3.3.

Riwayat Post Natal Care

ASUHAN POST NATAL CARE 2 JAM PADA NY A

No Register : 055578
Tanggal & Jam Pengkajian : senin , 11 Febuari 2019 Pukul 09:35 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Gincu 4 (Nifas) RSUD indramayu

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Keluhan
Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya 2 jam yang lalu, dan saat ini ibu
mengatakan masih merasa lemas dan mulas

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang

1. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan : 41 minggu
Penyulit : Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Kala I : ± 5 jam (20:00-00:30)
Kala II : 6 jam (00:30-06:50)
Kala III : 5 menit (06.50 – 06.55)
Kala IV : 2 jam (06.55-08:55)

c.. Aktivitas dan Diet Sehari-hari

1. Diet
 Kebutuhan Nutrisi
Ibu mengatakan selama 2 jam pasca persalinan sudah 1 kali makan
nasi dan mengemil, porsi piring sedang dengan nasi, sayur dan ayam.
Ibu juga mengatakan tidak ada makanan yang dipantang, tidak ada
perubahan pola makan dan tidak ada alergi terhadap makanan
  Kebutuhan Hidrasi
Ibu mengatakan selama 2 jam pasca persalinan sudah 5-6 kali minum
(1500) air putih dan 2 gelas teh manis hangat.
2. Istirahat dan Tidur
Ibu mengatakan setelah 2 jam melahirkan sudah tidur setengah jam
3. Personal Hygiene
Ibu mengatakan setelah 2 jam melahirkan belum mandi, sudah mengganti
pembalut 1 kali, vulva hygine 1kali saat mengganti pembalut, ganti pakaian
dalam 1 kali, dan ganti baju 1 kali
4. Pola seksual
Ibu mengatakan akan berhubungan seksual setelah 40 hari
5. Data Eliminasi
BAB : Ibu mengatakan setelah 2 jam melahirkan belum BAB
BAK : terpasang Dower kateter
6. Perilaku Kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : tidak ada
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Fe, Kalk, Vit C, PCT, B6
c. Obat-obatan terlarang : tidak pernah
d. Alkohol : tidak pernah
e. Merokok : tidak pernah
7. Aktivitas dan Mobilisasi
Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan & kiri, duduk, sudah bisa berjalan
dari kursi roda ke tempat tidur
8. Keadaan Psikologis dan Sosial
1. keadaan psikologis : baik
2. hubungan dengan suami : baik
3. hubungan dengan anggota keluarga lain : baik
4. tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : sangat senang
5. hubungan dengan lingkungan : baik
6. keadaan spiritual : baik
7. tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : sangat senang
 8. rencana ibu menyusukan bayi : 2 tahun

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik, Kesadaran: Compos mentis, Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,20C
Denyut nadi : 80x menit Respirasi : 20x / menit
3. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Warna rambut hitam, terlihat bersih, Tidak teraba benjolan, dan keadaan
rambut tidak rontok
 Muka
Terlihat simetris, sedikit pucat, Tidak teraba odema
 Mata
Terlihat simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih, dan tidak ada kelainan
 Hidung
Terlihat bersih, tidak ada secret dan tidak ada kelainan
 Mulut
Terlihat pucat lidah berwarna merah muda, warna gigi putih
 Telinga
Terlihat simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada kelainan
 Leher
Tidak teraba ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan
vena jugularis dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
 Dada
Payudara : Terlihat simetris, putting susu menonjol, terlihat
hiperpigmentasi tidak terdapat benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,
colostrum ada pada payudara kanan dan kiri
  Abdomen
Bentuk perut terlihat simetris, tidak terlihat sikatrik bekas operasi, ada
striae dan hiperpigmentasi, TFU 2 jari bawah pusat, konsistensi uterus
keras
 Ekstremitas atas
Terlihat simetris, Tidak teraba oedema, capillary refill kembali < 2 detik
Tangan kiri terpasang infus cairan RL dengan 1 ampu l (10 unit) oxytosin
ditangan
 Ekstremitas bawah
Terlihat simetris, Tidak teraba oedema, tidak ada varises, capillary refill
kembali dalam < 2 detik, Refleks patella kanan (+), kiri (+)
 Genetalia
Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises, tidak ada pembesaran
kelenjar bartholin dan scene, pengeluaran Lochea rubra, ada laserasi.
Laserasi = luka masih basah, tidak ada kemerahan pada luka, tidak ada
tanda infeksi.
 Anus
Tidak ada kelainan.
 Pemeriksaan Laboratorium
HB : 11,2 gr% (11 februari 2019)

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ibu P3A0 post partum 2 jam dengan laserasi grade 2
dalam keadaan baik
Masalah potensial : tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu
pada saat ini dalam keadaan baik.
Ibu dan keluarga terlihat senang mendengarnya.
2. Mengobservasi volume urine dalam urine bag.
Observasi akan dilakukan setiap setengah jam
3. Melepas kateter dan mengajurkan ibu untuk beraktivitas ke kamar mandi secara
mandiri. Kateter terlepas pada pukul 10.35 wib, dan ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4. Mengobservasi dan mendeteksi adanya perdarahan primer dan mengajarkan ibu
dan keluarga teknik massase, yaitu meletakkan tangan diatas perut ibu dan
kemudian memutarnya secara sirkuler. Dan meminta ibu untuk melakukan
masase kembali agar tidak terjadi perdarahan dan konsistensi uterus lembek.
Perdarahan normal, ibu dan keluarga mengatakan akan melakukannya
5. Mengajarkan dan menganjurkan ibu melakukan ambulasi dini, seperti duduk.
Ibu sudah melakukannya.
6. Memberikan Pendidikan kesehatan tentang pemenuhan kebutuhan istirahat
kepada ibu dan keluarga untuk menganjurkan ibu tidur siang minimal 1 jam,
ibu dapat tidur apabila bayinya sedang tidur agar kebutuhan istirahat dan tidur
ibu dapat terpenuhi dan tidak menggangu produksi ASI.
Ibu dan keluarga mengatakan mengerti.
7. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa tidak ada makanan yang di pantang, ibu
harus mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti nasi, sayur-
sayuran hijau, lauk pauk, buah-buahan dan kacang-kacangan agar kebutuhan
nutrisi ibu dapat terpenuhi.
Ibu mengatakan mengerti dan tidak ada pantangan makanan.
8. Menganjurkan ibu untuk minum air putih minimal 8 (1500cc) gelas/hari agar
kebutuhan cairan ibu terpenuhi.
Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara sebelum dan sesudah
menyusui bayinya agar tidak ada kuman dan bakteri yang masuk ke mulut bayi.
Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya
10. Menganjurkan kepada ibu untuk sering mengganti pembalut minimal 4
jam sekali agar tidak ada bakteri yang berkembang di daerah kemaluan ibu.
Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya
11. Memberitahu ibu Tanda bahaya pada masa nifas. Menganjurkan ibu untuk
memanggil tenaga kesehatan apabila terdapat tanda bahaya nifas seperti :
 Rahim lembek/tidak berkontraksi
 Perdarahan yang terasa banyak dari jalan lahir
 Sakit kepala yang hebat
 Penglihatan kabur
 Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
 Dan demam tinggi sampai menggigil
Ibu mengatakan mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu
akan segera memanggil tenaga kesehatan.