LAPORAN KASUS

EPILEPSI
Disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam menempuh program pendidikan profesi
dokter
Bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Efendi Agnilinia
01.211.6374

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
 STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD Sunan Kalijaga Demak
Kasus : Epilepsi

Nama Mahasiswa : Efendi Agnilinia

NIM : 01.211.6374

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. RRS

Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kenduren Wedung Demak
No CM : 111381
Status Pasien : Pasien rawat jalan
I. SUBJEKTIF

ANAMNESA

1. Keluhan Utama : kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Sunan Kalijaga Demak dengan keluhan kejang.
Pasien sudah dua kali kejang, kejang terakhir kemarin malam. Sebelum
kejang pasien tidak mengeluh demam. Sebelum kejang paseien merasa
kecapean, waktu kejang +- 5 menit. Kejang awalnya di bagian mulut,
kemudian di bagian mata. Tangan dan kaki tidak kejang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
riwayat hematuria 2 bulan yll
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
-
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Riwayat sering dipukul kepalanya oleh temannya

II. OBYEKTIF
1. Status Praese
Kesadaran : Composmentis, GCS = E4M6V5
Tekanan Darah : 80/ 50 mmHg
2. Status Generalis

Kepala : mesocephale

Mata : Ca ( -/- ), Si ( -/- ), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor

2,5cm / 2,5cm

Hidung : epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )

Telinga : discharge ( -/- )

Mulut : bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( - )

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )

Tenggorok : faring hiperemis ( - )

3. Status Psikis
 Tingkah laku : kooperatif, baik
 Perasaan Hati : afek sesuai mood
 Cara Berpikir : logis
 Daya Ingat : baik
 Kecerdasan : tidak diperiksa

4. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : simetris
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
 Subyektif :N
 Dengan Bahan : tidak diperiksa
N. II (Optikus)
 Tajam Penglihatan:
 Penglihatan Warna : tidak diperiksa
 Lapang Penglihatan :
 P. Fundus Okuli :
N. III (Okulomotorius) kanan kiri

 Palpebra : N N
 Gerakan bola mata : N N
 Fungsi dan reaksi pupil : N N
 Ukuran pupil :diameter 2,5mm diameter 2,5 mm
 Bentuk pupil :bulat, isokor bulat isokor

 Reflek cahaya langsung : (+) (+)

 Reflek cahaya tak langsung (+) (+)
 Reflek akomodatif : (+) (+)
 Strabismus divergen : (-) (-)
 Diplopia : (-) (-)
N. IV (Throklearis)
 Gerakan mata ke lateral bawah: (+) (+)
 Strabismus konvergen : (-) (-)
 Diplopia : (-) (-)
N. V (Trigeminus) kanan kiri
 Menggigit : (+) (+)
 Membuka mulut : (+) (+)
 Sensibilitas : (+) (+)
 Reflek Kornea :
 Reflek bersin :
 Reflek Masseter : tidak diperiksa
 Reflek Zigomatikus :
 Trismus :
N. VI (Abdusen)
 Gerakan Mata ke lateral : (+) (+)
 Srabismus konvergen : (-) (-)
 Diplopia : (-) (-)
N. VII (Fasialis)
 Kerutan kulit dahi : (+) (+)
 Kedipan mata : N N
 Lakrimasi : N N
 Sudut mulut : N N
 Tik fasialis : (-) (-)
 Lipatan nasolabial : tidak simetris
 Pengecapan lidah 2/3 depan:
 Reflek visual palpebra :
 Reflek glabela : tidak diperiksa
 Reflek aurikulo palpebra :
 Tanda Myerson :
 Tanda Chevostek :
N. VIII (Akustikus)
 Tes suara berbisik :
 Tes Rinne : tidak diperiksa
 Tes Weber :
 Tes Schwabach : tidak diperiksa
N. IX (Glossofaringeus)
 Arcus faring : simetris
 Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
 Reflek muntah :
 Sengau : (-)
 Tersedak : (-)
N. X (Vagus)
 Arcus faring : simetris
 Bersuara (fonasi) : (+)
 Menelan : (+)
 Denyut nadi : 80 x/ menit
 N. XI (Accesorius)
 Memalingkan kepala :
 Sikap bahu : dbn
 Mengangkat bahu :
 Trofi otot bahu : (-)
N. XII (Hipoglossus)
 Sikap lidah : Normal
 Tremor lidah : (-)
 Artikulasi : Normal
 Menjulurkan lidah : Normal
 Kekuatan lidah : Normal
 Trofi otot lidah : (-)
 Fasikulasi lidah : (-)

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN

MOTORIK

 Respirasi : dbn

 Duduk : dbn

SENSIBILITAS

 Taktil : dbn

 Nyeri : dbn

 Thermi : tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

 Lokasi : tidak dilakukan

REFLEK

 Reflek kulit perut : tidak dilakukan

  Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Biceps + +

Triceps + +

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

 MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn dbn

Nyeri Dbn dbn

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella + meningkat + meningkat

Achilles + meningkat + meningkat

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -
 Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : normal
b. Tes Romberg : tidak dilakukan
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-
d. Alat Vegetatif
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn
I. Usulan Pemeriksaan
EEG
SGOT
SGPT
GDS
UreumCreatinin

III ASSESMENT

A. Klinis : epilepsi partial kompleks

B. Topis : lobus frontal
C. Etiologi : simptomatik

IV PLANNING

Therapi :
Sodium valproat 5mg/kgBB
Neurotropik 2x1
Asam folat 1x ½tab
Ibuprofen 200 mg ½ prn