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Requerimiento

NOMBRE DESCRIPCIÓN Y CONSIDERACIONES


Auditoría Administrativa Funcionalidades del módulo de auditoría
administrativa

Funcionalidad
ENTRADA (S)
Luego de aplicar las reglas de negocio (precálculo). Los siniestros ya cuentan con ID
de RS.
RS complementa información de TEDEF.
Aquellos casos cuyo estado son: Rechazados y Notificados, deben entrar a la bandeja
de auditoría administrativa
PROCESAMIENTO
1. DEFINICIONES
a. Casos Rechazados: Aquellos que no cumplen con las validaciones de reglas de
negocio, pero se derivan con una marca a una bandeja para que sea
administrado por personal Rímac.
b. Notificados: Aquellos que cumplen con reglas de negocio marcados como
“notificados”. Estos casos llegarán a la bandeja que será administrado por
personal Rímac.
c. Forzado: Proceso hecho en Rímac Salud donde, luego de validaciones internas
y/o modificaciones en el sistema core, se procede a aceptar el siniestro y
continua con la liquidación.

2. NECESIDADES

a. Información a visualizar en el módulo de auditoría. (actualmente en Rímac


Salud)

 Control Documentario:
- Código de documento SYC / RS (Asociado: código SYC y siniestro
RS)
- Producto (EPS, AMC….) (tabla D-FAC campo 10)
- Fecha de creación (cuando se genera radicado)
- Fecha de recepción (cuando se genera número siniestro en RS)
- Reingreso (si – no) / Fecha Devolución (última) (SYC identifica
sobre la data) (validar con core)

 Información de la Atención:
- Agrupación Beneficio (Ambulatorio, Hospitalario….)
- Proveedor (Código RS + Descripción)
- Sucursal (Código RS + Descripción) ( no es IPRESS)
- Lugar de origen (Código + Descripción) – Lima o provincias
- Inicio del tratamiento (fecha de atención)
- Tipo de contrato: (CPM y subtipos)

Las facturas sólo tienen un mecanismo de pago.


 Información del Afiliado:
- Código de afiliado RS / Nombre
- RUC del cliente / Descripción
- DNI del afiliado
- Parentesco (relacionado al TITULAR)
- Nro. Póliza
- Código de afiliado titular / Nombre
- Plan (código + descripción) – (por ejm: regular, adicional 1, 2)

 Información del Documento :


- Origen (trama o manual). Para v 0.5 todos son tramas
- Tipo (factura, nota de crédito)
- Serie - Número de documento
- Importe (Incl. IGV)
- Gastos presentados (Incl. IGV)
- Pago directo (copagos) (Incl. IGV)
- Fecha de emisión
- Nro. Lote. (viene en el zip-tedef)

b. Acceso (botón o link) para consultar mayor información:


 Ver los motivos del porqué el siniestro está en Aud. Admin (de acuerdo
al log de reglas de negocio y precálculo)

 Ver boleta de liquidación


 Ver movimiento histórico del documento
- Incluir estados intermedios (SYC – Archivo, desde la integración)
- Historia del siniestro (en EDESK)
Los campos requeridos mínimos:
Item- fecha movimiento-estado-usuario-observaciones (motivo de rechazo o número
carta)-estado RS
c. En el módulo de auditoría administrativa se podrán realizar las siguientes
acciones:

En RS se hará cambios (tendrá bloqueado el calcular), podrá revertir como siempre.


En Edesk para culminar “Continuar”. Internamente se ira a consultar RS mediante u
servicio si hubo cambio de estados.

Flujo de estados: (describir)

 Continuar:
Validar si algún estado ha cambiado. SYC envía fecha y hora
(respuesta de RN) e identificador de factura.
Validar el cambio de estado y volver a calcular. Retornando una
respuesta.

 Rechazar
Se requiere realizar sobre la plataforma Edesk. Rechazar un trámite de
acuerdo a las causales de rechazo entregadas por RIMAC.
Adicional, tener un campo para ingresar explicación y permitir adjuntar
archivo. Luego continúa el proceso de generación de carta de
devolución.