LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSI BANYUWANGI

Disusun Oleh :

ANDRIAN SYAH D.S

2010.02.005

PROGRAM STUDI S.I KEPERAWATAN II A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI
2012
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. “S” dengan Colic Apendik

di Ruang Penyakit Dalam (RPD)
RSI Banyuwangi

Hari / Tanggal :
Oleh

Mahasiswa

ANDRIAN SYAH D.S

2010.02.05

Mengetahui

Pembimbing Klinik / IC Pembimbing Akademik

( _____________________) ( _____________________)
 GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. Definisi
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya (Long, 1989) medical nursing: A nursing proscess
aproach, ST Louis: Mosby Company.

B. Fisiologi
Nosiseptor adalah reseptor yang bertugas melibatkan sensasi nyeri.
Sedangkan proses fisiologis terkait nyeri disebut nosipsi, ada 4 fase :
1. Transuksi, stimulus atau rangsangan yang membayangkan (mis: bahan
kimia, suhu listrik atau mekanik) memicu pelepasan mediator biokimia
(mis: prostaglandin, histamin, substansif)
2. Transmisi fase transmisi nyeri terdiri atas tiga bagian. Bagian 1, nyeri
merambat dari serabut saraf perifer ke medula spinalis. Bagian 2 adalah
transmisi nyeri dari medula spinalis menuju batang otak melalui jarak
spinutalamikus, bagian 3 sinyal diteruskan ke korteks sensorik somatik
tempat nyeri di persepsikan.
3. Persepsi fase dimana individu mulai menyadari adanya nyeri.
4. Modulasi, fase yang disebut juga ”sistem desenden” neurin di batang otak
mengirim sinyal-sinyal kembali ke medula.

C. Etiologi
1. Trauma jaringan
2. Porses infeksi
3. Diskontinuitas jaringan

D. Macam-macam nyeri
1. Nyeri perifer, dibagi 3 macam
a. Nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan
pada kulit dan mukosa.
 b. Nyeri viseal yakni rasa nyeri yang muncul akibat stimulus pada
reseptor nyeri di rongga abdomen
c. Nyeri alih, yakni nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh
2. Nyeri sentral adalah nyeri yang muncul yang akibat stimulasi pada medula
spinalis
3. Nyeri psikogenetik, nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.

E. Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri

1. Makna nyeri bagi individu
2. Tingkat persepsi nyeri
3. Pengalaman masa lalu
4. Nilai budaya
5. Harapan sosial
6. Kesehatan fisik dan mental
7. Sikap orang tua terhadap nyeri
8. Lokasi nyeri
9. Perasaan takut
10. Upaya untuk mengurangi respons terhadap stresor
11. Usia

F. Skala nyeri menurut Hayward (1975)

Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1–3 Nyeri ringan
4–6 Nyeri sedang
7–9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan
aktivitas yang biasa dilakukan
10 Sangat perih dan tidak bisa dikontrol
G. Patofisiologi Nyeri
Faktor Penyebab nyeri

Transduksi Transmisi Medulasi

Melepas

Mediatur kimia Serabut Medula Neuron

(bradikinin, serotinin S. Perifer
Prostaglandin, histamin) Mengirim impuls

Medula
Impuls nyeri spinalis

Hipotalamus Batang otak

Hipofisis antarior batang otak talamus

Fraktus hipotalamika Jaras spinatalamikus

Fipofisialis

Persepsi nyeri Korteks sensorik somatik

NYERI

Dx gangguan rasa nyaman Dx gangguan imbolitas fisik

H. Penatalaksanaan
1. Kompres panas kering (buli-buli panas)
Definisi
Memberikan rasa hangat pada pasien

Tujuan
1. Mengurangi spasme otot, nyeri dan peradangan
2. Memberikan rasa nyaman

Indikasi
1. Klien yang kedinginan
2. Persiapan eather bed
3. Klien yang mengalami nyeri

Kontraindikasi
1. Klien yang suhu tubuhnya tinggi
2. Klien dengan luka terbuka (perdarahan)
3. Lap kerja
4. Pengalas
5. Sarung tangan

Prosedur pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Isi buli-buli dengan air panas dan cek apakah ada kebocoran
3. Isi buli-buli dengan air panas lebih kurang ½ bagian lalu keluarkan
udaranya
4. Tidurkan buli-buli di tempat yang datar, dan lipat sampai terlihat
permukaan airnya dan tutup dengan tepat dan benar.
5. Keringkan dengan lap kerja dan pasang sarung buli-buli
6. Bawa buli-buli ke dekat pasien dan pasang pengalas pada daerah yang
akan dikompres
7. Kaji kondisi klien saat dilakukan tindakan
8. Lepas buli-buli apabila ada kemerahan, klien mengatakan tidak
nyaman
 9. Tindakan ini dapat dilakukan 30 menit
10. Bereskan alat dan cuci tangan
11. Evaluasi (klien mengatakan sudah merasa nyaman dan rasa nyerinya
sedikit berkurang)
12. Dokumentasi (hari, tanggal, jam, tindakan, hasil, evaluasi nama
perawat dan pasien, paraf)

2. Distraksi
Definisi
Distraksi adalah suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian klien pada hal-hal lain, sehingga klien akan
lupa terhadap nyerinya.

Macam-macam teknik distraksi

1. Bernafas pelan-pelan
2. Mendengarkan lagi sambil menepuk-nepukkan jari/kaki
3. Membayangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata
4. Menonto TV atau membaca majalah

Indikasi
1. Pasien yang merasakan nyeri
2. Pasien yang mengalami skala nyeri 0 – 3

Kontraindikasi
1. Pasien yang tidak sadar (koma)
2. Pasien yang terganggu kejiwaannya

Persiapan alat
1. Televisi
2. Majalah
3. Koran
 Prosedur pelaksanaan
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jelaskan prosedur, tujuan, posisi waktu dan peran perawat sebagai
pembimbing
3. Anjurkan klien mencari posisi yang nyaman menurut klien
4. Lakukan bimbingan yang baik terhadap klien
a. Minta klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau
pengalaman
b. Ketika klien rileks, dan terfokus pada bayangannya dan saat itu
perawat tidak perlu berbicara lagi
c. Ketika klien menunjukkan tanda-tanda gelisah atau tidak nyaman.
Perawat harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika
pasien sudah siap kembali
d. Relaksasi akan mengenal seluruh tubuh setelah 15 menit
perhatikan tubuhnya. Catat ada tidaknya daerah yang tegang.
Biasanya klien rileks setelah menutup mata/mendengarkan musik
yang lembut sebagai back ground yang membantu.
e. Catat hal-hal yang digambarkan klien dalam pikiran untuk
digunakan pada latihan selanjutnya dengan menggunakan
informasi spesifik yang diberikan klien.

3. Relaksasi
Definisi
Relaksasi merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada
klien yang mengalami ketegangan otot, rasa jenh, kecemasan sehingga
mencegah menghambat stimulus nyeri.

Hal-hal yang dibutuhkan

1. Posisi klien yang tepat
2. Pikiran tenang
3. Lingkungan yang tenang
Indikasi
1. Pasien yang mengalami nyeri
2. Pasien sadar tetapi bedrest

Kontraindikasi
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien yang mengalami fraktur
3. Pasien yang dapat bermobilisasi sendiri

Persiapan klien dan lingkungan

1. BHSP (bina hubungan saling percaya)
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin
3. Pasang sketsel untuk menjaga privasi pasien

Prosedur pelaksanaan
1. Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik, posisi dapat duduk/
berbaring terbentang
2. Instruksikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga paru
berisi udara yang bersih
3. Instruksikan klien untuk secara perlahan menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari setiap bagian anggota tubuh, bersamaan
dengan hal ini minta klien memusatkan perhatian “betapa nikmat
rasanya”
4. Instruksikan klien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat
(1-2) menit
5. Instruksikan klien untuk bernafas dalam, kemudian menghemuskan
perlahan-lahan dan merasakan udara mengalir dari tangan, kaki
menuju ke paru kemudian udara di buang keluar, minta klien
memusatkan perhatian pada kaki dan tangan udara yang dikeluarkan
dan merasakan kehangatannya.
6. Instruksikan klien untuk mengulangi prosedur 5. dengan memusatkan
perhatian pada bagian tubuh yang lain.
 7. Setelah klien merasa rileks, minta klien secara perlahan menambah
irama nafas, gunakan pernafasan dada/abdomen jika frekuensi nyeri
bertambah gunakan pernafasan dangkal dengan frekuensi lebih cepat.

G. Evaluasi
Klien mengatakan sudah merasakan nyaman dan nyerinya berkurang

H. Dokumentasi
1. Catat tanggal, hari, jam tindakan yang diberikan
2. Hasil evaluasi
3. Nama pasien
4. Nama perawat
5. Paraf
 DAFTAR PUSTAKA

Iqbal Wahit Mubarok, dkk, 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : KDT
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA COLIK ABDOMEN

DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSI BANYUWANGI

Disusun Oleh :

ANDRIAN SYAH D.S

2010.02.005

PROGRAM STUDI S.I KEPERAWATAN II A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI
2012
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Tentang Gangguan Rasa Nyaman dibuat

di RSI Banyuwangi. Laporan ini dianjurkan sebagai
salah satu evaluasi klinik (penilaian)

Hari / Tanggal :
Oleh

Mahasiswa

ANDRIAN SYAH D.S

2010.02.05

Mengetahui

Pembimbing Klinik / IC Pembimbing Akademik

( _____________________) ( _____________________)
A. Pengkajian
I. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wongsorejo Situbondo RT/RW :03/1
Pekerjaan : Wiraswasta (Sopir)
No. RM : 12182
Tanggal MRS : 09/02/2012 Jam 18.30
Tanggal Pengkajian : 09/02/2012 Jam 19.00
Diagnosa Medis : Colic abdomen

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wongsorejo Situbondo RT/RW :03/1

III.Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
a. Saat MRS
Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah dan pusing
b. Saat pengkajian
Klien mengatakan masih nyeri perut bagian kana n atas dan
sedikit pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan masih sakit pada perutnya (+) kembung (+) mulai
tadi malam diare (+) tadi malam 2 x, air (+), ampas (+) di bawa ke
 mantri setelah minum obat tambah kembung, diare (+) pusing (+) dan
dibawa ke RSI banyuwangi jam 18.30. Koien diperiksa dan
didiagnosa colik abdomen dan di rawat di Ruang Dahlia. Saat
pengkajian sakitnya berkurang jika berbaring ditempat tidur. Sakitnya
seperti ditusuk-tusuk, secara tahap terutama di bagian perut kanan
atas dengan skala nyeri 5 dan masih terasa sakit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini,
sebelumnya hanya sakit hipotensi atau darah rendah.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
dalam keluarganya dan tidak memiliki penyakit menular seperti HT,
hepatitis/TBC.

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 2 x/hari dengan kuantitas setenga piring
dan kualitas nasi, sayur, lauk, tidak ada alergi, konsumsi air putih
1 l/ hari
b. Saat sakit
Klien tidak nafsu makan, mual (-) diit khusus BK RL 3 x / hari

2. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap harinya ia bekerja tanpa bantuan orang
lain
b. Saat sakit
Klien merasa lemah dan kegiatannya dibantu keluarga dan lebih
banyak berbaring di tempat tidur
3. Pola pernafasan
a. Sebelum sakit
Klien merasa tidak sulit bernafas dengan frekuensi 20 x/mnt
 b. Saat sakit
Klien mengatakan nafasnya cepat dan sering berkeringat
4. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 2 x /hr dan BAK 5-6 x /hr dengan
konsistensi lunak, berwarna khas urin dan feses dan tidak ada
kesulitan BAB dan BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan saat di RS 1 x /hr dan BAK 3 x /hr dengan
kencing berwarna gelap

V. Observasi dan Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum
GCS 4 5 6 (composmentis)
2. Pemeriksaan Tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 37,4°C
Rr : 21 x/mnt
3. Pemeriksaan head to toe
a. Rambut dan kepala
Bentuk kepala bulat, kebersihan cukup, penyebaran rambut
merata, warna hitam, tidak ada luka, lesi (-) benjolan, ku (-)
b. Wajah
Bentuk oval, tidak ada nyeri tekan, sedikit pucat, simetris antara
kanan dan kiri
c. Mata
Simeteris antara kanan kiri, kebersihan cukup, palpebra sedikit
hitam, gerak bola mata baik, konsistensi keras
d. Hidung
Bentuk sesuai dengan anatomi tidak ada sekret, tidak ada polip
dan nyeri tekan
e. Mulut dan tenggorokan serta leher
Lidah agak kotor, kebersihan kurang, tidak ada karies, gigi ada
sedikit karang gigi, bau mulut, tidak ada pembesaran tonsil dan
kelenjar limfe, vena jugularis dan otot bantu pernafasan, trakuea
simetris, relek menelan bagus.
f. Telinga
Bentuk sesuai dengan anatomis, simetris antara kanan dan kiri,
warna sama dengan sektar, ada sedikit serumen
g. Dada thoraks
a. I : bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk seperti
skaliosis, keposis atau berdosis, tidak tampak tarikan
intercosta
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, masa atau
gas
A : tidak ada suara tambahan seperti ronchi, wheezing dan
rales
P : terdengar suara resonan

Pemeriksaan jantung
I : Ictus cordis tidak tampak di ICS 3 mid klavicula
sinistra
P : ictus cordis teraba di ICS mid clavicula sinistra
P : terdengar pekak di ICS 3 mid clavicula sinistra
A : Bunyi jantung I dan 2 tungga
2. Pemeriksaan abdomen
I : bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar
A : bising usus terdengar x/mnt
P : terdengar timpani
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan
hepar dan lien
 i. Ekstremitas dan muskuloskeletal
Simetris antara kanan dan kiri, tidak terjadi kelainan tulang,
terpasang infus di tangan kiri (RL 20 tpm) rentang gerak terbatas,
kekuatan otot
5 5
5 5

VI. Pemeriksaan diagnostik

a. Hasil pemeriksaan lab
No. 18295 tgl : 09/02/2012
Nama : Tn. S
Dokter : dr. Bowo
Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Penderita Nilai Normal

Hemogloblin 12,1 L : 14,0 – 18,0 g/dl
P : 12,0 – 16,0 g/dl
LED 23 (jam) L : 15 perjam Lu 20 jam
Hematokrit 30% L : 40 – 54 %
P : 35 – 47 %
Leukosit 18.500 4000 – 11.000 / cmm
Trombosit 215.000 150.000 – 450.000 / cmm
Hitung Jenis -1-1-1/38/22/0 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/ 3 – 7

Imunologi

WIDAL O Negatif
H Positif 1/160
A Positif 1/160
B Negatif
K/R
VII. Terapi
- RL 20 tpm, injeksi oxtercid → antibiotik
- Injeksi antrain → analgestik
Oral
- Magtral → menetralisir asam lambung
- tripanzym → lambung
 ANALISA DATA

Nama : Nn. S
No. Reg : 12182
No Kelompok Data Masalah Etiologi
1 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri Proses penyakit
↓
perut bagian kanan bawah
Infeksi
Do : - K/U lemah ↓
Merangsang
- BAB cair (+)
S.simpatis
- Kembung (+) ↓
Mediator kimia
- Pusing (+)
(bradikinin,
- TTV serotonim,
prostaglandin,
TD : 120/70 mmHg
histamin
S : 36,8 °C ↓
Impuls nyeri
Rr : 22 x/mnt
↓
N : 72 x/ mnt Hipotalamus
↓
- Nyeri saat ditekan
Hipofisis anterior
bagian kanan bawah di ↓
Traktus hipotalamus
tandai dengan wajah
↓
pasien yang meringis Persepsi nyeri
↓
- Sakit bertambah jika
Gangguan rasa
bergerak tiba-tiba nyaman
- Skala nyeri 5

Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan proses penyakit / proses inflamasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Nyeri berkurang 1. Observasi TTV 1. Mengontrol keadaan pasien
tindakan keperawatan 2. Pasien merasa nyaman
selama 1 jam, nyeri 3. VS (Vital sign) 2. Batas kunjungan 2. Menjaga kondisi pasien agar tetap
perut bisa berkurang T : 120/80 mmHg istirahat dengan maksimal
s/d tulang N : 60 – 80x/mnt 3. BHSP 3. Untuk menjalin hubungan baik dengan
Rr: 16 – 24 x/mnt pasien
Skala 0 4. Ajarkan teknik distraksi relaksasi 4. Manajemen nyeri

5. Atur sirkulasi udara 5. Agar pasien mendapat udara segar setiap

saat
6. Ciptakan suasana yang nyaman 6. Agar pasien tetap tenang / rileks

7. Kolaborasi dengan tim medis tentang 7. Pasien mendapat penanganan yang

pemberian terapi anakgesik maksimal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S
No. Reg : 12182

Masalah Tanggal Implementasi Evaluasi

Nyeri 09/2/2012 1. Mengobservasi Tn. S S : Klien mengatakan masih
2. Membatasi pengunjung nyeri pada bagian kanan
3. BHSP bawah
4. Mengajarkan distraksi
O : - K/U lemah
relaksasi menggunakan
- T : 110/80 mmHg
koran/majalah
- S : 374 °C
5. Mengatur sirkulasi
- N : 80 x /mnt
udara
6. Menciptakan suasana - Rr : 21x/mnt
yang nyaman - Skala nyeri 5
7. Mengobservasi kondisi
pasien A : Masalah teratasi
8. Membagi seka P : Lanjutkan intervensi 4, 8
9. Berkolaborasi dengan
tim tentang obat terapi: S : Klien mengatakan nyeri
berkurang
O : - K/U lemah
- T : 120/70 mmHg
- S : 368 °C
- N : 72 x /mnt
- Rr : 22x/mnt
- Skala nyeri 3

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi