YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

NOMOR : 35 / RSIK / SK.DIR / XII / 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE (DOTS)
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
MENIMBANG :
a. bahwa dipandang perlu meninjau kembali Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Islam Karawang Nomor :
04/RSIK/SK.DIR/IV/2018 Tanggal 24 Januari 2015 Tentang
Pembentukan Komite Keperawatan Rumah Sakit Islam Karawang
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf (a) di atas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Karawang.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 364/Menkes/SK/V/2009
tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
5. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor : C-46.HT.0102 Tahun 2006 Tentang
Pengesahan Akta Pendirian Yayasan Singaperbangsa
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Pelayanan Minimal di Rumah Sakit
7. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor : 884/Menkes/VII/2007
Tentang TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai
Kesehatan/Pengobatan Penyakit Paru
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Daerah Tingkat
I Jawa Barat Nomor : 503/SK.3137-RS/1999 Tentang Ijin
Mendirikan Rumah Sakit Islam Karawang
9. Akta Notaris Khodijah Syahbudi, SH Nomor : 14 tanggal 20 Mei
1999 dan Nomor : 16 tanggal 30 Nopember 2005 Tentang
Pendirian Yayasan Singaperbangsa
10. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Kabupaten Karawang Nomor :
 YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

503/10459/572/SIO.RS/X/BPMPT/2015 Tentang Izin Operasional

Rumah Sakit Di Kelurahan Tanjung Pura, Kecamatan Karawang
Barat, Kabupaten Karawang atas nama Yayasan Singaperbangsa
11. Surat Keputusan Ketua Yayasan Singaperbangsa Nomor :
041/Peng-YSP/IV/2002 Tentang Penyelenggaraan Rumah Sakit
Islam Karawang
12. Surat Keputusan Ketua Yayasan Singaperbangsa Nomor :
03/SK/Peng-YSK/IV/2011 Tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Islam Karawang

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA :
Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Karawang Nomor
: 04/RSIK/SK.DIR/IV/2018 Tanggal 27 April 2018 Tentang Pembentukan
Tim Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) Rumah Sakit
Islam Karawang

KEDUA :
Susunan Personalia Tim Directly Observed Treatment, Short-course
(DOTS) Rumah Sakit Islam Karawang sebagai berikut :
Penanggung Jawab : dr. H. Agus M. Sukandar, SH.,MH.,MMKes
Ketua : dr. H. Moch. Purnomo, Sp.PD
Sekertaris : dr. Evi rustiyani
Bagian SMF :1. dr. Didi Sp.A
2. dr. Ismail Sp.PD
Penanggung Jawab Rawat Jalan : Komarudin, AMK
Penanggung Jawab Rawat inap : Ricky Sulung Nugraha, AMK
Penanggung Jawab Laboratorium : Ati Sugiarti, SKM
Anggota Bagian Pendaftaran : Nurlaili
Anggota Farmasi : Dinda, S.Farm.Apt
Petugas pencatat dan pelaporan : Ricky Sulung Nugraha, AMK
Petugas PKMRS : kodaryah, AMK
 YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

KETIGA :
Tim Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) Rumah Sakit
Islam Karawang mempunyai tugas sebagaimana terlampir dalam lampiran
Surat Keputusan ini.
KEEMPAT :
Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Directly Observed Treatment, Short-
course (DOTS) berpedoman kepada Standar Pelayanan dan Prosedur
Tetap yang berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam Karawang.
KELIMA :
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di :Karawang
Pada tanggal : 22 Desember 2018

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Direktur,

dr. H. AGUS M. SUKANDAR, SH.,MH.,MMKes

Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Ketua Yayasan Singaperbangsa Karawang
2. Yth. Kepala Bagian/Bidang
3. Yth. Kepala Sub. Bagian / Seksi / Instalasi
4. Arsip
 YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Karawang

Nomor : 35/RSIK/SK.DIR/XII/2018
Tanggal : 22 Desember 2018

TUGAS TIM TUBERKULOSIS (TB) DIRECTLY OBSERVED TREATMENT, SHORT-

COURSE (DOTS) RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

1. Ketua
Tim berperan sebagai pelaksana harian pelayanan Tuberkulosis (TB) Directly
Observed Treatment, Short-course (DOTS) di Rumah Sakit Islam Karawang dengan
tugas :
a. Melaksanakan kebijakan, memberikan arahan, menetapkan standar pelayanan
Tuberkulosis (TB) Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) di Rumah
Sakit Islam Karawang
b. Melakukan perencanaan, penggerakan dan pengendalian pelayanan
Tuberkulosis (TB) Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) di Rumah
Sakit Islam Karawang
c. Melakukan koordinasi lintas sektor/organisasi (pemanfaatan sumber daya efektif
dan efisien)
d. Memfasilitasi rujukan internal dan eksternal
e. Mengelola informasi (akurat dan akuntabel)
f. Memfasilitasi kebutuhan logistik (termasuk obat, alat kesehatan dan peralatan
yang dibutuhkan) pada pelayanan Tuberkulosis (TB) Directly Observed
Treatment, Short-course (DOTS) di Rumah Sakit
g. Melakukan Self Assesment
2. Sekretaris
a. Melaksanakan kegiatan administrasi dan menginventarisir program kerja Tim
Tuberkulosis (TB) Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) Rumah
Sakit Islam Karawang
b. Bertanggungjawab terhadap pencatatan dan pelaporan semua kegiatan Tim
Tuberkulosis (TB) Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) Rumah
Sakit Islam Karawang
c. Membuat dan mensosialisasikan uraian tugas Tim Tuberkulosis (TB) Directly
Observed Treatment, Short-course (DOTS) di Rumah Sakit Islam Karawang
d. Bertanggungjawab terhadap penyediaan dan penyimpanan berkas rekam medis
e. Bertanggungjawab terhadap pelaporan internal dan eksternal
3. Konsulen Teknis
a. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien suspek Tuberkulosis (TB) maupun
pasin positif Tuberkulosis (TB) Paru

b. Melakukan edukasi dengan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarga
 YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Karawang – Jawa Barat
Telp. (0267) 414524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

c. Memberikan inform consent kepada pasien dan atau keluarga pasien terhadap
setiap tindakan yang akan dilaksanakan
d. Memberikan terapi dan tindakan terhadap pasien sesuai indikasi
e. Menulis resep untuk pasien yang ditangani
f. Menerima rujukan dari ekternal dan melakukan rujukan keluar rumah sakit
4. Perawat pelaksana :
a. Melakukan asuhan keperawatan/kebidanan langsung terhadap pasien, meliputi :
1) Pengkajian keperawatan/kebidanan
2) Diagnosa keperawatan/kebidanan
3) Rencana keperawatan/kebidanan
4) Implementasi keperawatan/kebidanan
5) Evaluasi keperawatan/kebidanan
6) Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan
5. Petugas Laboratorium :
a. Melakukan pemeriksaan terhadap sampel darah pasien
b. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan sampel
c. Membuat pencatatan dan pelaporan penggunaan reagen
6. Petugas Radiologi :
a. Melakukan pemeriksaan rotgen terhadap pasien suspek Tuberkulosis (TB)
b. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan rontgen
c. Membuat pencatatan dan pelaporan

Karawang, 22 Desember 2018

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Direktur,

dr. H. AGUS M. SUKANDAR, SH.,MH.,MMKes