PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMANSARI
Jalan. Blustru No.1 Kel. Mangga Besar
Telepon / Fax : 6297752
NOMOR CMM/WMM-TS/212
TANGGAL : 28 November 2017
PUSKESMAS
: TamanSari
KE
BENDAHAR: Danang
JUMLAH U Rp -
PERGUB: 68/2013

TARIF
NO URAIAN
PERDA
Bayar Klaim
VOL. Bayar Vol Klaim
I RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
A. RAWAT JALAN KESEHATAN DASAR
Balai Pengobatan Pagi :
1 a. Balai P 2,000 -
2 b. Balai Pe 2,000 -
3 c. Keluarga 2,000 -
4 d. Kesehata 2,000 -
5 e. RB 2,000 -
6 Balai Pengo 2,000 -
7 Keur Keseha 5,000 -
8 Pelayanan 2 15,000 -
SUB JUMLAH (KELOMPOK A) - -

B. RAWAT JALAN SEMI SPESIALIS/SPESIALIS

1 Klinik MTBS 5,000 -
2 Klinik IMS/Ku 5,000 -
3 Klinik Metad 5,000 -
4 Klinik VCT 5,000 -
5 Klinik Usila 5,000 -
6 Klinik Paru 5,000 -
7 Klinik PTM 5,000 -
8 Klinik Gizi 5,000 -
9 Klinik Jiwa 5,000 -
10 Klinik Konsu 5,000 -
11 Klinik Akupu 5,000 -
12 Klinik Fisiote 5,000 -
13 Pelayanan T 5,000 -
14 MATA 5,000 -
 15 Klinik Sanita 5,000 -
SUB JUMLAH (KELOMPOK B) - - -
C.RAWAT JALAN SPESIALIS
1 Poliklinik Ra 15,000 -
SUB JUMLAH (KELOMPOK C) - -
D. RAWAT JALAN TINDAKAN KHUSUS
1. TINDAKAN GIGI & MULUT
KELOMPOK 1 :
1 Cabut Gigi ti 5,000 -
2 Tambal Gigi 5,000 -
3 Tambal Gigi 5,000 -
4 Open Bur/Tr 5,000 -
5 Perawatan Sy 5,000 -
6 Tambalan Se 5,000 -
7 Grinding 5,000 -
8 Buka Jahitan 5,000 -
Kelompok 2 -
1 Cabut Gigi d 10,000 -
2 10,000 -
3 10,000 -
4 Kontrol Orth 10,000 -
5 Pembersihan 10,000 -
6 Tambal Teta 10,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Cabut Gigi d 25,000 -
2 Cureltage /P 25,000 -
3 Penanganan 25,000 -
4 Cabut Gogoi d 25,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Tambahan Ad 50,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Tambahan Tia 50,000 -
2 Kontrol Fixe 50,000 -
3 Reposisi Se 50,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Operasi Kista 75,000 -
2 Eksisi Ranul 75,000 -
3 Cabut Molar 75,000 -
KELOMPOK 7 : -
1 Tambalan Si 90,000 -
KLOMPOK 8 : -
1 Rebasing At 100,000 -
 2 Fixasi Rahan 100,000 -
KLOMPOK 9 : -
1 Odontektom 150,000 -
2 Reparasi Pro 150,000 -
3 Protesa 1 Gig 150,000 -
KLOMPOK 10 : -
1 Gigi Tiruan 250,000 -
2 Gigi Tiruan I 750,000 -
KLOMPOK 11 : -
1 Removable O 500,000 -
2 Protesa 1 Ra 800,000 -
3 Protesa 2 Ra 1,500,000 -
KLOMPOK 12 : -
1 Fixed Rahang2,000,000 -
KLOMPOK 13 : -
1 Laboratorium Gigi (gigi tiruan acrilic -
2 Protesa -
3 -
4 Full Protesa 800,000 -

SUB JUMLAH (KELOMPOK D) - - -

2. TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI POLIKLINIK/BP
KELOMPOK 1 :
1 Injeksi IM/IV 5,000 -
2 Tambahan Hec 5,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Inncicsi/Eksi 10,000 -
2 Penjahitan L 10,000 -
3 Lepas Hecti 10,000 -
4 Pemberian O 10,000 -
5 Infus Kedua 10,000 -
6 Perwatan Lu 10,000 -
7 Suction Ring 10,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Tindakan Fisi 20,000 -
-
KELOMPOK 4 : -
1 Ektripasi Ku 25,000 -
2 Mantoux Tes 25,000 -
3 Injeksi Khus 25,000 -
4 Inhalasi 25,000 -
5 Observasi Ke 25,000 -
6 EKG 25,000 -
7 Infus (RL,N 25,000 -
8 Pasang Cate 25,000 -
9 Perawatan L 25,000 -
10 Perawatan L 25,000 -
11 Hecting Besa 25,000 -
12 Suction Sed 25,000 -
13 Pemberian S 25,000 -
14 Incisi Silang 25,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Reposisi Se 50,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Sirkumsisi 75,000 -
2 Ekstirpasi A 75,000 -
3 Ekstripasi L 75,000 -
KELOMPOK 7 : -
1 Ekstirpasi G 100,000 -
SUB JUMLAH - - - -
3. TINDAKAN KHUSUS MATA
KELOMPOK 1 :
1 Refraksi 10,000 -
2 Ischiara Test 10,000 -
3 Gunting Bulu 10,000 -
4 Probing 10,000 -
5 Tonometri 10,000 -
6 Analtest 10,000 -
7 Epilasi 10,000 -
8 Irigasi Mata 10,000 -
9 Biometri 10,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Toilet Mata 15,000 -
2 Kontrol (Buk 15,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Ektraksi Gr 50,000 -
2 Ekstirpasi G 50,000 -
3 EkstirpasiLit 50,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Ekstirpasi P 100,000 -
2 Incisi Hordi 100,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Operasi Kata 2,500,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Operasi Kata 3,500,000 -
 SUB JUMLAH - - - -
4. TINDAKAN KELUARGA BERENCANA (KB) & KIA
KELOMPOK 1 :
1 Pil KB 5,000 -
2 Iva Test 5,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Suntik KB 10,000 -
2 Kontrol IUD/ 10,000 -
3 Tindik Sunat 10,000 -
4 Imunisasi TT 10,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Pasang IUD ( 20,000 -
2 Lepas IUD 20,000 -
-
KELOMPOK 4 : -
1 Lepas IUD/Im 50,000 -
2 Pasang IUD d 50,000 -
3 Pasang Impla 50,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Pasang Impla 100,000 -
SUB JUMLAH - -
5. TINDAKAN KHUSUS KULIT DAN KELAMININ SERTA AKUPUNTUR
KELOMPOK 1 :
1 Terapi Kaust 25,000 -
2 Suntikan Inf 25,000 -
3 Akupuntur 25,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Bedah Minor 150,000 -
SUB JUMLAH - -
6. TINDAKAN KEBIDANAN (Rumah Bersalin)
KELOMPOK 1 :
1 Observasi Ke 30,000 -
2 Rawat Luka 30,000 -
3 curettage 30,000 -
4 Cyro 30,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 M O P (Vase 100,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 M O W (Tube 200,000 -
SUB JUMLAH - -
7. TINDAKAN THT
 KELOMPOK 1 :
1 Pengambilan 7,500 -
2 Oles Abotil 7,500 -
3 Tampon Teli 7,500 -
KELOMPOK 2 : -
1 Pengankata 15,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Audiometri 20,000 -
2 Caustic Con 20,000 -
3 Caustis epst 20,000 -
4 Perawatan Te 20,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Pengambilan 30,000 -
2 Incisi 30,000 -
3 Preuricular I 30,000 -
4 Ekstripasi Po 30,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Pengambilan 50,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Irigasi Sinus 75,000 -
2 Ekstraksi Po 75,000 -
3 Aspirasi Pse 75,000 -
4 Ekstripasi Ki 75,000 -
SUB JUMLAH - - - -
8. TINDAKAN KHUSUS UGD/PUSKESMAS BUKA 24 JAM
KELOMPOK 1 :
1 Injeksi 5,000 -
2 Pemberian 5,000 -
3 Tambah Jahi 5,000 -
4 Infus 5,000 -
-
KELOMPOK 2 : -
1 Injeksi 10,000 -
2 Hecting Kecil 10,000 -
3 Insisi Abses 10,000 -
4 Lepas Jahita 10,000 -
5 Suction Ring 10,000 -
6 Infus Kolf 2 10,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Pemberian O2 15,000 -
2 Perawatan L 15,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Suction Sed 25,000 -
2 Tindakan Fis 25,000 -
3 Incisi Silang 25,000 -
4 Hecting Besa 25,000 -
5 Inhalasi 25,000 -
6 Observasi Ke 25,000 -
7 Reposisi Se 25,000 -
8 Ekstirpasi K 25,000 -
9 Manfouk Tes 25,000 -
10 Injeksi Khus 25,000 -
11 EKG 25,000 -
12 Infus (RL,N 25,000 -
13 Pasang Kate 25,000 -
14 Perawatan L 25,000 -
15 Perawatan L 25,000 -
16 Pemberian S 25,000 -
SUB JUMLAH - - - -
E. RAWAT.JALAN PENUNJANG KESEHATAN SEDERHANA
A. LABORATORIUM KLINIK
KELOMPOK 1 :
1 Haemoglobin 3,000 -
2 Eritrosit 3,000 -
3 Leukosit 3,000 -
4 Hitung Jenis 3,000 -
5 LED 3,000 -
6 Trombosit 3,000 -
7 Berat Jenis 3,000 -
8 Reduksi 3,000 -
9 Protein 3,000 -
10 Reaksi Urine 3,000 -
11 Urin Combus 3,000 -
12 Bilirubin 3,000 -
13 Sedimen 3,000 -
14 Sediaan BTA 3,000 -
15 Bleeding Tim 3,000 -
16 Hematokrit 3,000 -
17 Pemeriksaan 3,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Pemeriksaan 5,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Pemeriksaaa 10,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Gula Darah 15,000 -
2 Gula Darah 15,000 -
3 Gula Darah 15,000 -
4 Pemeriksaan 15,000 -
5 Pemeriksaan 15,000 -
6 Sediaan Gr 15,000 -
7 Pemeriksaan 15,000 -
-
KELOMPOK 5 : -
1 Billirubin Tot 20,000 -
2 Protein Total 20,000 -
3 Albumin 20,000 -
4 Globulin 20,000 -
5 SGOT 20,000 -
6 SGPT 20,000 -
7 Alkali Fosfat 20,000 -
8 Gamma GT 20,000 -
9 Kolesterol To 20,000 -
10 Trigliserida 20,000 -
11 HDL / LDL 20,000 -
12 Ureum 20,000 -
13 Creatinine 20,000 -
14 Asam Urat 20,000 -
15 Widal 20,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Benzodiazep 30,000 -
2 Morphin /Opi 30,000 -
3 Marijuana 30,000 -
KELOMPOK 7 : -
PEMERIKSAAN KiIMIA DARAH-IMU -
1 HBsAg 40,000 -
2 Anti HBsAg 40,000 -
3 Asto 40,000 -
KELOMPOK 8 : -
1 VDRL 50,000 -
2 Pap Smear 50,000 -
3 T3 50,000 -
4 T4 50,000 -
5 TSH 50,000 -
6 Rapid Test H 50,000 -
SUB JUMLAH - -
V. RADIODIAGNOSTIK
KELOMPOK 1
1 RO Gigi/Late 25,000 -
KELOMPOK 2 -
1 Panoramic 40,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Thorax AP/PA 50,000 -
2 Cranium AP L 50,000 -
3 Ektermitas A 50,000 -
4 Vertebrata A 50,000 -
5 Pelvis 50,000 -
6 Abdomen 50,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 RO Photo IV 250,000 -
ELECTROMEDIKA -
KELOMPOK 1 -
1 EKG 25,000 -
KELOMPOK 2 -
1 USG 25,000 -
KELOMPOK 3 -
USG + Film 50,000 -
USG + 6 Fil 60,000 -
KELOMPOK 3 PEMERIKSAAN AIR -
1 Air Bersih Ba 25,000 -
2 Air Bersih Ki 25,000 -
3 Air Kolam R 15,000 -
4 Air Limbah 100,000 -
SUB JUMLAH - - - -

F. RAWAT INAP/RUMAH BERSALIN

1. PERAWATAN 1 (SATU) HARI
1 Kelas 3 d (6 30,000 -
2 Kelas 3 C (4 40,000 -
3 Kelas 3B (2 t 50,000 -
4 Kelas 3 A (1 60,000 -
2. PERTOLONGAN PARTUS -
1 Bidan / Nifas 30,000 -
2 Dokter Umu 50,000 -
3 Konsul Dokte 20,000 -
4 Pertolongan 75,000 -
3. PERAWATAN IBU -
1 Visite dokte 10,000 -
2 Visite dokter 15,000 -
4. PERAWATAN BAYI -
1 Perawatan Ba 5,000 -
2 Perawatan B 25,000 -
3 Dokter Spesialis anak(konsul) -
 5. TINDAKAN RUMAH PERSALINAN -
KELOMPOK 1 : -
1 Kolf Ke 2 da 10,000 -
2 Pemberian 10,000 -
KELOMPOK 2 : -
1 Observasi Ke 25,000 -
2 Rawat Luka 25,000 -
KELOMPOK 3 : -
1 Infus dengan 30,000 -
2 Infus dengan 30,000 -
3 Perawatan Ta 30,000 -
KELOMPOK 4 : -
1 Infus dengan 35,000 -
2 Tindakan Hec 35,000 -
KELOMPOK 5 : -
1 Manual Plac 150,000 -
2 Partus denga 150,000 -
3 Forcep 150,000 -
KELOMPOK 6 : -
1 Partus deng 350,000 -
KELOMPOK 7 : -
1 Curetage den 400,000 -
G. RAWAT INAP DILUAR RUMAH BE -
1. PERAWATAN 1 (SATU) HARI -
1 Kelas 3 d (6 30,000 -
2 Kelas 3 C (4 40,000 -
3 Kelas 3B (2 t 50,000 -
4 Kelas 3 A (1 75,000 -
2.PERAWATAN -
1 Visite Dokt 10,000 -
2 Visite Dokter Sepesialis -
3. TINDAKAN RAWAT INAP -
1 Tindakan Ka 50,000 -
2 Konsultasi T 25,000 -
3 Observasi Ke 25,000 -
4 Infus dengan 30,000 -
5 Infus cairan 10,000 -
6 Pemberian O 10,000 -
7 Injeksi 10,000 -
8 Kompres 5,000 -
4, GIZI -
MAKAN 15,000 -
SNACK 7,500 -
 SUB JUMLAH - - - -
H. LAIN-LAIN PELAYANAN KESEHATAN
1 Angkutan Mo 50,000 -
2 Pemeriksaan 5,000 -
3 Praktek Lap 10,000 -
4 Jamsostek -
SUB JUMLAH - - - -
J U M LAH - - - -
J U M L A H BAYAR + KLAIM

MENGETAHUI Jakarta, 15 Maret 18

KOORDINATOR POLI LABENDAHARA PENERIMAAN
PUSKESMAS KEC.TAMANSARI

dr WILLIAM DANANG TRI SAPUTRO

NIP : 102036199005142 NIP 199209112014031002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMANSARI
Jalan. Blustru No.1 Kel. Mangga Besar
Telepon / Fax : 6297752
NOMOR CMM/WMM-TS/212
TANGGAL 04 JULI 2018 SHIFT : II,III
PUSKESMAS KECAMATAN : TamanSari
BENDAHARA PENERIMAAN : Danang
JUMLAH UANG Rp. 284.000
PERGUB: 68/2013

TARIF
NO URAIAN
PERDA
Bayar Klaim
VOL. Bayar Vol Klaim
I RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
A. RAWAT JALAN KESEHATAN DASAR
8 Pelayanan 24 Jam 15,000 14 210,000 41 615,000
SUB JUMLAH (KELOMPOK A) 14 210,000 41 615,000

8. TINDAKAN KHUSUS UGD/PUSKESMAS BUKA 24 JAM

KELOMPOK 2 : -
1 Injeksi 10,000 1 10,000
SUB JUMLAH 1 10,000 - -
E. RAWAT.JALAN PENUNJANG KESEHATAN SEDERHANA
A. LABORATORIUM KLINIK
KELOMPOK 1 :
1 Haemoglobin 3,000 2 6,000
7 PH Urine 3,000 2 6,000
8 Reduksi 3,000 2 6,000
9 Protein 3,000 2 6,000
KELOMPOK 2 : -
1 Pemeriksaan Golongan Darah 5,000 2 10,000
KELOMPOK 4 : -
3 Gula Darah Sewaktu 15,000 2 30,000
SUB JUMLAH 64,000 -
H. LAIN-LAIN PELAYANAN KESEHATAN
1 Angkutan Mobil Ambulance 50,000 -
2 Pemeriksaan Jenazah 5,000 -
3 Praktek Lapangan 10,000 -
4 Jamsostek -
SUB JUMLAH - - - -
 J U M LAH 15 284,000 41 615,000
J U M L A H BAYAR + KLAIM

MENGETAHUI JAKARTA 05 JULI 2018

KOORDINATOR POLI LAYANAN 24 JAM BENDAHARA PENERIMAAN
PUSKESMAS KEC.TAMANSARI

dr WILLIAM DANANG TRI SAPUTRO

NIP : 10203619900514201601083 NIP 199209112014031002