Descripción General de La Hipertensión en Adultos - UpToDate PDF

11/3/2019 Overview of hypertension in adults - UpToDate
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Descripción general de la hipertensión en adultos
Autores: Jan Basile, MD, Michael J Bloch, MD, FACP, FASH, FSVM, FNLA
Editores de secciones: George L Bakris, MD, William B White, MD
Editores Adjuntos: Lisa Kunins, MD, John P Forman, MD, MSc
Todos los temas se actualizan a medida que nuevas evidencias están disponibles y nuestra se completa proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 25 de septiembre de
2018.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de hipertensión es alta en los Estados Unidos y en todo el mundo, y el tratamiento de la
hipertensión es la razón más común para las visitas al consultorio de adultos no embarazados a
médicos en los Estados Unidos y para el uso de medicamentos recetados [ 13 ]. Además,
aproximadamente la mitad de los individuos hipertensos no tienen un control adecuado de la presión
arterial. Estas cuestiones se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Prevalencia y control de la
hipertensión en adultos". y "La adherencia del paciente y el tratamiento de la hipertensión" .)
Este tema proporciona una visión general de las definiciones, patogénesis, complicaciones,
diagnóstico, evaluación y manejo de la hipertensión. Las discusiones detalladas de todas estas
cuestiones se encuentran por separado. El lector está dirigido, cuando es necesario, a discusiones
más detalladas sobre estos temas en otros temas.
DEFINICIONES
Hipertensión : las siguientes definiciones y el sistema de estadificación, que se basan en una
presión arterial medida adecuadamente ( tabla 1 ), fueron sugeridos en 2017 por el Colegio Americano
de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) [ 4 ]; La técnica de medición
adecuada, que se detalla a continuación, es de suma importancia cuando se identifica a los pacientes
con hipertensión (ver"Medición de la presión arterial" a continuación):
Presión arterial normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg
Presión arterial elevada: sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg
Hipertensión:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults/print?sectionName=DEFINITIONS&search=hipertesion%20en%20el%20embarazo&t… 1/55
• Etapa 1: sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg
• Etapa 2: sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90 mmHg
Si existe una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, la valor más alto
determina la etapa.
La hipertensión sistólica aislada se define como una presión arterial ≥130 / <80 mmHg, y la
hipertensión diastólica aislada se define como una presión arterial <130 / ≥80 mmHg. Los pacientes
con una presión arterial ≥130 / ≥80 mmHg se consideran mezcladoshipertensión sistólica / diastólica.
En la práctica clínica, los pacientes que toman medicamentos para la hipertensión generalmente se
definen como hipertensión, específicamente "hipertensión tratada", independientemente de la presión
arterial observada.
La orientación europea sobre la definición de hipertensión contrasta con la de ACC / AHA . La
Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC / ESH) definen la
hipertensión, utilizando la presión arterial en el consultorio, como una presión sistólica ≥140 mmHg o
una presión diastólica ≥90 mmHg ( tabla 2 ) [ 5 ].
En general, las definiciones de hipertensión se basan en la relación entre la presión arterial y la
incidencia de eventos cardiovasculares en grandes poblaciones, derivadas de numerosos estudios
observacionales y ensayos aleatorios, en los que la presión arterial se midió en diversos tipos de
oficinas con equipo y técnica variables. [ 6 ]. (Ver'Complicaciones de la hipertensión' a continuación.)
Al evaluar a un paciente individual, realizar el diagnóstico de hipertensión es complejo y requiere la
integración de mediciones repetidas de la presión arterial, utilizando la técnica adecuada, tanto dentro
como fuera de la oficina. El esquema para establecer el diagnóstico de hipertensión se presenta a
continuación ( algoritmo 1 y tabla 3 ). (Ver"Cómo diagnosticar la hipertensión" a continuación).
Definiciones basadas en lecturas ambulatorias y domiciliarias. : el diagnóstico de hipertensión
requiere la integración del monitoreo domiciliario o ambulatorio de la presión arterial (MAPA) además
de las mediciones realizadas en el entorno clínico. (Ver"Cómo diagnosticar la hipertensión" a
continuación).
El uso de ABPM y el monitoreo de la presión arterial en el hogar en adultos se discute en detalle en
otra parte. (Ver "Monitorización ambulatoria y de la presión arterial en el hogar e hipertensión de bata
blanca en adultos" y "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en
adultos", sección sobre "Monitoreo de la presión arterial ambulatoria" .)
Los siguientes criterios de diagnóstico fueron sugeridos por las guías ACC / AHA de 2017 ; El
cumplimiento de uno o más de estos criterios con ABPM califica como hipertensión ( tabla 3 ) [4 ].
Una media de 24 horas de 125/75 mmHg o más.
Promedio diurno (despierto) de 130/80 mmHg o superior
Promedio nocturno (dormido) de 110/65 mmHg o superior
Encontramos el promedio diurno (despierto) de ≥130 / ≥80 mmHg es la más útil de estas definiciones.
Las lecturas en el hogar se correlacionan más estrechamente con los resultados de las mediciones
ambulatorias diurnas que con las presiones sanguíneas que normalmente se obtienen en el
consultorio del médico (es decir, utilizando un brazalete manual y un estetoscopio o un dispositivo
oscilométrico con el proveedor de atención presente en la sala). Creemos que la hipertensión se
puede definir mediante lecturas repetidas de la presión arterial en el hogar que promedian≥130 / ≥80
mmHg.
Las pautas de la ESC / ESH difieren un poco de las pautas de ACC / AHA ; al usar presión arterial
ambulatoria o domiciliaria, la ESC / ESH define la hipertensión como una media de 24 horas de 130/80
mmHg o más o una media diurna (o un promedio de lecturas de la casa) de 135/85 mmHg o más (
tabla 2 ) [ 5 ].
Tanto la hipertensión de bata blanca como la hipertensión enmascarada son condiciones que pueden
definirse en función de la comparación de las mediciones de la presión sanguínea fuera del consultorio
(MPM y en el hogar) con las mediciones de la presión sanguínea en el consultorio.
Hipertensión de bata blanca hipertensión de bata blanca se define como la presión arterial que
se eleva constantemente por las lecturas de oficina pero que no cumple los criterios de diagnóstico
para la hipertensión en base a lecturas de fuera de la oficina. (Ver "Monitoreo de presión arterial
ambulatoria y en el hogar e hipertensión de bata blanca en adultos", sección "Hipertensión de bata
blanca" .)
Hipertensión enmascarada hipertensión enmascarada se define como la presión arterial que se
eleva constantemente por las mediciones fuera de la oficina, pero no cumpla con los criterios para la
hipertensión en base a lecturas de oficina. (Ver "Monitoreo de la presión arterial ambulatoria y en el
hogar e hipertensión de bata blanca en adultos", sección "Hipertensión enmascarada" ).
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La técnica apropiada y estandarizada para la medición de la presión arterial, como se describe a
continuación, es de importancia crítica tanto en la oficina como en el hogar. En otros temas se pueden
encontrar discusiones detalladas sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), el
monitoreo de la presión arterial en el hogar y la medición de la presión arterial en el consultorio.
(Consulte "Monitorización ambulatoria y de la presión arterial en el hogar e hipertensión de bata blanca
en adultos" y "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en
adultos" .)
Medición de la presión arterial en el consultorio . La técnica adecuada y la interpretación de la
presión arterial son esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. Lo ideal sería
seguir una serie de pasos para lograr la máxima precisión ( tabla 1 ) [ 5,7 ]. Se debe usar un manguito
del tamaño adecuado ( tabla 4 ). (Ver"Medición de la presión arterial en el diagnóstico y tratamiento de
la hipertensión en adultos" .)
En lugar de un dispositivo de auscultación (uno que requiere un estetoscopio), recomendamos utilizar
un dispositivo de presión arterial oscilométrico automatizado. Algunos dispositivos automatizados
pueden tomar múltiples lecturas consecutivas en la oficina con el paciente sentado y descansando
solo (es decir, medición sin supervisión). Esta técnica, conocida como monitorización automatizada
desatendida de la presión arterial en la oficina (AOBPM), predice mejor los resultados de la MAPA que
la medición tradicional de la presión arterial en la oficina y puede reducir el efecto de bata blanca.
(Ver"Medición de la presión arterial en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en adultos",
sección "Medición automatizada oscilométrica de la presión arterial" .)
Dada la importancia de obtener lecturas de presión sanguínea precisas y reproducibles, sugerimos
que todos los proveedores trabajen para tener acceso a ABPM, AOBPM, o ambos.
Sin embargo, si no está disponible el AOBPM, las mediciones en el consultorio deben realizarse con el
paciente colocado correctamente y se debe permitir que descanse cómodamente durante al menos
cinco minutos, y las mediciones se deben repetir al menos dos veces (tabla 1 ). El promedio de estas
lecturas también se debe proporcionar al paciente.
Además de obtener mediciones de presión arterial múltiples, la presión arterial debe medirse en
ambos brazos al menos en la visita inicial. En personas mayores o en aquellos con posibles síntomas
ortostáticos, las medidas posturales también deben tomarse:
lecturas de presión arterial sistólica en los brazos izquierdo y derecho deben ser
aproximadamente equivalentes. Una discrepancia de más de 15 mmHg puede indicar estenosis
subclavia y, por lo tanto, enfermedad arterial periférica. (Ver "Medición de la presión arterial en el
diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos" .)
La hipotensión postural, definida como una caída de 20 mmHg o mayor en la presión sistólica al
elevarse desde una posición supina a una posición vertical sin asistencia, debe buscarse en
pacientes mayores de 65 años, aquellos que experimenten mareos o debilidad al ponerse de pie o
que tengan diabetes. (Ver "Mecanismos, causas y evaluación de la hipotensión ortostática" .)
Vigilancia de la presión arterial ambulatoria MAPA es el método preferido para confirmar el
diagnóstico de la hipertensión y la hipertensión de bata blanca. Los datos de alta calidad sugieren que
ABPM predice el daño a los órganos diana y los eventos cardiovasculares mejor que las lecturas de
presión arterial en el consultorio. El MAPA registra la presión arterial a intervalos preestablecidos
(generalmente cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño). El
MAPA puede identificar o confirmar la bata blanca y la hipertensión enmascarada y también se puede
usar para confirmar las lecturas normales de presión arterial obtenidas mediante autocontrol en el
hogar ( tabla 3 ) [ "Monitoreo de la presión arterial ambulatoria y en el hogar e hipertensión de la bata
blanca en adultos" .)8 ]. También es el único método de medición de la presión arterial que puede
obtener de manera confiable lecturas nocturnas. (Ver
Además de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, se debe considerar la MAPA
en las siguientes circunstancias:
Sospecha de hipertensión episódica (p. Ej., Feocromocitoma)
Determinación de la respuesta terapéutica (es decir, control de la presión arterial) en pacientes
que se sabe que tienen un efecto sustancial de bata blanca)
Síntomas hipotensivos al tomar medicamentos antihipertensivos.
Hipertensión resistente.
Disfunción autonómica.
Monitoreo de la presión arterial en el hogar : la capacitación y el equipo adecuados son
fundamentales para obtener lecturas precisas de la presión arterial en el hogar. Se debe instruir a los
pacientes para que usen un dispositivo oscilométrico validado y automatizado que mide la presión
arterial en la arteria braquial (parte superior del brazo) y para realizar mediciones en una habitación
tranquila después de cinco minutos de descanso en posición sentada con la espalda y el brazo
apoyados y las piernas sin cruzar . Se deben obtener al menos de 12 a 14 mediciones, con
mediciones de la mañana y la tarde tomadas, durante un período de una semana ( tabla 5 ). Muchos
pacientes requieren el uso de un brazalete grande, generalmente vendido por separado. La media de
todas las lecturas disponibles se debe utilizar para la toma de decisiones clínicas.
Los datos de calidad moderada sugieren que la presión arterial tomada en el hogar o en el trabajo por
parte del paciente se correlaciona más estrechamente con los resultados del monitoreo ambulatorio
durante las 24 horas del día, con AOBPM y con el daño al órgano diana que la presión arterial habitual
en la oficina. (Consulte "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y tratamiento de la
hipertensión en adultos", sección "Control de la presión arterial en el hogar" y"Monitorización de la
presión arterial ambulatoria y en el hogar e hipertensión de bata blanca en adultos", sección
"Mediciones de la presión arterial en el hogar" . )
Las lecturas en el hogar deben usarse para complementar las lecturas de la oficina para determinar si
la presión arterial de un paciente está controlada o no. Si existe una discrepancia entre la presión
arterial en el hogar y en el hogar (es decir, una bata blanca o hipertensión enmascarada), se debe
obtener un MAPA, si es posible, para confirmar la precisión de las mediciones de la presión arterial en
el hogar. Si ABPM no está disponible, se puede utilizar AOBPM. (Ver 'Haciendo el diagnóstico de
hipertensión' continuación).
HIPERTENSION PRIMARIA
patogénesis mantenimiento de la presión arterial es necesario para la perfusión de órganos. En
general, la presión arterial está determinada por la siguiente ecuación:
Presión arterial (PA) = gasto cardíaco (CO) x resistencia vascular sistémica (RVS)
La presión arterial reacciona a los cambios en el medio ambiente para mantener la perfusión de
órganos en una amplia variedad de condiciones. Los principales factores que determinan la presión
arterial son el sistema nervioso simpático, el sistema reninaangiotensinaaldosterona y el volumen
plasmático (en gran parte mediado por los riñones).
La patogenia de la hipertensión primaria (anteriormente llamada hipertensión "esencial") no se conoce
bien, pero es más probable que sea el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales que
tienen múltiples efectos de composición en la estructura y función cardiovascular y renal. Algunos de
estos factores se discuten en la siguiente sección.
Los factores de riesgo para la hipertensión primaria (esencial) aunque la etiología exacta de la
hipertensión primaria no está clara, varios factores de riesgo están asociados de manera fuerte e
independiente con su desarrollo, entre ellos:
Edad: la edad avanzada se asocia con un aumento de la presión arterial, en particular la presión
arterial sistólica y un aumento de la incidencia de hipertensión.
Obesidad: la obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo importantes para la
hipertensión y también son determinantes del aumento de la presión arterial que se observa
comúnmente con el envejecimiento [ 9,10 ]. (Consulte "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso
en la hipertensión" .)
Antecedentes familiares: la hipertensión es aproximadamente dos veces más común en sujetos
que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios epidemiológicos sugieren que los
factores genéticos representan aproximadamente el 30 por ciento de la variación de la presión
arterial en varias poblaciones [ 11,12 ]. (Ver "Factores genéticos en la patogenia de la
hipertensión" .)
Raza: la hipertensión tiende a ser más común, más grave, ocurre más temprano en la vida y se
asocia con un mayor daño en los órganos diana en los negros. (Ver "Complicaciones
hipertensivas en pacientes de raza negra" .)
Número reducido de nefronas: la masa reducida de nefronas en adultos puede predisponer a la
hipertensión, que puede estar relacionada con factores genéticos, trastornos del desarrollo
intrauterino (p. Ej., Hipoxia, medicamentos, deficiencia nutricional), nacimiento prematuro y
ambiente postnatal (p. Ej., Desnutrición, infecciones). (Consulte "Posible papel del bajo peso al
nacer en la patogenia de la hipertensión primaria (esencial)" .)
Dieta alta en sodio: consumo excesivo de sodio (p. Ej.,> 3 g / día [cloruro de sodio]) aumenta el
riesgo de hipertensión y la restricción de sodio disminuye la presión arterial en las personas con
un alto consumo de sodio. (Consulte "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria
(esencial)" .)
Consumo excesivo de alcohol: el consumo excesivo de alcohol se asocia con el desarrollo de
hipertensión. (Consulte "Beneficios cardiovasculares y riesgos del consumo moderado de
alcohol", sección "Hipertensión" .)
Inactividad física: la inactividad física aumenta el riesgo de hipertensión, y el ejercicio es un medio
eficaz para reducir la presión arterial [ 9,13 ]. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y prevención de la
hipertensión" .)
CAUSAS SECUNDARIAS O CONTRIBUTAS DE LA HIPERTENSION
Una serie de afecciones médicas comunes y poco comunes pueden aumentar la presión arterial y
provocar hipertensión secundaria. En muchos casos, estas causas pueden coexistir con factores de
riesgo para la hipertensión primaria y son barreras importantes para lograr un control adecuado de la
presión arterial. (Consulte "Evaluación de la hipertensión secundaria" y "Definición, factores de riesgo
y evaluación de la hipertensión resistente", sección "Causas secundarias de la hipertensión" .)
Las principales causas de la hipertensión secundaria incluyen:
Medicamentos recetados o de venta libre [ 4,5 ]:
• Anticonceptivos orales, particularmente aquellos que contienen dosis más altas de estrógeno
(consulte "Efecto de los anticonceptivos hormonales y la terapia hormonal posmenopáusica
sobre la presión arterial" )
• Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en particular el uso crónico (ver "AINE y
acetaminofeno: Efectos en la presión arterial y la hipertensión" )
• Antidepresivos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y los inhibidores de la monoaminooxidasa.
• Corticosteroides, que incluyen glucocorticoides y mineralocorticoides
• Descongestionantes, como la fenilefrina y la pseudoefedrina
• Algunos medicamentos para bajar de peso
• Antiácidos que contienen sodio
• Eritropoyetina
• ciclosporina o tacrolimus
• Estimulantes, incluyendometilfenidato y anfetaminas
• Antipsicóticos atípicos, incluyendo clozapina y olanzapina
• Inhibidores de la angiogénesis, como bevacizumab
• Inhibidores de la tirosina quinasa, como sunitinib y sorafenib
Uso de drogas ilícitas: las drogas como las metanfetaminas y la cocaína pueden aumentar la
presión arterial.
Enfermedad renal primaria: tanto la enfermedad renal aguda como la crónica pueden llevar a la
hipertensión. (Ver "Descripción general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica"
.)
Aldosteronismo primario: debe sospecharse la presencia de un exceso de mineralocorticoides
primario, principalmente aldosterona, en cualquier paciente con tríada de hipertensión,
hipopotasemia inexplicable y alcalosis metabólica. Sin embargo, hasta un 50 a 70 por ciento de
los pacientes tendrán una concentración plasmática normal de potasio. Otros trastornos o
ingestiones pueden imitar aldosteronismo primario (síndromes de exceso aparente de
mineralocorticoides), incluida la ingesta crónica de regaliz. (Ver "Fisiopatología y características
clínicas del aldosteronismo primario" y "Diagnóstico del aldosteronismo primario" y"Síndromes
aparentes de exceso de mineralocorticoides (incluida la ingestión crónica de regaliz)" .)
Hipertensión renovascular: la hipertensión renovascular se debe a menudo a la displasia
fibromuscular en pacientes más jóvenes y a la aterosclerosis en pacientes mayores.
(Ver"Establecimiento del diagnóstico de hipertensión renovascular" .)
Apnea obstructiva del sueño: la respiración alterada durante el sueño parece ser un factor de
riesgo independiente para la hipertensión sistémica. (Consulte "Apnea obstructiva del sueño y
enfermedad cardiovascular en adultos" .)
Feocromocitoma: el feocromocitoma es una causa rara de hipertensión secundaria. Alrededor de
la mitad de los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión paroxística; la mayoría del resto
tiene lo que parece ser una hipertensión primaria. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico
del feocromocitoma" y "Tratamiento del feocromocitoma en adultos" .)
Síndrome de Cushing: el síndrome de Cushing es una causa rara de hipertensión secundaria,
pero la hipertensión es una causa importante de morbilidad y muerte en pacientes con síndrome
de Cushing. (Ver "Epidemiología y manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing" .)
Otros trastornos endocrinos: el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo también
pueden inducir hipertensión. (Consulte "Efectos cardiovasculares del hipotiroidismo" y "Efectos
cardiovasculares del hipertiroidismo" y "Hiperparatiroidismo primario: manifestaciones clínicas",
sección "Cardiovascular" .)
Coartación de la aorta: la coartación de la aorta es una de las principales causas de hipertensión
secundaria en niños pequeños, pero también puede diagnosticarse en la edad adulta [ 14 ]. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de coartación de la aorta" .)
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión se asocia con un aumento significativo del riesgo de resultados cardiovasculares y
renales adversos. Cada una de las siguientes complicaciones está estrechamente relacionada con la
presencia de hipertensión (ver "Riesgos cardiovasculares de hipertensión" ):
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ( figura 1 ) [ 15,16 ] (ver "Implicaciones clínicas y tratamiento
de la hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión" )
Insuficiencia cardíaca, tanto la fracción de eyección reducida (sistólica) como la fracción de
eyección preservada (diastólica) [ 17 ] (ver "Epidemiología y causas de la insuficiencia cardíaca" )
Accidente cerebrovascular isquémico [ 18 ] (consulte "Diagnóstico clínico de los subtipos de
accidente cerebrovascular", sección "Ecología y factores de riesgo" )
Hemorragia intracerebral [ 19 ] (ver "Hemorragia intracerebral espontánea: patogénesis,
características clínicas y diagnóstico" )
Cardiopatía isquémica, que incluye infarto de miocardio e intervenciones coronarias [ 20 ] (ver
"Descripción general de los factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular" )
Enfermedad renal crónica y enfermedad renal en etapa terminal ( figura 2 ) [ 21,22 ] (ver
"Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y
"Tratamiento antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos"
)
Cuantitativamente, la hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para la
enfermedad cardiovascular prematura, siendo más común que fumar cigarrillos, dislipidemia o
diabetes, que son los otros factores de riesgo principales [ 20 ]. La hipertensión a menudo coexiste con
estos otros factores de riesgo, así como con el sobrepeso / obesidad, una dieta poco saludable y la
inactividad física. La presencia de más de un factor de riesgo aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos [ 4 ].
La probabilidad de tener un evento cardiovascular aumenta a medida que aumenta la presión arterial.
En un metanálisis de más de un millón de adultos, el riesgo comenzó a aumentar en todos los grupos
de edad con una presión arterial superior a 115/75 mmHg ( figura 3AB ) [ 6 ]. Por cada 20 mmHg
mayor de presión sistólica y 10 mmHg mayor de presión arterial diastólica, el riesgo de muerte por
enfermedad cardíaca o apoplejía se duplica.
Las directrices de 2017 para el manejo de la hipertensión ( American College of Cardiology / American
Heart Association) (ACC / AHA) resumieron los metanálisis disponibles de los datos de observación
comparando el riesgo cardiovascular de diferentes estratos de presión arterial con un grupo de
referencia que tenía una presión arterial < 120/80 mmHg [ 4 ]. Una presión arterial de 120 a 129/80 a
84 mmHg se asoció con una relación de riesgo de 1.1 a 1.5 para eventos cardiovasculares, y la
presión arterial de 130 a 139/85 a 89 mmHg se asoció con una relación de riesgo de 1.5 a 2.0. Esta
relación fue consistente a través de sexo y raza / etnia. subgrupos de pero fue algo atenuada entre los
adultos mayores.
La importancia pronóstica de la presión arterial sistólica y diastólica como factor de riesgo
cardiovascular parece depender de la edad. La presión sistólica y la presión del pulso son factores
predictores de riesgo mayores en pacientes mayores de 50 a 60 años [ 23 ]. Menores de 50 años, la
presión arterial diastólica es un mejor predictor de mortalidad que las lecturas sistólicas [ 24 ]. La
hipertensión sistólica y la presión del pulso en individuos mayores se discuten en detalle por separado.
(Consulte "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica
aislada" y "Aumento de la presión del pulso" .)
Si bien la hipertensión está asociada con un aumento relativo en el riesgo cardiovascular,
independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, el riesgo absoluto de riesgo
cardiovascular depende de la edad y otros factores de riesgo cardiovascular además del nivel de
presión arterial ( figura 4 ) [ 25 ] . (Ver"Riesgos cardiovasculares de la hipertensión" .)
HACIENDO EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN
Diferentes ensayos clínicos han usado diferentes definiciones de hipertensión y diferentes
metodologías para medir la presión arterial. Además, la relación entre la presión arterial y el riesgo
cardiovascular es gradual y continua, sin un punto de inflexión evidente. Por lo tanto, creemos que los
datos que respaldan cualquier umbral particular para la definición de hipertensión son relativamente
débiles .
En un paciente individual, creemos que realizar el diagnóstico de hipertensión requiere la integración
de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de una técnica adecuada y también el uso de
mediciones realizadas fuera del entorno habitual de la oficina.
Evaluación : para pacientes sin antecedentes de hipertensión, estamos de acuerdo con las pautas
de 2015 Prevent Services Task Force (USPSTF) de EE. UU., Las pautas de 2017 de la American
College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) y la 2018 European Society of
Cardiology y Sociedad Europea de Hipertensión (ESC / ESH) pautas de que todas las personas
mayores de 18 años deben someterse a exámenes de detección de presión arterial elevada [4,5,26 ].
En la práctica, la medición de la presión arterial es simple y rápida y se realiza en la mayoría de las
visitas al consultorio.
Como mínimo , la frecuencia de detección debe ser la siguiente:
Los adultos con presión arterial normal deben reevaluar su presión arterial cada año.
Los adultos deben ser evaluados al menos semestralmente si tienen factores de riesgo de
hipertensión (por ejemplo, obesidad) o si su presión arterial sistólica medida previamente era de
120 a 129.
Diagnóstico : nuestro enfoque es consistente pero no idéntico a las recomendaciones de USPSTF,
el 2017 pautas de ACC / AHA de pautas de ESC / ESH de 2018 y el Programa de Educación de
Hipertensión de Canadá (CHEP) ( algoritmo 1 ) [4,5,26, 27 ]:
Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas de confirmación, en los siguientes escenarios poco
comunes :
Un paciente que se presenta con urgencia o emergencia hipertensiva (es decir, pacientes con
presión arterial). ≥180 / ≥ 120) (consulte "Manejo de la hipertensión asintomática grave (urgencias
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults/print?sectionName=DEFINITIONS&search=hipertesion%20en%20el%20embarazo&… 10/55
hipertensivas) en adultos" y"Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos" )
Un paciente que presenta una presión arterial de detección inicial ≥160 / ≥100 mmHg y que
también tiene un daño en el órgano terminal (es decir, hipertensión del ventrículo izquierdo [LVH],
retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica)
En todos los demás pacientes. que tienen una presión arterial elevada en el consultorio, el
diagnóstico de hipertensión debe confirmarse mediante la medición de la presión arterial fuera del
consultorio siempre que sea posible. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se
considera el "estándar de oro" para determinar la presión arterial fuera de la oficina. Sin embargo,
muchos pagadores requieren evidencia de lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de
hipertensión de bata blanca) para el reembolso de ABPM. Como tal, sugerimos la medición de la
presión arterial en el hogar como estrategia inicial para confirmar el diagnóstico de hipertensión en la
mayoría de los pacientes [ 28 ]:
La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se mide con la
técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en la oficina, es ≥130 / ≥80 mmHg.
ABPM es una alternativa al monitoreo de la presión arterial en el hogar en lugares donde el MAPA
está fácilmente disponible, especialmente si no se puede obtener una presión arterial adecuada
en el hogar, si existen dudas sobre la validez de las lecturas en el hogar o si existe una gran
discrepancia entre las lecturas de la oficina y el hogar. . Cuando se usa MAPA, la hipertensión se
diagnostica si la presión arterial media durante el día es ≥130 / ≥80 mmHg.
En ocasiones, la confirmación de hipertensión fuera de la oficina no es posible debido a
problemas con la disponibilidad del equipo, el seguro y el costo. En estas situaciones, un
diagnóstico de hipertensión puede confirmarse mediante mediciones en serie de la presión arterial
en el consultorio, espaciadas durante un período de semanas a meses, con una media de
≥130 / ≥80 mmHg. Si bien el uso de la técnica apropiada es importante en todos los pacientes, es
particularmente esencial en aquellos en quienes el diagnóstico de hipertensión se basa
únicamente en las lecturas de la consulta ( tabla 1 ). En las configuraciones donde la medición de
la presión arterial fuera de la oficina no está fácilmente disponible, le sugerimos que utilice un
monitoreo automático de la presión arterial en la oficina (AOBPM).
Los pacientes que tienen una presión arterial en el consultorio de ≥130 / ≥80 mmHg pero una presión
arterial fuera del consultorio (ya sea de día o en el hogar) de <130 / <80 mmHg tienen bata blanca
hipertensión de lugar de hipertensión verdadera [4 ] . En pacientes con lecturas domiciliarias que
sugieren hipertensión de bata blanca, recomendamos la confirmación con ABPM ( algoritmo 1 ). Los
pacientes con hipertensión de bata blanca deben someterse a una reevaluación con un control de la
presión arterial fuera del consultorio al menos una vez al año, ya que estos pacientes pueden
desarrollar hipertensión con el tiempo.
Los pacientes que tienen lecturas en el consultorio de 120 a 129/75 a 79 mmHg y padecen
enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal conocida o riesgo cardiovascular elevado
también deben someterse a una medición de la presión arterial fuera del consultorio [ 4 ]. Pacientes
con presión arterial de consulta <130 / <80 mmHg pero con presión arterial fuera del consultorio (ya
sea durante el día o en el hogar)≥130 / ≥80 mmHg tienen hipertensión enmascarada . Aunque no hay
ensayos aleatorios, creemos que los pacientes con hipertensión enmascarada deben recibir el mismo
tratamiento que otros pacientes con diagnóstico de hipertensión.
EVALUACIÓN
Cuando se sospecha de hipertensión en base a las lecturas de la oficina o se confirma en base a las
lecturas de la presión arterial fuera de la oficina, se debe realizar una evaluación para determinar lo
siguiente (ver "Evaluación inicial del adulto hipertenso" ):
La extensión del daño al órgano diana, si lo hay
La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida.
La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular (ver"Descripción general de
los factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular" )
Factores de estilo de vida que podrían contribuir a la hipertensión (ver"Factores de riesgo para la
hipertensión primaria (esencial) 'más arriba)
Sustancias potencialmente interferentes (por ejemplo, uso crónico de medicamentos
antiinflamatorios no esteroides [AINE], anticonceptivos orales) (ver"Causas secundarias o
contribuyentes de hipertensión" más arriba)
Historia el historial debe buscar aquellos hechos que ayuden a determinar la presencia de factores
precipitantes o agravantes (incluidos los medicamentos recetados, los AINE sin receta y el consumo
de alcohol), la duración de la hipertensión, los intentos previos de tratamiento, la extensión del daño al
órgano diana y la presencia de otros factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiovascular (
tabla 6 ).
Examen fisico objetivos principales del examen físico son evaluar los signos de daño en el órgano
terminal, la enfermedad cardiovascular establecida y la evidencia de posibles causas de hipertensión
secundaria. El examen físico debe incluir el examen fundoscópico, pero poco utilizado, para evaluar la
retinopatía hipertensiva ( tabla 7 ).
Pruebas de laboratorio : se deben realizar las siguientes pruebas en todos los pacientes con
hipertensión recién diagnosticada [ 4,29,30 ] (ver "Evaluación inicial del adulto hipertenso", sección
"Pruebas de laboratorio" ):
Electrolitos (incluido el calcio) y creatinina sérica (para calcular la tasa de filtración glomerular
estimada)
ayuno de glucosa
análisis de orina
Conteo sanguíneo completo
hormona estimulante de la tiroides
perfil lipídico
Electrocardiograma
Calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ( calculadora 1 )
Pruebas adicionales Pruebas adicionalespueden ser indicados en ciertas configuraciones:
Proporción albúmina urinaria a creatinina. El aumento de la albuminuria se reconoce como un
factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular; debe realizarse en todos los
pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica [ 31 ]. (Ver "Albuminuria moderada
(microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" y "Epidemiología de la enfermedad renal
crónica" .)
ecocardiografía es un medio más sensible para identificar la presencia de hipertrofia ventricular
La
izquierda (HVI) que un electrocardiograma, pero su uso está limitado por el gasto y la falta de
ensayos clínicos que definan las diferencias de tratamiento basadas en resultados cuando se
diagnostica HVI [ 32 ]. (Ver "Implicaciones clínicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular
izquierda en la hipertensión", sección "Indicaciones para la ecocardiografía en pacientes
hipertensos" .)
Las pruebas para la hipertensión secundaria causas secundarias de hipertensión son
relativamente poco frecuentes, y las pruebas para la hipertensión secundaria puede producir
resultados falsos positivos. Por lo tanto, la detección de causas secundarias no es recomienda para
todos los pacientes con hipertensión primaria. En su lugar, se indica un enfoque dirigido mediante el
cual la detección de causas secundarias se debe realizar solo en pacientes con una o más de las
siguientes características (consulte "Evaluación de la hipertensión secundaria" ):
Una presentación inusual de la hipertensión (p. Ej., Inicio nuevo en una edad especialmente joven
o especialmente en la vejez, presentación con hipertensión en estadio 2, inicio abrupto de
hipertensión en un paciente con presión arterial previamente normal)
Hipertensión resistente a los medicamentos.
La presencia de una pista clínica para una causa específica de hipertensión, como un soplo
abdominal (que sugiere hipertensión renovascular) o potasio sérico bajo (que sugiere
aldosteronismo primario)
TRATAMIENTO
modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con presión arterial elevada o
hipertensión; sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con hipertensión requieren terapia
farmacológica.
Hay datos sólidos que respaldan las decisiones de tratamiento en algunas poblaciones de pacientes,
como aquellos con presión arterial muy elevada, aquellos con alto riesgo cardiovascular y adultos
mayores. Sin embargo, los datos son débiles y en gran parte indirectos para muchas otras poblaciones
de pacientes. Como tal, el buen juicio clínico y la toma de decisiones compartida entre el paciente y el
proveedor son de suma importancia.
Tratamiento no farmacológico : el tratamiento de la hipertensión debe incluir un tratamiento no
farmacológico (también denominado modificación del estilo de vida) solo o en combinación con un
tratamiento farmacológico antihipertensivo ( tabla 8 ) [ combinación 4,5,33 ]. Sugerimos que al menos
un aspecto de la terapia no farmacológica debe abordarse en cada visita al consultorio.
Restricción de sal en la dieta: en ensayos aleatorios bien controlados, el impacto general de la
reducción moderada de sodio es una caída en la presión arterial en individuos hipertensos y
normotensos de 4. 8/2 .5 y 1. 9/1 .1 mmHg, respectivamente figura 5 ) [ 34,35 ]. Los efectos de la
restricción de sodio en la presión arterial, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, así
como las recomendaciones específicas para la ingesta de sodio, se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria (esencial)" .)
Suplementación de potasio, preferiblemente por modificación dietética, a menos que esté
contraindicada por la presencia de enfermedad renal crónica o el uso de medicamentos que
reduzcan la excreción de potasio [ 4 ]. (Ver"Potasio e hipertensión" .)
Pérdida de peso: la pérdida de peso en personas obesas o con sobrepeso puede provocar una
caída significativa de la presión arterial independientemente del ejercicio. La disminución de la
presión arterial inducida por la pérdida de peso también puede ocurrir en ausencia de una
restricción de sodio en la dieta [ 36 ], pero incluso una restricción de sodio moderada puede
producir un efecto antihipertensivo aditivo [ 37 ]. La disminución de la presión arterial inducida por
la pérdida de peso generalmente varía de 0,5 a 2 mmHg por cada 1 kg de peso perdido, o
aproximadamente 1 mmHg por cada 1 libra perdida ( figura 6 ) [ 38 ]. (Ver "Dieta en el tratamiento
y prevención de la hipertensión". y "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión"
.)
Dieta DASH: el patrón dietético de los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH)
es alto en verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, pollo, pescado y
nueces y bajo en dulces, bebidas endulzadas con azúcar y carnes rojas . Por lo tanto, el patrón
dietético DASH es rico en potasio, magnesio, calcio, proteínas y fibra, pero bajo en grasas
saturadas, grasas totales y colesterol. Un ensayo en el que todos los alimentos se suministraron a
adultos normotensos o ligeramente hipertensos encontró que el patrón dietético DASH redujo la
presión arterial en 6/4mmHg en comparación con una dieta típica de estilo estadounidense que
contenía la misma cantidad de sodio y la misma cantidad de calorías. La combinación del patrón
dietético DASH con una modesta restricción de sodio produjo un efecto antihipertensivo aditivo.
Estos ensayos y una revisión de la dieta en el tratamiento de la hipertensión se discuten en detalle
en otra parte. (Ver"Dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión" .)
Ejercicio: el ejercicio aeróbico, y posiblemente el entrenamiento de resistencia, puede disminuir la
presión sistólica y diastólica en un promedio de 4 a 6 mmHg y 3 mmHg, respectivamente,
independientemente de la pérdida de peso. La mayoría de los estudios que demuestran una
reducción de la presión arterial han empleado de tres a cuatro sesiones por semana de ejercicio
aeróbico de intensidad moderada que dura aproximadamente 40 minutos durante un período de
12 semanas. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión" .)
Consumo de alcohol limitado: las mujeres que consumen dos o más bebidas alcohólicas por día y
los hombres que toman tres o más bebidas por día tienen una incidencia significativamente mayor
de hipertensión en comparación con los no bebedores [ 9,39 ]. Los hombres adultos y las mujeres
con hipertensión deben consumir, respectivamente, no más de dos y una bebida alcohólica al día
[4 ]. (Consulte "Beneficios cardiovasculares y riesgos del consumo moderado de alcohol" .)
Los beneficios de la modificación integral del estilo de vida, incluida la dieta DASH y el aumento del
ejercicio, se probaron en el ensayo PREMIER [40 ]. A los 18 meses, hubo una menor prevalencia de
hipertensión (22 versus 32 por ciento) y un menor uso de medicamentos antihipertensivos (10 a 14
versus 19 por ciento), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. (Consulte "La dieta en
el tratamiento y la prevención de la hipertensión", sección "Ensayo PREMIER" .)
El tratamiento farmacológico en los ensayos aleatorios a gran escala, la terapia antihipertensiva
farmacológica, en comparación con el placebo, produce una reducción del riesgo relativo de casi 50
por ciento en la incidencia de insuficiencia cardíaca, una reducción del riesgo relativo de ictus de 30 a
40 por ciento y de 20 a 25 porcentaje de reducción del riesgo relativo en el infarto de miocardio [ 41 ].
Estas reducciones de riesgo relativo corresponden a los siguientes beneficios absolutos: la terapia
antihipertensiva durante cuatro a cinco años en pacientes con presión arterial de 140 a 159 mmHg
sistólica o de 90 a 99 mmHg diastólica previene un evento coronario en el 0,7 por ciento de los
pacientes y un evento cerebrovascular en 1.3 porcentaje de pacientes para un beneficio absoluto total
de aproximadamente el 2% ( figura 7 ) [ 42]. Por lo tanto, 100 pacientes deben recibir tratamiento
durante cuatro a cinco años para prevenir un evento cardiovascular adverso en dos pacientes. Se
presume que estas estadísticas subestiman el verdadero beneficio del tratamiento de la hipertensión,
ya que estos datos se derivaron de ensayos de duración relativamente corta (cinco a siete años); esto
puede ser insuficiente para determinar la eficacia de la terapia antihipertensiva en enfermedades a
largo plazo como la aterosclerosis y la insuficiencia cardíaca. (Ver "La presión arterial objetivo en
adultos con hipertensión" .)
Se han demostrado reducciones de riesgo relativo iguales o no mayores con el tratamiento
antihipertensivo de pacientes hipertensos mayores (mayores de 65 años), la mayoría de los cuales
tienen hipertensión sistólica aislada. Debido a que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo
cardiovascular general, incluso las reducciones moderadas y relativamente a corto plazo de la presión
arterial pueden proporcionar beneficios absolutos que son mayores que los observados en pacientes
más jóvenes. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión
sistólica aislada" .)
Los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claros y más controvertidos en pacientes con
hipertensión en etapa 1 y sin enfermedad cardiovascular preexistente, en aquellos con un riesgo
cardiovascular estimado en 10 años <10% y en aquellos> 75 años que no tienen Ambulatorios o que
viven en hogares de ancianos. (Ver "La presión arterial objetivo en adultos con hipertensión" y
"Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, en particular hipertensión sistólica aislada",
sección "Problema de fragilidad" .)
¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica? Los ensayos aleatorios que demostraron
los beneficios del tratamiento de la hipertensión con un tratamiento farmacológico antihipertensivo
utilizaron una amplia variedad de criterios de inclusión y técnicas variables para medir la presión
arterial. Como resultado, la decisión de iniciar una terapia antihipertensiva en pacientes individuales,
particularmente aquellos que no están bien representados en los ensayos clínicos, es a veces incierta.
La decisión de iniciar la terapia con medicamentos debe ser individualizada e involucrar la toma de
decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En general, sugerimos que se inicie la terapia
con medicamentos antihipertensivos en los siguientes pacientes hipertensos (nuestras sugerencias
coinciden ampliamente con las recomendaciones formuladas por el American College of
Cardiology / American Heart Association 2017 ). [ACC / AHA]directrices de ) [ 4 ]:
Pacientes con presión arterial diurna fuera de la oficina ≥135 mmHg sistólica o ≥85 mmHg
diastólica (o una presión arterial promedio en la oficina ≥140/90 mmHg si no hay lecturas
disponibles fuera de la oficina)
Pacientes con presión arterial fuera de la oficina (media ambulatoria en el hogar o durante el día)
≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica (o, si no se dispone de lecturas fuera de la oficina, el
promedio de las lecturas de la oficina medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg
diastólica) que tienen una o más de las siguientes características:
• Enfermedad cardiovascular clínica establecida (p. Ej., Cardiopatía isquémica estable,
insuficiencia cardíaca, enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular previo o enfermedad
arterial periférica)
• Diabetes mellitus tipo 2
• Enfermedad renal crónica
• Edad 65 años o más
• Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al menos el
10 por ciento (calculadora 1 )
Sin embargo, los datos son limitados sobre los riesgos y beneficios de iniciar un tratamiento
antihipertensivo en pacientes con hipertensión en estadio 1 (130 a 139/80 a 89 mmHg) y que tienen
más de 75 años o que tienen un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica de al menos el 10 por ciento (pero no enfermedad clínica cardiovascular, diabetes o
enfermedad renal crónica). Para estas poblaciones específicas de pacientes, sugerimos un enfoque
individualizado con toma de decisiones compartida y consideraríamos suspender la terapia
antihipertensiva entre las personas con caídas recurrentes, demencia, comorbilidades múltiples,
hipotensión ortostática, residencia en un hogar de ancianos o con una esperanza de vida limitada.
Elección de los agentes antihipertensivos iniciales . múltiples guías y metanálisis concluyen
que el grado de reducción de la presión arterial, no la elección de los medicamentos antihipertensivos,
es el principal factor determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con
hipertensión [41,4345 ]. Las recomendaciones para el uso de clases específicas de medicamentos
antihipertensivos se basan en pruebas de ensayos clínicos de riesgo cardiovascular disminuido,
eficacia para bajar la presión arterial, seguridad y tolerabilidad. La mayoría de los pacientes con
hipertensión requerirán más de un medicamento para la presión arterial para alcanzar la presión
arterial deseada. Tener múltiples clases disponibles de medicamentos para la presión arterial permite a
los médicos individualizar la terapia según las características y preferencias de cada paciente.
Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento específico o
medicamentos que no están relacionados con la hipertensión primaria ( tabla 9 ). Si no hay
indicaciones específicas para un medicamento en particular basado en comorbilidades, la mayoría de
las pautas y recomendaciones, incluidas las pautas de ACC / AHA de 2017 , recomiendan que la
terapia inicial se elija entre las siguientes cuatro clases de medicamentos [ 4 ]. (Ver"Elección de la
farmacoterapia en la hipertensión primaria (esencial)" .)
diuréticos tiazídicos
Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (en la mayoría de los casos, una
dihidropiridina, comoamlodipina )
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
Una revisión sistemática de los datos disponibles publicados junto con el ACC / AHA 2017 guías de no
demostró diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular entre los pacientes tratados con
estas cuatro clases de fármacos [46 ].
Consideraciones adicionales en la elección de la terapia inicial:
Se debe usar un diurético de tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio de
dihidropiridina de acción prolongada como monoterapia inicial en pacientes negros [ 4 ]. (Ver
"Tratamiento de la hipertensión en negros". .)
Se debe usar un inhibidor de la ECA o ARB para la monoterapia inicial en pacientes con
nefropatía diabética o enfermedad renal crónica no diabética complicada por proteinuria.
(Consulte "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Tratamiento
antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos" .)
Los bloqueadores beta ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia de una
indicación específica (convincente) para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia
cardíaca con una fracción de eyección reducida [ 47,48 ]. (Consulte "Elección de la farmacoterapia
en la hipertensión primaria (esencial)" .)
La terapia de combinación La terapia de agente único no controlar adecuadamente la
presión arterial en la mayoría de los pacientes cuya presión arterial sistólica basal es de 15 mmHg o
más por encima de su objetivo. La terapia de combinación con fármacos de diferentes clases tiene un
efecto de reducción de la presión arterial sustancialmente mayor que la duplicación de la dosis de un
solo agente [ 49 ]. Cuando se necesita más de un agente para controlar la presión arterial,
recomendamos el tratamiento con un inhibidor de la ECA de acción prolongada o ARB en combinación
con un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada. También se puede usar
la combinación de un inhibidor de la ECA o ARB con un diurético tiazídico, pero puede ser menos
beneficioso cuando hidroclorotiazida sese usa . Los inhibidores de la ECA y los BRA no deben puede
usar en conjunto. Los datos de apoyo para estas recomendaciones se presentan en otra parte.
(Ver"Elección del tratamiento farmacológico en la hipertensión primaria (esencial)", sección sobre
"Tratamiento combinado" ).
La terapia inicial de combinación de antihipertensivos con dos agentes de primera línea de diferentes
clases se sugiere en cualquier paciente cuya presión arterial sea más de 20 mmHg sistólica o 10
mmHg diastólica por encima de su presión arterial objetivo [ 4,5 ]. (Vea 'Objetivos de presión arterial
(objetivos)' a continuación).
Si la presión arterial permanece sin control (consulte "Objetivos de la presión arterial (objetivos)" a
pesar del uso de dos medicamentos antihipertensivos, recomendamos el tratamiento con inhibidores
de la ECA o BRA junto con un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada y
un diurético similar a la tiazida. . Si no se tolera un bloqueador de los canales de calcio de
dihidropiridina de acción prolongada debido a la inflamación de las piernas, un bloqueador de los
canales de calcio que no sea dihidropiridina (es decir, verapamilo o diltiazem).se puede usar un ). Si un
diurético tiazídico no es tolerado o está contraindicado, se puede usar un antagonista del receptor de
mineralocorticoides (es decir, espironolactona o eplerenona ).
Si las clases de medicamentos anteriores no se pueden usar debido a la intolerancia o
contraindicación, un bloqueador beta, un bloqueador alfa o vasodilatadores arteriales directos
presentan otras opciones. En general, se debe evitar el uso concomitante de bloqueadores beta y
bloqueadores de canales de calcio que no sean dihidropiridinas. Se considera que los pacientes no
controlados con una combinación de tres medicamentos antihipertensivos que se toman a dosis
razonables y que incluyen un diurético tienen hipertensión resistente a los medicamentos. El
diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión resistente a los medicamentos se discuten en detalle en
otra parte. (Consulte "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" y
"Tratamiento de la hipertensión resistente" .)
Cuando sea posible, se deben usar medicamentos combinados de una sola pastilla de dosis fija para
reducir la carga de la píldora en los pacientes y mejorar la adherencia a la medicación. (Consulte
"Prevalencia y control de la hipertensión en adultos", sección "Métodos para mejorar las tasas de
control" .)
Objetivos de la presión arterial (objetivos) : el objetivo final de la terapia antihipertensiva es una
reducción de los eventos cardiovasculares. Cuanto mayor es el riesgo cardiovascular absoluto, más
probable es que un paciente se beneficie de un objetivo de presión arterial más agresivo. Sin embargo,
aunque los eventos cardiovasculares generalmente disminuyen con un descenso más intenso de la
presión arterial, el riesgo de efectos adversos, costos y inconvenientes para el paciente aumentan a
medida que se agrega más medicamento. (Consulte "Presión arterial objetivo en adultos con
hipertensión" y "Tratamiento antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética
en adultos" y "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y"Terapia
antihipertensiva para prevenir un accidente cerebrovascular recurrente o un ataque isquémico
transitorio" y "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica
aislada" y "Descripción general de la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico"
.
Las sugerencias de los autores para la meta de la presión arterial son las siguientes y dependen del
riesgo inicial del paciente de tener un evento cardiovascular; estas sugerencias concuerdan en general
con las recomendaciones de las pautas de ACC / AHA de 2017 , pero contrastan con otras pautas
(consulte "Presión arterial objetivo en adultos con hipertensión", sección sobre "Recomendaciones de
otros" ) [ 4 ]:
Los autores sugieren una presión arterial objetivo de <130 mmHg sistólica y <80 mmHg diastólica
utilizando mediciones fuera del consultorio (o, si no está disponible la presión arterial fuera del
consultorio, un promedio de las lecturas de consultorio medidas apropiadamente) en La mayoría
de los pacientes que califican para terapia farmacológica antihipertensiva. La identificación de
pacientes para el inicio de la terapia con medicamentos antihipertensivos se presenta más arriba.
(Consulte '¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?' Más arriba).
Sin embargo, existe cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate. Algunos creen
que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para la terapia antihipertensiva
pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo, una presión arterial objetivo menos
agresiva de <135 / <85 mmHg (usando una medición fuera de la oficina) o <140 / <90 mmHg
(utilizando un promedio de las lecturas de oficina medidas adecuadamente) es apropiado.
Sugerimos una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 / <85 mmHg (con medición fuera
de la oficina) o <140 / <90 mmHg (con un promedio de las lecturas de la oficina adecuadamente
medidas) en los siguientes grupos de pacientes hipertensos:
• Pacientes con presión arterial lábil o hipotensión postural.
• Pacientes con efectos secundarios a múltiples medicamentos antihipertensivos.
• Pacientes que ya están tomando tres medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético)
en o cerca de las dosis máximas de antihipertensivos
• Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión arterial
diastólica <55 mmHg
En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y / o una esperanza de vida limitada, o en
pacientes que no son ambulatorios o están institucionalizados (por ejemplo, residen en un centro
de enfermería especializada), individualizamos los objetivos y compartimos la toma de decisiones
con el paciente. , familiares y cuidadores, en lugar de apuntar a uno de los objetivos de presión
arterial mencionados anteriormente.
Una vez que se determina la meta de la presión arterial en un paciente individual, se debe registrar en
el registro médico del paciente, explicarse explícitamente al paciente y comunicarse a otros miembros
del equipo de atención médica. En cada visita, debe determinarse si la presión arterial está o no en la
meta.
Después de iniciar la terapia antihipertensiva, los pacientes deben reevaluarse y la terapia debe
aumentarse mensualmente hasta que se logre un control adecuado de la presión arterial [ 4 ]. Una vez
que se logra el control de la presión arterial, los pacientes deben ser reevaluados cada tres a seis
meses para garantizar el mantenimiento del control [ 4 ].
La hipertensión resistente La hipertensión resistente se define como: la presión arterial que no se
controla a la meta a pesar de la adhesión a un régimen apropiado de tres fármacos antihipertensivos
de diferentes clases (incluyendo un diurético) en la que todos los fármacos se prescriben en dosis
antihipertensivos adecuados. La presión arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para
lograr el control se considera hipertensión resistente controlada [ 50 ]. La definición, evaluación y
tratamiento de la hipertensión resistente se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Definición, factores
de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" y"Tratamiento de la hipertensión resistente" .)
Muchos pacientes que parecen tener hipertensión resistente en realidad tienen pseudorresistencia en
lugar de resistencia verdadera. La pseudorresistencia resulta de algunos o todos los siguientes
problemas (ver"Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección
"Hipertensión aparente, verdadera y pseudorresistente" ):
Medición inexacta de la presión arterial (por ejemplo, el uso de un brazalete de presión arterial
inadecuadamente pequeño)
Pobre adherencia a los medicamentos para la presión arterial.
Pobre adherencia al estilo de vida y enfoques dietéticos para disminuir la presión arterial.
Terapia antihipertensiva subóptima, ya sea debido a dosis inadecuadas, una combinación de
medicamentos inapropiada o la exclusión de un diurético del régimen antihipertensivo
Resistencia al pelaje blanco.
Uno o más de los siguientes problemas pueden contribuir a la hipertensión resistente verdadera (ver
"Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección "Factores de riesgo"
):
Expansión del volumen extracelular.
Mayor activación simpática.
Ingestión de sustancias que pueden elevar la presión arterial, como los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) o estimulantes.
Causas secundarias o contribuyentes de la hipertensión.
La evaluación y el manejo de la hipertensión resistente se discuten en detalle en otra parte.
(Ver"Tratamiento de la hipertensión resistente" .)
Urgencia hipertensiva y de emergencia hipertensión grave (por lo general una presión arterial
diastólica por encima de 120 mmHg) con evidencia de daño de órgano final aguda se define como una
emergencia hipertensiva [ 4 ]. Las emergencias hipertensas pueden ser potencialmente mortales y
requieren tratamiento inmediato, generalmente con medicamentos parenterales en un entorno
monitoreado ( tabla 10 ). Las causas y el tratamiento de la emergencia hipertensiva se presentan en
otra parte. (Ver"Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos" .)
La hipertensión grave (generalmente una presión arterial diastólica por encima de 120 mmHg) en
pacientes asintomáticos que no experimentan daño agudo de los órganos terminales se conoce como
urgencia hipertensiva [ 4 ]. No hay un beneficio comprobado de la rápida reducción de la presión
arterial en estos pacientes [ 4,5153 ]. La urgencia hipertensiva es común en la práctica clínica,
especialmente en pacientes con hipertensión conocida que no están totalmente adheridos a sus
medicamentos. La mayoría de los casos de elevaciones asintomáticas de la presión arterial pueden
abordarse en el entorno de la oficina sin derivación a un nivel más alto de atención. El tratamiento de
la hipertensión asintomática grave se discute por separado. (Ver"Manejo de la hipertensión
asintomática grave (urgencias hipertensivas) en adultos" .)
Terapia discontinua : algunos pacientes con hipertensión en etapa 1 están bien controlados, a
menudo con un solo medicamento. Después de un período de años, surge la pregunta de si la terapia
antihipertensiva puede disminuirse gradualmente o incluso suspenderse.
Después de la interrupción del tratamiento, una proporción sustancial de pacientes siguen siendo
normotensos durante al menos uno o dos años [ 54 ]; una fracción más grande de pacientes lo hace
bien con una disminución en el número y / o dosis de los medicamentos tomados [ 55,56 ].
Se indica una reducción más gradual de la dosis del fármaco en pacientes bien controlados que toman
múltiples fármacos [57 ]. (Consulte "¿Se puede suspender la terapia con medicamentos en la
hipertensión bien controlada?" .)
Cese abrupto de algunos fármacos antihipertensivos, especialmente dosis más altas de bloqueadores
beta de acción corta (como el propranolol ) o el agonista alfa2 de acción corta (clonidina ) puede
provocar un síndrome de abstinencia potencialmente mortal. La interrupción gradual de estos agentes
durante un período de semanas debería prevenir este problema. (Consulte "Síndromes de abstinencia
con la terapia con medicamentos antihipertensivos" .)
Enfoque de sistemas para el manejo de la presión arterial. : varios ensayos clínicos han
demostrado que las mejoras en la atención habitual pueden mejorar el control de la presión arterial.
Muchas de estas mejoras implican cambios en el enfoque general del manejo de la hipertensión. Para
mejorar las tasas de control de la presión arterial, recomendamos la adopción de una o más de las
siguientes estrategias basadas en equipos [ 4 ]:
Transferencia electrónica o telefónica de lecturas de presión arterial en el hogar.
Mayor disponibilidad de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)y / o monitoreo
automático de la presión arterial en la oficina (AOBPM) en la clínica
Mayor comunicación (en persona, por teléfono o electrónicamente) con asistentes médicosy / o
enfermeras que pueden evaluar el control de la presión arterial y trabajar con proveedores para
ajustar los medicamentos si no están controlados.
Integración de farmacéuticos clínicos en el equipo de tratamiento.
Uso de algoritmos fijos de atención escalonada para la valoración de medicamentos.
Mayor disponibilidad de especialistas en hipertensión clínica para evaluar a pacientes con presión
arterial difícil de controlar
Cada vez más, la adherencia incompleta se identifica como un contribuyente principal a la hipertensión
mal controlada. (Ver"Adherencia del paciente y el tratamiento de la hipertensión" .)
ENLACES GUIA DE LA SOCIEDAD
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver"Enlaces de la guía de la sociedad: Hipertensión en
adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
°
a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en la 10a. a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información
en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
Temas básicos (consulte "Educación del paciente: presión arterial alta en adultos (Lo básico)" y
"Educación del paciente: control de la presión arterial a través del estilo de vida (Lo básico)" y
"Educación del paciente: reducción de los costos de los medicamentos (Información básica)" y
"Educación del paciente: Medicamentos para la hipertensión arterial (Lo básico)" y "Educación del
paciente: Emergencias por presión arterial alta (Lo básico)" )
Temas de Beyond the Basics (ver "Educación del paciente: presión arterial alta en adultos
(Beyond the Basics)" y "Educación del paciente: Tratamiento de la presión arterial alta en adultos
(Beyond the Basics)" y "Educación del paciente: presión arterial alta, dieta, y peso (más allá de lo
básico) " y" Educación del paciente: Reducir los costos de los medicamentos (Más allá de lo
básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Definición de hipertensión
Las siguientes definiciones y el sistema de estadificación, que se basan en la presión arterial
medida de manera apropiada ( tabla 1 ), fueron sugeridos en 2017 por el Colegio Americano de
Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) (ver "Definiciones" arriba):
• Presión arterial normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg
• Presión arterial elevada: sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg
• Hipertensión:
- Etapa 1: sistólica 130 a 139 mmHg o diastólica 80 a 89 mmHg
- Etapa 2: sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90 mmHg
Si existe una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más
alto determina la etapa.
El diagnóstico de hipertensión requiere la integración del control de la presión arterial ambulatoria
o domiciliaria (MAPA) además de las mediciones realizadas en el entorno clínico ( tabla 3 ). El
cumplimiento de uno o más de estos criterios con ABPM califica como hipertensión (consulte
'Definiciones basadas en lecturas ambulatorias y en el hogar' arriba):
• Una media de 24 horas de 125/75. mmHg o superior
• Promedio diurno (despierto) de 130/80 mmHg o superior
• Promedio nocturno (dormido) de 110/65 mmHg o superior
Encontramos el promedio diurno (despierto) de ≥130 / ≥80 mmHg es la más útil de estas
definiciones.
Medición de la presión arterial.
La técnica adecuada y la interpretación de la presión arterial es esencial en el diagnóstico y
tratamiento de la hipertensión (ver "Medición de la presión arterial" arriba):
ideal sería seguir una serie de pasos para lograr la máxima precisión de la medición en la
• Lo
oficina ( tabla 1 ). En lugar de un dispositivo de auscultación (uno que requiere un
estetoscopio), recomendamos utilizar un dispositivo de presión arterial oscilométrico
automatizado. Algunos dispositivos automatizados pueden tomar múltiples lecturas
consecutivas en la oficina con el paciente sentado y descansando solo (es decir, medición sin
supervisión). Esta técnica, conocida como monitorización automatizada desatendida de la
presión arterial en la oficina (AOBPM), predice mejor los resultados de la MAPA que la
medición tradicional de la presión arterial en la oficina y puede reducir el efecto de bata
blanca. (Ver 'Medición de la presión arterial en la oficina' arriba).
• ABPM es el método preferido para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Los datos de alta
calidad sugieren que ABPM predice el daño a los órganos diana y los eventos
cardiovasculares mejor que las lecturas de presión arterial en el consultorio. (Ver
'Monitorización ambulatoria de la presión arterial' arriba).
• Para medir la presión arterial en el hogar, se debe indicar a los pacientes que utilicen un
dispositivo oscilométrico validado y automatizado que mida la presión arterial en la arteria
braquial (parte superior del brazo) y que realicen mediciones en una habitación tranquila
después de cinco minutos de descanso en posición sentada con La espalda y el brazo
apoyado y las piernas sin cruzar. Se deben obtener al menos 12 a 14 mediciones, con
mediciones de la mañana y la tarde tomadas, durante un período de una semana. (Ver
'Monitoreo de la presión arterial en el hogar' arriba).
Diagnóstico de hipertensión
En un paciente individual, creemos que realizar el diagnóstico de hipertensión requiere la
integración de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de una técnica adecuada y también el
uso de mediciones realizadas fuera del entorno habitual de la oficina ( algoritmo 1 ). (Ver
'Haciendo el diagnóstico de hipertensión' arriba).
Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas de confirmación, en los siguientes escenarios
poco comunes :
• Un paciente que se presenta con urgencia o emergencia hipertensiva (es decir, pacientes con
presión arterial ≥180 / ≥120) .
• Un paciente que se presenta con un examen inicial de presión arterial.≥160 / ≥100 mmHg y
que también tiene un daño en el órgano terminal (es decir, hipertensión del ventrículo
izquierdo [LVH], retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica).
En todos los demás pacientes. que tienen una presión arterial elevada en el consultorio, el
diagnóstico de hipertensión debe confirmarse mediante la medición de la presión arterial fuera del
consultorio siempre que sea posible. ABPM se considera el "estándar de oro" para determinar la
presión arterial fuera de la oficina. Sin embargo, muchos pagadores requieren evidencia de
lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca) para el reembolso
de ABPM. Como tal, sugerimos que la medición de la presión arterial en el hogar sea la estrategia
inicial para confirmar el diagnóstico de hipertensión en la mayoría de los pacientes:
• La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se mide con la
técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en la oficina, es ≥130 / ≥80
mmHg.
• ABPM es una alternativa al monitoreo de la presión arterial en el hogar en lugares donde el
MAPA está fácilmente disponible, especialmente si no se puede obtener una presión arterial
adecuada en el hogar, si existen dudas sobre la validez de las lecturas en el hogar o si existe
una gran discrepancia entre la oficina y el hogar. lecturas Cuando se usa MAPA, se
diagnostica hipertensión si la presión arterial media durante el día es ≥130 / ≥80 mmHg.
• Ocasionalmente, la confirmación de hipertensión fuera de la oficina no es posible debido a
problemas con la disponibilidad del equipo, el seguro y el costo. En estas situaciones, un
diagnóstico de hipertensión puede confirmarse mediante mediciones en serie de la presión
arterial en el consultorio (espaciadas en un período de semanas a meses) con una media de
≥130 / ≥80 mmHg. Si bien el uso de la técnica apropiada es importante en todos los
pacientes, es particularmente esencial en aquellos en quienes el diagnóstico de hipertensión
se basa únicamente en las lecturas realizadas en el consultorio (tabla 1 ). En las
configuraciones donde la medición de la presión arterial fuera del consultorio no está
disponible, sugerimos usar AOBPM.
Evaluación de la hipertensión
Cuando se sospecha de hipertensión en base a las lecturas de la oficina o se confirma en base a
las lecturas de la presión arterial fuera de la oficina, se debe realizar una evaluación para
determinar lo siguiente (ver"Evaluación" más arriba)
• La extensión del daño al órgano diana, si lo hay
• La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida.
• La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
• Factores de estilo de vida que podrían contribuir a la hipertensión.
• Sustancias potencialmente interferentes (por ejemplo, uso crónico de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales)
Tratamiento de la hipertensión.
modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con presión arterial
La
elevada o hipertensión ( tabla 11 ); sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con
hipertensión requieren terapia farmacológica. (Ver 'Terapia no farmacológica' arriba).
La decisión de iniciar la terapia con medicamentos debe ser individualizada e involucrar la toma
de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En general, sugerimos que se inicie la
terapia con medicamentos antihipertensivos en los siguientes pacientes hipertensos (ver"¿Quién
debe ser tratado con terapia farmacológica?" arriba):
• Pacientes con presión arterial diurna fuera de la oficina ≥135 mmHg sistólica o ≥85 mmHg
diastólica (o una presión arterial promedio en la oficina≥140 / 90 mmHg si no hay lecturas
disponibles fuera de la oficina)
• Pacientes con presión arterial fuera del consultorio (media ambulatoria en el hogar o durante
el día) ≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica (o, si no se dispone de lecturas fuera del
consultorio, el promedio de las lecturas de oficina medidas de manera apropiada ≥130 mmHg
sistólica o ≥80 mmHg diastólica) que tienen una o más de las siguientes características:
- Enfermedad cardiovascular clínica establecida (p. Ej., Cardiopatía isquémica estable,
insuficiencia cardíaca, enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular previo o
enfermedad arterial periférica)
- Diabetes mellitus tipo 2
- Enfermedad renal crónica.
- Edad 65 años o más
- Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al
menos el 10 por ciento ( calculadora 1 )
• Sin embargo, en pacientes con hipertensión en etapa 1 (130 a 139/80 a 89 mmHg),
consideraríamos suspender la terapia antihipertensiva entre los mayores de 75 años o los
que no tienen enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o enfermedad renal crónica si
Además, tienen caídas recurrentes, demencia, comorbilidades múltiples, hipotensión
ortostática, residencia en un asilo de ancianos o una esperanza de vida limitada. (Consulte
"¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?" Más arriba).
Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento específico o
medicamentos que no están relacionados con la hipertensión primaria ( tabla 9 ). Si no hay
indicaciones específicas para un medicamento en particular basado en comorbilidades,
recomendamos que se elija la terapia inicial de entre las siguientes cuatro clases de
medicamentos (verla'Elección de los agentes antihipertensivos iniciales' más arriba):
• Diuréticos tiazídicos
• Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (la mayoría de las veces es una
dihidropiridina como la amlodipina )
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
Nuestras sugerencias para la presión arterial objetivo son las siguientes y dependen del riesgo
inicial del paciente de tener un evento cardiovascular (consulte "Objetivos de la presión arterial
(objetivos)" ):
• Sugerimos una presión arterial objetivo de <130 mmHg sistólica y <80 mmHg diastólica
utilizando mediciones fuera de la oficina (o, si la presión arterial fuera de la oficina no está
disponible, entonces un promedio de las lecturas de la oficina medidas adecuadamente) en la
mayoría Pacientes que califican para terapia farmacológica antihipertensiva.
Sin embargo, existe cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate. Algunos
creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para la terapia
antihipertensiva pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo, una presión arterial
objetivo menos agresiva de <135 / <85 mmHg (usando una medición fuera de la oficina) o
<140 / <90 mmHg (utilizando un promedio de las lecturas de oficina medidas
adecuadamente) es apropiado.
• Sugerimos una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 / <85 mmHg (utilizando
mediciones fuera de la oficina) o <140 / <90 mmHg (con un promedio de las lecturas de la
oficina medidas adecuadamente) en los siguientes grupos de pacientes hipertensos
- Pacientes con presión arterial altamente variable (lábil) o hipotensión postural.
- Pacientes con efectos secundarios a múltiples medicamentos antihipertensivos.
- Pacientes que ya están tomando tres medicamentos antihipertensivos (incluido un
diurético) en o cerca de las dosis máximas de antihipertensivos
- Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión arterial
diastólica <55 mmHg
• En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y / o una esperanza de vida limitada, o
en pacientes no ambulatorios o institucionalizados (por ejemplo, residen en un centro de
enfermería especializada), individualizamos objetivos y compartimos la toma de decisiones
con el paciente , familiares y cuidadores, en lugar de apuntar a uno de los objetivos de
presión arterial mencionados anteriormente.
RECONOCIMIENTO
Los autores y UpToDate desean agradecer al Dr. Frank Domino y al Dr. Norman Kaplan por su autoría
y contribución a versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de Suscripción y Licencia .
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Tema 3852 Versión 54.0
GRÁFICOS
Lista de verificación para la medición precisa de la presión arterial
Pasos clave para las
mediciones adecuadas de Instrucciones específicas
PA
Paso 1: Preparar adecuadamente 1. Haga que el paciente se relaje, sentado en una silla (con los pies apoyados en el

al paciente. piso y la espalda apoyada) durante más de 5 minutos.
2. El paciente debe evitar la cafeína, el ejercicio y fumar durante al menos 30
minutos antes de la medición.
3. Asegúrese de que el paciente haya vaciado su vejiga.
4. Ni el paciente ni el observador deben hablar durante el período de descanso o
durante la medición.
5. Retire toda la ropa que cubre la ubicación de la colocación del brazalete.
6. Las mediciones realizadas mientras el paciente está sentado o acostado en una
mesa de examen no cumplen con estos criterios.
Paso 2: utilizar la técnica adecuada 1. Use un dispositivo de medición de PA que haya sido validado y asegúrese de que

para las mediciones de la PA el dispositivo se calibre periódicamente. *
2. Sostenga el brazo del paciente (p. Ej., Descansando en un escritorio).
3. Coloque la mitad del brazalete en la parte superior del brazo del paciente al nivel
de la aurícula derecha (el punto medio del esternón).
4. Use el tamaño correcto del manguito, de modo que la vejiga rodee el 80% del
brazo, y observe si se usa un tamaño del manguito más grande o más pequeño
que lo normal.
5. El diafragma o la campana del estetoscopio se pueden usar para lecturas
auscultatorias.
Paso 3: tome las medidas 1. En la primera visita, registre BP en ambos brazos. Utilice el brazo que da la

adecuadas necesarias para el lectura más alta para las lecturas posteriores.
diagnóstico y tratamiento de la 2. Separa las medidas repetidas por uno o dos minutos.
hipertensión / presión arterial 3. Para las determinaciones de auscultación, use una estimación palpada de la

presión de obliteración del pulso radial para estimar la PAS. Infle el brazalete de
elevada
20 a 30 mmHg por encima de este nivel para una determinación de auscultación
del nivel de PA.
4. Para las lecturas de auscultación, desinfle la presión del brazalete 2 mmHg por
segundo y escuche los sonidos de Korotkoff.
Paso 4: Documentar 1. Grabar SBP y DBP. Si utiliza la técnica de auscultación, registre SBP y DBP como

adecuadamente las lecturas inicio del primer sonido de Korotkoff y desaparición de todos los sonidos de
Korotkoff, respectivamente, utilizando el número par más cercano.
precisas de BP
2. Anote la hora de la medicación de BP más reciente tomada antes de las
mediciones.
Paso 5: Promedio de las lecturas 1. Use un promedio de ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones para estimar el nivel

de PA del individuo.
Paso 6: Proporcionar lecturas de 1. Proporcionar a los pacientes las lecturas de SBP / DBP verbalmente y por escrito.

PA al paciente
BP: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Reproducido de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guía de ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APH / ASH / ASPC /
NMA / PCNA 2017 para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe del
American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica J Am
Coll Cardiol 2017. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Gráfico 115862 Versión 1.0
Definición de hipertensión según los niveles de presión arterial, ambulatoria y
domiciliaria según las pautas indicadas
ABPM
Noche a la ABPM 24
SBP / DBP Clínica HBPM durante el
noche horas
día
Directrices ACC / ≥130 / 80 ≥130 / 80 ≥130 / 80 ≥110 / 65 ≥125 / 75

[1]
AHA 2017
Pautas ESC / ESH ≥140 / 90 ≥135 / 85 ≥135 / 85 ≥120 / 70 ≥130 / 80

[2]
2018
BP: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el
hogar; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; ACC / AHA: Colegio Americano de Cardiología / Asociación
Americana del Corazón; ESC / ESH: Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Hipertensión.
Datos de:
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guía de ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APH / ASH / ASPC / NMA /
PCNA 2017 para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe del
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2. Williams B, Giuseppe M, Spiering W, et al. 2018 guías ESC / ESH para el tratamiento de la hipertensión arterial. Eur Heart
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Diagnóstico de la hipertensión en adultos.
MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AOBPM: monitorización
oscilométrica automatizada de la presión arterial.
* La presión arterial en el hogar debe realizarse adecuadamente para que las
mediciones se utilicen para diagnóstico y manejo. Para ser adecuado: la precisión del
dispositivo del hogar debe verificarse en el consultorio del médico; el paciente debe
medir su presión arterial mientras está sentado (con los pies apoyados en el piso),
con el brazo apoyado (como en una mesa) y después de varios minutos de descanso;
La presión arterial debe medirse en diferentes momentos por día y en una serie de
varios días. Una estrategia común es que el paciente mida su presión arterial dos
veces al día (una vez en la mañana y otra en la noche) durante siete días. Las
lecturas del primer día se descartan y las 12 mediciones restantes se promedian. La
presión arterial en el hogar no debe utilizarse para el diagnóstico y el tratamiento si
no se puede realizar adecuadamente. La presión arterial adecuada en el hogar debería
ser posible en la mayoría de los casos. Los dispositivos económicos para medir la
presión arterial en el hogar están disponibles sin receta. Alternativamente, tales
dispositivos pueden ser prestados (por ejemplo, proporcionados por la clínica). Solo
raramente estos dispositivos no están disponibles o son inasequibles.
¶ La MAPA se realiza al hacer que el paciente use, por lo general durante 24 horas, un
dispositivo electrónico de presión arterial que mide automáticamente la presión
arterial, generalmente cada media hora durante el día y cada hora por la noche.
Utilizamos el valor diurno medio para determinar la presencia de hipertensión. ABPM
es posible si está disponible en la clínica o a través de un proveedor externo y si
puede ser pagado por el seguro del paciente o por el paciente.
Pressure La presión arterial medida en la oficina puede variar de acuerdo con la
manera en que se obtiene. Si se va a utilizar la presión arterial en el consultorio para
diagnosticar la hipertensión (en lugar de usar las presiones sanguíneas fuera del
consultorio), sugerimos realizar un AOBPM desatendido (usar un dispositivo que
pueda promediar varias lecturas mientras el paciente se sienta solo en una
habitación). ). El AOBPM desatendido puede proporcionar una medición que es de 5 a
10 mmHg menos que una medición manual (es decir, con un estetoscopio). La presión
arterial en la oficina debe realizarse con la técnica adecuada (p. Ej., El paciente debe
descansar, sentarse con los pies apoyados en el piso, usar varias medidas, colocar el
manguito del tamaño adecuado en el brazo desnudo, etc.). La presión arterial de
oficina medida con una técnica inadecuada no debeSer utilizado para el diagnóstico y
manejo de la hipertensión. Consulte los temas de UpToDate sobre la medición de la
presión arterial para obtener detalles de la técnica adecuada.
Valores correspondientes de SBP / DBP para mediciones de ABPM en clínicas, HBPM,
diurnas, nocturnas y de 24 horas
ABPM durante Noche a la
Clínica HBPM ABPM 24 horas
el día noche
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el hogar; MAPA:
monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Referencias:

1. Uhlig K, Balk EM, Patel K, et al. Monitoreo de la presión arterial medido por uno mismo: Efectividad comparativa. Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Rockville, MD 2012.
2. Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Efecto de la telemonitorización de la presión arterial en el hogar y el manejo
farmacéutico en el control de la presión arterial: un ensayo clínico aleatorizado por grupos. JAMA 2013; 310: 46.
3. McManus RJ, Mant J, Haque MS, y col. Efecto del autocontrol y la autotitulación de la medicación en la presión arterial
sistólica en pacientes hipertensos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular: el ensayo clínico aleatorizado TASMIN
SR. JAMA 2014; 312: 799.
4. Siu AL. Detección de la presión arterial alta en adultos: declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. Ann Intern Med 2015; 163: 778.
5. Yi SS, Tabaei BP, Angell SY, y otros. Monitoreo de la presión sanguínea en una población urbana y étnicamente diversa:
un ensayo clínico aleatorizado que utiliza el registro de salud electrónico. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 138.
6. Agarwal R, Bills JE, Hecht TJW, et al. El papel del control de la presión arterial en el hogar para superar la inercia
terapéutica y mejorar el control de la hipertensión: una revisión sistemática y un metanálisis. Hipertensión 2011; 57:29.
7. O'Brien E, Stergiou GS. La búsqueda de una medición precisa de la presión arterial: un sufrimiento de 35 años. J Clin
Hypertens (Greenwich) 2017; 19: 746.
8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Directrices ESH / ESC 2013 para el tratamiento de la hipertensión arterial: el
Grupo de trabajo para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159.
9. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Llamado a la acción sobre el uso y el reembolso para el control de la presión
arterial en el hogar: una declaración científica conjunta de la American Heart Association, la American Society of
Hypertension y Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hipertensión 2008; 52:10.
10. Centro Nacional de Guías Clínicas. Hipertensión: el manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos: actualización de
las guías clínicas 18 y 34. Roayl College of Physicians, Londres 2011.
Criterios de selección para el tamaño del manguito de presión arterial para la
medición de la presión arterial en adultos [1,2]
Circunferencia del brazo Tamaño habitual del manguito
22 a 26 cm Adulto pequeño
27 a 34 cm Adulto
35 a 44 cm Adulto grande
45 a 52 cm Muslo adulto
Referencias:
1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recomendaciones para la medición de la presión arterial en humanos y animales de
experimentación: parte 1: medición de la presión arterial en humanos: una declaración para profesionales del Subcomité
de Educación Profesional y Pública del Consejo de la Asociación Americana del Corazón sobre la Investigación de la
Presión Arterial. Circulation 2005; 111: 697.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guía de ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APH / ASH / ASPC / NMA /
PCNA 2017 para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe del
American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica.
Hipertensión 2017. DOI: 10.1161 / HYP.0000000000000065.
Procedimientos para el uso de la monitorización de la presión arterial en el hogar.
El entrenamiento del paciente debe realizarse bajo supervisión médica, incluyendo:
Información sobre la hipertensión.
Selección de equipos.
Reconocimiento de que las lecturas individuales de PA pueden variar sustancialmente.
Interpretación de resultados.
Dispositivos:
Verificar el uso de dispositivos validados automatizados. El uso de dispositivos de auscultación (mercurio, aneroides
u otros) generalmente no es útil para HBPM porque los pacientes rara vez dominan la técnica requerida para medir
la PA con dispositivos de auscultación.
Se prefieren monitores con provisión para almacenamiento de lecturas en memoria.
Verifique el uso del tamaño adecuado del manguito para ajustarse al brazo.
Verifique que las diferencias entre el brazo izquierdo / derecho sean insignificantes. Si las diferencias son
significativas, indique al paciente que mida los BP en el brazo con lecturas más altas.
Instrucciones sobre los procedimientos de HBPM:
Quédate quieto:
Evite fumar, tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio dentro de los 30 minutos anteriores a las mediciones de
la PA.
Asegúrese de ≥5 minutos de descanso silencioso antes de las mediciones de PA.
Siéntate correctamente:
Siéntese con la espalda recta y apoyada (en una silla de comedor con respaldo recto, por ejemplo, en lugar de un
sofá).
Siéntese con los pies apoyados en el suelo y las piernas sin cruzar.
Mantenga el brazo apoyado en una superficie plana (como una mesa), con la parte superior del brazo al nivel del
corazón.
La parte inferior del manguito debe colocarse directamente sobre la fosa antecubital (curva del codo).
Tome múltiples lecturas:
Tome por lo menos dos lecturas separadas por un minuto en la mañana antes de tomar los medicamentos y en la
noche antes de la cena. Optimamente, mida y registre BP diariamente. Lo ideal es obtener lecturas semanales de
PA a partir de dos semanas después de un cambio en el régimen de tratamiento y durante la semana anterior a
una visita a la clínica.
Registre todas las lecturas con precisión:
Los monitores con memoria incorporada deben llevarse a todas las citas clínicas.
La PA debe basarse en un promedio de lecturas en ≥2 ocasiones para la toma de decisiones clínicas.
La información anterior puede ser reforzada con videos disponibles en línea:
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/SymptomsDiagnosisMonitoringofHighBloodPr essure /
HomeBloodPressureMonitoring_UCM_301874_Article.jsp # .WcQNfLKGMnM
BP: presión arterial; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el hogar.
Riesgo cardiovascular con HVI por ecocardiografía.
Incidencia de eventos cardiovasculares ajustada por edad de cuatro años en
hombres y mujeres en el Estudio de Framingham según la masa del ventrículo
izquierdo determinada por ecocardiografía. Los sujetos con aumento de la masa
del ventrículo izquierdo (panel del extremo derecho) tuvieron un aumento
marcado en el riesgo cardiovascular.
HVI: hipertrofia ventricular izquierda; CV: cardiovascular.
Adaptado de: Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al. Implicaciones pronósticas de la
masa ventricular izquierda determinada por ecocardiografía en el Estudio del corazón de
Framingham. N Engl J Med 1990; 322: 1561.
Graphic 52329 Versión 4.0
Relación entre la hipertensión y el desarrollo de la ESRD.
Incidencia acumulada de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), debido a cualquier causa,
según la categoría de presión arterial en 332,544 hombres examinados para el ensayo de Intervención de factores de riesgo
múltiple (MRFIT). El riesgo relativo ajustado aumentó de 1.0 en aquellos con presión arterial óptima (<120 / <80) a 1.9 con
presión arterial alta normal, 3.1 con hipertensión leve, 6.0 con hipertensión moderada y 11.2 con hipertensión grave. Los
pacientes con hipertensión en etapa 1 o presión arterial más baja tenían un riesgo muy bajo de ESRD a los 16 años (≤0.34
por ciento).
Redibujado de: Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. La presión arterial y la enfermedad renal en etapa terminal en los hombres. N
Engl J Med 1996; 334: 13.
Gráfica 69454 Versión 5.0
Mortalidad por cardiopatía coronaria relacionada con la presión arterial
y la edad.
La tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria (CC), representada en una escala logarítmica con
intervalos de confianza (IC) del 95%, en cada década de edad en relación con la presión arterial
sistólica y diastólica habitual estimada al comienzo de esa década. La mortalidad por cardiopatía
coronaria aumenta con las presiones más altas y las edades mayores. Para la presión diastólica, cada
línea de regresión específica para la edad ignora el punto de la izquierda (es decir, a un poco menos
de 75 mmHg) para el cual el riesgo se encuentra significativamente por encima de la línea de
regresión ajustada (como lo indica la línea discontinua por debajo de 75 mmHg).
DHI: cardiopatía isquémica.
Reproducido de: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. La relevancia específica de la edad de la presión
arterial habitual para la mortalidad vascular: un metanálisis de datos individuales para un millón de adultos
en 61 estudios prospectivos. Lancet 2002; 360: 1903. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier. Todos
los derechos reservados.
Mortalidad por ictus relacionada con la presión arterial y la edad.
La tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular, representada en una escala logarítmica
con intervalos de confianza (IC) del 95%, en cada década de edad en relación con la presión
arterial sistólica y diastólica habitual estimada al comienzo de esa década. La mortalidad por
accidente cerebrovascular aumenta con las presiones más altas y las edades mayores. Para la
presión diastólica, cada línea de regresión específica para la edad ignora el punto de la
izquierda (es decir, a un poco menos de 75 mmHg), por lo que el riesgo se encuentra
significativamente por encima de la línea de regresión ajustada (como lo indica la línea
discontinua por debajo de 75 mmHg).
Datos de Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903.
Efectos aditivos de los factores de riesgo sobre la enfermedad
cardiovascular a los cinco años.
Riesgo absoluto acumulado de ECV a los cinco años según la presión arterial sistólica y los niveles
especificados de otros factores de riesgo. La categoría de referencia es una mujer de 50 años, no
diabética y no fumadora, con un TC sérico de 154 mg / dL (4.0 mmol / L) y colesterol HDL de 62 mg
/ dL (1.6 mmol / L). Los riesgos de ECV se dan para niveles de presión arterial sistólica de 110, 130,
150 y 170 mmHg. En las otras categorías, los factores de riesgo adicionales se agregan
consecutivamente. Como ejemplo, la categoría de diabetes es un hombre diabético de 50 años que
fuma y tiene un TC de 270 mg / dL (7 mmol / L) y colesterol HDL de 39 mg / dL (1 mmol / L).
BP: presión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteína de alta densidad; TC: colesterol
total.
Adaptado de: Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Lancet 2005; 365: 434.
Aspectos importantes de la historia en el paciente con hipertensión.
Duración de la hipertensión Presencia de otros factores de riesgo.
Última presión arterial normal conocida De fumar
Curso de la presión arterial. Diabetes
Tratamiento previo de la hipertensión. Dislipidemia
Medicamentos: tipos, dosis, efectos secundarios. La inactividad física
Ingesta de agentes que pueden causar Historia dietetica
hipertensión. Sodio
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Alimentos procesados
Estrógenos Alcohol
Esteroides suprarrenales Grasas saturadas
Cocaína Factores psicosociales.
Simpaticomiméticos Estructura familiar
Sodio excesivo Situación laboral
Historia familiar Nivel educacional
Hipertensión Funcion sexual
Enfermedad cardiovascular prematura o muerte
Características de la apnea del sueño.
Enfermedades familiares: feocromocitoma, enfermedad
Dolores de cabeza temprano en la mañana
renal, diabetes, gota.
Somnolencia diurna
Síntomas de causas secundarias.
Ronquidos fuertes
Debilidad muscular
Sueño errático
Hechizos de taquicardia, sudoración, temblor.
Adelgazamiento de la piel
Dolor de costado
Síntomas de daño a órganos diana
Dolores de cabeza
Debilidad transitoria o ceguera.
Pérdida de la agudeza visual.
Dolor de pecho
Disnea
Claudicación
Aspectos importantes del examen físico en el paciente hipertenso.
Medición precisa de la presión arterial.
Apariencia general
Distribución de la grasa corporal.
Lesiones de la piel
Fuerza muscular
Vigilancia
Fundoscopia
Hemorragia
Papiledema
Manchas de algodón
Estrechamiento arteriolar y mella arteriovenosa.
Cuello
Palpación y auscultación de las carótidas.
Tiroides
Corazón
tamaño
Ritmo
Los sonidos
Livianos
Rhonchi
Rales
Abdomen
Masas renales
Frutas sobre aorta o arterias renales.
Pulsos femorales
Extremidades
Pulsos periféricos
Edema
Evaluación neurológica
Disturbio visual
Debilidad focal
Confusión
Las mejores intervenciones no farmacológicas comprobadas para la prevención y el
tratamiento de la hipertensión *
Intervención Impacto aproximado en la PAS
no Dosis
farmacológica Hipertensión Normotension Referencia
Pérdida de Peso / grasa El mejor objetivo es el peso 5 mmHg 3 mmHg [1]

peso corporal corporal ideal, pero apunte a
una reducción de al menos 1
kg de peso corporal para la
mayoría de los adultos con
sobrepeso. Espere
aproximadamente 1 mmHg por
cada reducción de 1 kg de peso
corporal.
Dieta Patrón dietético Consuma una dieta rica en 11 mmHg 3 mmHg [2,3]

saludable DASH frutas, verduras, granos
enteros y productos lácteos
bajos en grasa, con un
contenido reducido de grasa
saturada y total.
Reducción Sodio dietetico El objetivo óptimo es <1500 5 a 6 mmHg 2 a 3 mmHg [4,5]

de la mg / día, pero apunte a una
reducción de al menos 1000
ingesta de
mg / día en la mayoría de los
sodio en la
adultos.
dieta.
Aumento del Potasio dietetico Trate de 3500 a 5000 mg / día, 4 mmHg 2 mmHg [6]

consumo de preferiblemente por el
consumo de una dieta rica en
potasio en
potasio.
la dieta.
Actividad Aerobio 90 a 150 minutos / semana. 5 a 8 mmHg 2 a 4 mmHg [7,8]

física 65 a 75% de reserva de
frecuencia cardíaca.
Resistencia 90 a 150 minutos / semana. 4 mmHg 2 mmHg [7]

dinamica 50 a 80% de peso máximo de
1 repetición.
6 ejercicios, 3 series / ejercicio,
10 repeticiones / serie.
Resistencia 4 × 2 minutos (empuñadura), 5 mmHg 4 mmHg [9,10]

isometrica 1 minuto de descanso entre
ejercicios, 30 a 40% de
contracción voluntaria máxima,
3 sesiones / semana.
8 a 10 semanas.
Moderación Consumo de En individuos que beben 4 mmHg 3 mmHg [1113]

en la alcohol alcohol, reduzca el alcohol a: ¶
ingesta de Hombres: ≤2 bebidas
diarias.
alcohol.
Mujeres: ≤1 beben
diariamente.
PAS: presión arterial sistólica; DASH: Enfoques dietéticos para detener la hipertensión.
* Tipo, dosis e impacto esperado en la PA en adultos con PA normal y con hipertensión.
¶ En los Estados Unidos, una bebida "estándar" contiene aproximadamente 14 g de alcohol puro, que generalmente se
encuentra en 12 onzas de cerveza regular (generalmente aproximadamente 5% de alcohol), 5 oz de vino (generalmente
aproximadamente 12% de alcohol) y 1.5 onzas de alcohol destilado (generalmente alrededor del 40% de alcohol). [14]
Recursos:
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Su guía para bajar su presión arterial con DASH ¿Cómo hago el
DASH? Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/health/resources/heart/hbpdashhowto (Consultado el 18 de
septiembre de 2017).
Los 10 mejores consejos de dieta DASH. Disponible en: http://dashdiet.org/dash_diet_tips.asp (Consultado el 18 de
septiembre de 2017).
Referencias:
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controlados aleatorios. Hipertensión 2003; 42: 878.
2. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, et al. Efectos de la modificación integral del estilo de vida en el control de la
presión arterial: principales resultados del ensayo clínico PREMIER. JAMA 2003; 289: 2083.
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. Un ensayo clínico de los efectos de los patrones dietéticos sobre la presión
arterial. Grupo de Investigación Colaborativa DASH. N Engl J Med 1997; 336: 1117.
4. Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, et al. Efecto de la menor ingesta de sodio en la salud: revisión sistemática y
metaanálisis. BMJ 2013; 346: f1326.
5. Él FJ, Li J, MacGregor GA. Efecto de la reducción moderada a largo plazo de la sal en la presión arterial: revisión
sistemática Cochrane y metanálisis de ensayos aleatorizados. BMJ 2013; 346: f1325.
6. Whelton PK, He J, Cutler JA, y col. Efectos del potasio oral sobre la presión arterial. Metaanálisis de ensayos clínicos
controlados aleatorios. JAMA 1997; 277: 1624.
7. Cornelissen VA, Smart NA. Entrenamiento con ejercicios para la presión arterial: una revisión sistemática y metaanálisis.
J Am Heart Assoc 2013; 2: e004473.
8. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Efecto del ejercicio aeróbico sobre la presión arterial: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. Ann Intern Med 2002; 136: 493.
9. Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, y otros. Entrenamiento con ejercicios isométricos para el control de la presión arterial:
una revisión sistemática y un metanálisis. Mayo Clin Proc 2014; 89: 327.
10. Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, et al. Entrenamiento con ejercicios isométricos para el manejo de la presión arterial:
una revisión sistemática y un metanálisis para optimizar los beneficios Hypertens Res 2016; 39:88.
11. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Efecto del ejercicio aeróbico sobre la presión arterial: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. Ann Intern Med 2002; 136: 493.
12. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Efectos de la reducción del alcohol en la presión arterial: un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios. Hipertensión 2001; 38: 1112.
13. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, et al. El efecto de una reducción en el consumo de alcohol sobre la presión arterial:
una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet Public Health 2017; 2: e108.
14. Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA). ¿Qué es una bebida estándar? Disponible en:
https://www.niaaa.nih.gov/alcoholhealth/overviewalcoholconsumption/whatstandarddrink (Consultado el 16 de
agosto de 2017).
Cambio de presión arterial y reducción de sodio.
Resultados combinados de todos los ensayos de reducción de sodio en relación con el cambio neto medio
en la presión arterial debido a las restricciones en la ingesta de sodio entre varios subconjuntos de
pacientes.
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
* El cambio medio se compara con los valores de control.
Datos de: Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Am J Clin Nutr 1997; 65: 643S.
Graphic 81634 versión 4.0
Reducción de la presión arterial diastólica inducida por la
pérdida de peso.
Relación entre la cantidad de peso perdido y la caída de la presión arterial
diastólica en 308 pacientes moderadamente obesos que recibieron un régimen de
reducción de peso durante 18 meses. Los pacientes comenzaron con una presión
diastólica entre 80 y 89 mmHg; Los que perdieron más peso tuvieron la mayor
reducción en la presión diastólica. Las disminuciones en la presión sistólica fueron
similares.
BP: presión arterial.
Datos de: Stevens VJ, Corrigan SA, Obarzanek E, et al. Intervención para perder peso
en la fase 1 de los Ensayos de Prevención de la Hipertensión. El Grupo de Investigación
Colaborativa TOHP. Arch Intern Med 1993; 153: 849.
Beneficio cardiovascular del tratamiento de la hipertensión
leve.
Incidencia reducida de eventos y accidentes cerebrovasculares fatales y coronarios
totales (CHD) después de la terapia antihipertensiva en 17 estudios controlados en los
que participaron casi 48,000 pacientes con hipertensión leve a moderada. Se muestra
la cantidad de pacientes que tienen cada uno de estos eventos, con un tratamiento
activo que reduce la incidencia de eventos coronarios en un 16 por ciento y un
accidente cerebrovascular en un 40 por ciento. Sin embargo, el beneficio absoluto
(como se muestra, en porcentaje, por los números en la parte superior del gráfico) fue
mucho menor. El tratamiento durante aproximadamente cuatro a cinco años previno
un evento coronario o un accidente cerebrovascular en el 2 por ciento de los pacientes
(0.7 + 1.3), incluida la prevención de la muerte en el 0.8 por ciento.
ACV: accidente cerebrovascular (ictus).
Datos de: Hebert PR, Moser M, Mayer J, et al. Pruebas recientes sobre el tratamiento
farmacológico de la hipertensión leve a moderada y la disminución del riesgo de enfermedad
coronaria. Arch Intern Med 1993; 153: 578.
Consideraciones para individualizar la terapia antihipertensiva.
Indicación Medicamentos antihipertensivos
Indicaciones convincentes (mejora importante en el resultado independiente de la presión arterial)
Insuficiencia cardiaca sistólica Inhibidor de la ECA o BRA, bloqueador beta, diurético, antagonista de la
aldosterona *
Infarto postmiocardio Inhibidor de la ECA, bloqueador beta, BRA, antagonista de la aldosterona
Enfermedad renal crónica proteinúrica Inhibidor de la ECA o ARB
Angina de pecho Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio.
Control de la tasa de fibrilación Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínicos
auricular
Control de frecuencia de aleteo Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínicos
auricular
Es probable que tenga un efecto favorable sobre los síntomas en condiciones comórbidas
Hiperplasia prostática benigna Bloqueador alfa
Temblor esencial Betabloqueante (no cardioselectivo)
Hipertiroidismo Bloqueador beta
Migraña Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio.
Osteoporosis Diurético tiazídico
Fenómeno de raynaud Dihidropiridina bloqueante del canal de calcio
Contraindicaciones
Angioedema Inhibidor de la ECA
Enfermedad broncoespástica Bloqueador beta
Depresión Reserpina
Enfermedad del higado Metildopa
Embarazo (o en riesgo de) Inhibidor de la ECA, BRA, inhibidor de la renina
Bloqueo cardíaco de segundo o tercer Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínicos
grado
Puede tener efectos adversos en condiciones comórbidas.
Depresión Betabloqueante, agonista central alfa2
Gota Diurético
Hipercalemia Antagonista de aldosterona, inhibidor de la ECA, BRA, inhibidor de la renina
Hiponatremia Diurético tiazídico
Enfermedad renovascular Inhibidor de la ECA, ARB o inhibidor de renina
ECA: enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina.
* Se ha demostrado un beneficio de un antagonista de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardíaca clase IIIIV NYHA o
disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio.
Adaptado de: El séptimo informe del Comité Nacional Conjunto sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la
presión arterial alta. JAMA 2003; 289: 2560.
Emergencias hipertensivas
Retinopatía hipertensiva de grado III a IV con presión arterial severamente elevada
Cerebrovascular
Encefalopatía hipertensiva
Infarto de cerebro aterotrombótico con hipertensión severa
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Cardíaco
Disección aórtica aguda
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Infarto agudo o inminente de miocardio
Después de la cirugía de bypass coronario
Renal
Glomerulonefritis aguda
Crisis renales por enfermedades vasculares del colágeno
Hipertensión severa después del trasplante de riñón.
Anemia hemolítica microangiopática
Excesivas catecolaminas circulantes.
Crisis del feocromocitoma
Interacciones de alimentos o medicamentos con inhibidores de la monoaminooxidasa
Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)
Hipertensión de rebote después del cese repentino de los fármacos antihipertensivos.
Eclampsia
Quirúrgico
Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata.
Hipertensión postoperatoria
Hemorragia postoperatoria de líneas de sutura vascular.
Quemaduras severas del cuerpo
Epistaxis severa
Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensión.
Reducción sistólica
Modificación Recomendación aproximada de la PA,
rango *
2
Reducción de Mantener el peso corporal normal (IMC, 18.5 a 24.9 kg / m ) 5 a 20 mmHg por 10 kg de
peso pérdida de peso
Adoptar el plan Consuma una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos 8 a 14 mmHg

de alimentación en grasa con un contenido reducido de grasa saturada y total
DASH
Reducción de Reduzca el consumo de sodio en la dieta a no más de 100 mEq / día 2 a 8 mmHg

sodio en la dieta. (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio)
Actividad física Realice actividad física aeróbica regular, como caminar a paso ligero 4 a 9 mmHg

(al menos 30 minutos por día, la mayoría de los días de la semana)
Moderación del Limite el consumo a no más de dos bebidas por día en la mayoría de 2 a 4 mmHg

consumo de los hombres y no más de una bebida por día en mujeres y personas
alcohol. más ligeras
Para reducir el riesgo cardiovascular general, deje de fumar. Los efectos de implementar estas modificaciones son
dependientes de la dosis y el tiempo y podrían ser mayores para algunos individuos; No todos son aditivos.
BP: presión arterial; IMC: índice de masa corporal; DASH: Enfoques dietéticos para detener la hipertensión.
Reproducido de: El séptimo informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Presión Arterial Alta. Disponible en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Divulgaciones del contribuyente

Jan Basile, MD Grant / Research / Clinical Trial Support: NHLBI [Hipertensión]. Oficina del orador: Arbor
Pharmaceuticals [Hipertensión (Azilsartán)]; Janssen [Diabetes (Canagliflozin)]. Consultor / Consejos Asesores:
Actavis [Hipertensión (Nebivolol)]; Amgen [hipolipemiante (Evolocumab)]; Arbor Pharmaceuticals [Hipertensión
(Azilsartán)]; Lilly [Diabetes (Dulaglutide)]; Janssen [Diabetes (Canagliflozin)]; Merck [Diabetes (Ertugliflozin)].
Michael J Bloch, MD, FACP, FASH, FSVM, FNLA Subvención / Investigación / Apoyo en ensayos clínicos:
AstraZeneca [Diabetes (Dapagliflozin)]; Recor [hipertensión (catéter de denervación renal)]; Dinámica vascular
[Hipertensión (catéter de denervación renal)]. Oficina del orador: Jansen [Anticoagulación (Rivaroxaban)]; Amgen
[lípidos (evolucumab)]. Oficina del orador (cónyuge): Novartis [esclerosis múltiple (Fingolimod)]; Sanofi Genzyme
[esclerosis múltiple (teriflunomida, alemtuzumab)]; Biogen [esclerosis múltiple (dimetil fumarato, natalizumab)];
Genentech [esclerosis múltiple (ocrelizumab)]; TEVA [esclerosis múltiple (acetato de glatiramer)]; Acorda
[esclerosis múltiple (4-aminopiridina)]. Consultor / Asesoría: Amgen [lípidos (Evolucumab)]; Takeda [Hipertensión
(Azilsartán)]; Relypsa [Hyperkalemia (Patiromer)]. George L Bakris, MD Subvención / Investigación / Apoyo en
ensayos clínicos: Bayer; Relypsa; Vascular Dynamics, Janssen [neuropatía diabética, diabetes, hipertensión
(empagliflozina, patirómero)]. Consultor / Consejos Consultivos: AstraZeneca; Bayer; Relypsa; Dinámica vascular;
Merck [nefropatía, diabetes, hipertensión (empagliflozina, patirómero). William B White, MD Grant /
Investigación / Apoyo en ensayos clínicos: NIH [medicina vascular, envejecimiento]. Consejos consultores /
asesores: Relypsa [Hyperkalemia (Patiromer)]; Takeda [Gota (Febuxostat)]; Astra-Zeneca (compuestos
experimentales para lupus y enfermedades pulmonares); Retrofina (compuesto experimental para la nefropatía
diabética). Lisa Kunins, MD Nada que revelar John P Forman, MD, MSc No hay nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se
proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es requerido por
todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate
Política de conflicto de intereses.

Descripción General de La Hipertensión en Adultos - UpToDate PDF

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11/3/2019 Overview of hypertension in adults - UpToDate

Paso 1: Preparar adecuadamente 1. Haga que el paciente se relaje, sentado en una silla (con los pies apoyados en el

Paso 2: utilizar la técnica adecuada 1. Use un dispositivo de medición de PA que haya sido validado y asegúrese de que

Paso 3: tome las medidas 1. En la primera visita, registre BP en ambos brazos. Utilice el brazo que da la

diagnóstico y tratamiento de la 2. Separa las medidas repetidas por uno o dos minutos.

hipertensión / presión arterial 3. Para las determinaciones de auscultación, use una estimación palpada de la

Paso 4: Documentar 1. Grabar SBP y DBP. Si utiliza la técnica de auscultación, registre SBP y DBP como

Paso 5: Promedio de las lecturas 1. Use un promedio de ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones para estimar el nivel

Paso 6: Proporcionar lecturas de 1. Proporcionar a los pacientes las lecturas de SBP / DBP verbalmente y por escrito.

Directrices ACC / ≥130 / 80 ≥130 / 80 ≥130 / 80 ≥110 / 65 ≥125 / 75

Pautas ESC / ESH ≥140 / 90 ≥135 / 85 ≥135 / 85 ≥120 / 70 ≥130 / 80

120/80 120/80 120/80 100/65 115/75

130/80 130/80 130/80 110/65 125/75

140/90 135/85 135/85 120/70 130/80

160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

Pérdida de Peso / grasa El mejor objetivo es el peso ­5 mmHg ­3 mmHg [1]

Dieta Patrón dietético Consuma una dieta rica en ­11 mmHg ­3 mmHg [2,3]

Reducción Sodio dietetico El objetivo óptimo es <1500 ­5 a ­6 mmHg ­2 a ­3 mmHg [4,5]

Aumento del Potasio dietetico Trate de 3500 a 5000 mg / día, ­4 mmHg ­2 mmHg [6]

Actividad Aerobio 90 a 150 minutos / semana. ­5 a ­8 mmHg ­2 a ­4 mmHg [7,8]

Resistencia 90 a 150 minutos / semana. ­4 mmHg ­2 mmHg [7]

Resistencia 4 × 2 minutos (empuñadura), ­5 mmHg ­4 mmHg [9,10]

Moderación Consumo de En individuos que beben ­4 mmHg ­3 mmHg [11­13]

Adoptar el plan Consuma una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos 8 a 14 mmHg

Reducción de Reduzca el consumo de sodio en la dieta a no más de 100 mEq / día 2 a 8 mmHg

Actividad física Realice actividad física aeróbica regular, como caminar a paso ligero 4 a 9 mmHg

Moderación del Limite el consumo a no más de dos bebidas por día en la mayoría de 2 a 4 mmHg

Divulgaciones del contribuyente

Política de conﬂicto de intereses.

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Dieta Patrón dietético Consuma una dieta rica en 11 mmHg 3 mmHg [2,3]

Reducción Sodio dietetico El objetivo óptimo es <1500 5 a 6 mmHg 2 a 3 mmHg [4,5]

Aumento del Potasio dietetico Trate de 3500 a 5000 mg / día, 4 mmHg 2 mmHg [6]

Actividad Aerobio 90 a 150 minutos / semana. 5 a 8 mmHg 2 a 4 mmHg [7,8]

Resistencia 90 a 150 minutos / semana. 4 mmHg 2 mmHg [7]

Resistencia 4 × 2 minutos (empuñadura), 5 mmHg 4 mmHg [9,10]

Moderación Consumo de En individuos que beben 4 mmHg 3 mmHg [1113]