar S, Erdem H, Aktimur R, Soker G, Bozkurt H, Reyhan E,
et al. Evaluation of power Doppler sonography in acute chole-cystitis
to predict intraoperative findings: a prospective clinical study. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21:51–6.
35. Yeh DD, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Chang Y, Klein EN,
et al. Gangrenous cholecystitis: deceiving ultra-sounds,
significant delay in surgical consult, and increased postoperative
morbidity!. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 812–6.
36. Bates DD, LeBedis CA, Soto JA, Gupta A. Use of magnetic
resonance in pancreaticobiliary emergencies. Magn Reson Imag-
ing Clin N Am. 2016;24:433–48.
37. Watanabe Y, Nagayama M, Okumura A, Amoh Y, Katsube T,
Suga T, et al. MR imaging of acute biliary disorders 1. Radio-
graphics. 2007;27:477–95.
38. Fuks D, Mouly C, Robert B, Hajji H, Yzet T, Regimbeau J-M.
Acute cholecystitis: preoperative CT can help the surgeon con-
sider conversion from laparoscopic to open cholecystectomy.
Radiology. 2012;263:128–38.
39. Oh K, Gilfeather M, Kennedy A, Glastonbury C, Green D, Brant
W, et al. Limited abdominal MRI in the evaluation of acute right
upper quadrant pain. Abdom Imaging. 2003;28:643–51.
40. Altun E, Semelka RC, Elias J Jr, Braga L, Voultsinos V, Patel J,
et al. Acute cholecystitis: MR findings and differentia-tion from
chronic cholecystitis 1. Radiology. 2007;244: 174–83.
41. Kaura SH, Haghighi M, Matza BW, Hajdu CH, Rosenkrantz AB.
Comparison of CT and MRI findings in the differentiation of
acute from chronic cholecystitis. Clin Imaging. 2013;37:687– 91.
42. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Gar-den
OJ, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemi-ology
of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013;20:8–23.
43. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo
guidelines on the management of patients with acute calculous
cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1857–61.
44. Cheng WC, Chiu YC, Chuang CH, Chen CY. Assessing clinical
outcomes of patients with acute calculous cholecystitis in addi-
tion to the Tokyo grading: a retrospective study. Kaohsiung J
Med Sci. 2014;30:459–65.
45. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Matsukiyo H, Saito T, Kodama
H, et al. Risk factors for conversion of laparoscopic
54 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

cholecystectomy to open surgery associated with the severity 54. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance imag-
characteristics according to the Tokyo guidelines. Surg Today. ing findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radiol.
2014;44:2300–4. 2004;59:455–8.
46. Bouassida M, Charrada H, Feidi B, Chtourou MF, Sassi S,
Mighri MM, et al. Could the Tokyo guidelines on the manage-
ment of acute cholecystitis be adopted in developing countries?
Experience of one center Surg Today. 2016;46:557–60. Informasi pendukung
47. T€ornqvist B, Waage A, Zheng Z, Ye W, Nilsson M. Severity of
acute cholecystitis and risk of iatrogenic bile duct injury during Informasi Pendukung Tambahan dapat ditemukan dalam
cholecystectomy, a population-based case-control study. World J
Surg. 2016;40:1060–7.
versi online artikel ini di situs web penerbit:
48. Ambe PC, Papadakis M, Zirngibl H. A proposal for a preopera-
tive clinical scoring system for acute cholecystitis. J Surg Res. Video S1. Kolesistitis akut. Pembengkakan kandung
2016;200:473–9.
49. Borzellino G, Steccanella F, Mantovani W, Genna M. Predictive empedu, penebalan dinding dengan cairan pericholecystic,
factors for the diagnosis of severe acute cholecystitis in an puing besar dan impaksi batu ditunjukkan.
emergency setting. Surg Endosc. 2013;27:3388–95.
50. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo
I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the man-agement Video S2. Kolesistitis gangren. Pembengkakan kandung
of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:55– empedu, penebalan dinding, lapisan hypoechoic dan puing-
72. puing besar ditunjukkan. Namun, sulit untuk mendiagnosis
51. Patel NB, Oto A, Thomas S. Multidetector CT of emergent bil- kolesistitis gangren akut atau tidak untuk kasus ini hanya
iary pathologic conditions. Radiographics. 2013;33:1867–88.
52. Wu CH, Chen CC, Wang CJ, Wong YC, Wang LJ, Huang CC, et dengan temuan US ini.
al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute
cholecystitis: accuracy of CT findings. Abdom Imaging. Video S3. Kolesistitis gangren. Pembesaran kantong
2011;36:174–8.
53. Stoker J, van Randen A, Lameris W, Boermeester MA. Imaging
empedu, puing-puing masif, dan impaksi batu dicontohkan
patients with acute abdominal pain 1. Radiology. 2009;253:31–46. oleh setan. Namun, sulit untuk mendiagnosis kolesistitis
gangren akut atau tidak untuk kasus ini hanya dengan
temuan US ini.