I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: _______________________
Fecha de evaluación: _____________________________Curso: ________________________
a) Aletas nasales: - Aspecto ___ Normales ___ Grandes ___ Pequeñas ___ Asimétricas
d) Paladar Óseo: ___ Normal ____ Alto ___ Ojival ___ Fisurado
2. PRAXIAS OROFACIALES:
Maxilares : ___ Protrusión ___ Retrusión ___ Lateralización ___ Apertura ___ Cierre
Fonoaudiología Escuela Básica Chacay
Labiales : ___ Protrusión ___ Retrusión ___ Lateralización ___ Chasquido ___ Vibración
Linguales : ___ Elevación ___ Alvéolo ___ Chasquido ___ Lateralización ___ Vibración
___ Coordinación ___ Precisión ___ Fuerza ___ Alcance
Mejillas : ___ Inflar ___ Desinflar
3. Respiración
Modo ___ Nasal ___ Mixto ___ Bucal
Tipo ___ Adecuado ___ Costal Alto ___ Costodiafragmática ___ Abdominal
Soplo ___ Dirección ___ Fuerza ___ Alcance
Secreción nasal ___ No ___ Si
4. VOZ
Intensidad : __ Normal __ Fuerte __ Débil
Tono : __ Normal __ Agudo __ Grave __ Bitonal
Resonancia : __ Normal __ Hipernasal __ Hiponasal
5. AUDICIÓN
Responde a voz conversacional : __ Sí __ A veces __ No
Responde a voz cuchicheada al oído : __ Sí __ A veces __ No
Lateraliza en dirección a la fuente sonora : __ Sí __ A veces __ No
Obs:
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