Anda di halaman 1dari 2

RAHASIA

No Reg.

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

Nama :
Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
No. HP :

ANGGOTA KELUARGA

No Nama Tgl.Lahir / Umur No.BPJS

1 /

2 /

3 /

4 /

5 /

6 /

7 /

8 /

9 /

10 /
RAHASIA

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOROSI
Alamat: Jl.Poros Pohara – Laosu,Desa Paku,Kec.Morosi, Kab.Konawe
Email : uptd.puskesmasmorosi022015@gmail.com

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
Nama KK : ………………… No. Reg : …………………………..

Tgl Lahir/Umur : …….…/..….Thn Jenis kunjungan : BPJS(A,KIS,JAMKESMAS)P,B,U

Alamat : ………………. No.K.BPJS/P/B : …………………………...

Agama : ………………. Suku : …………………………..

Pekerjaan : ………………. Faskes : ………………………….

No. HP : ……………….

NAMA ANGGOTA KELUARGA

1. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : …………………………

2. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

3. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

4. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

5. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

6. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….

7. : TAHUN NO.BPJS/P/B/U : ………………………….