DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH V DJP JAYA II KANTOR PELAYANAN PAJAK JAKARTA

NPWP Diisi Oleh Petugas : 0

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat Petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
Pendaftaran Perubahan Data Untuk pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami*, untuk Perubahan Data tulis NPWP Orang Pribadi Badan Pemungut

A. IDENTITAS UMUM 1. Titel/Gelar (WP Orang Pribadi 2. Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat) 3. Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar) 4. Alamat tempat kedudukan/ tinggal : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten 5. Usaha/ Pekerjaan Bebas : Status Usaha Kode Pos

1. Pusat

2. Cabang

3. Tunggal

4. Istri/JO 5. OP Tertentu

6. OP yang tdk melakukan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas

Jenis Usaha/ Pekerjaan Bebas (diisi oleh petugas) Alamat tempat usaha kegiatan : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten 6. Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas) B. KORESPONDENSI 7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/ tinggal di IDENTITAS UMUM) : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten 8. Telepon/Faxsimile dan E-mail : No. Telepon No. Handphone E-mail C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 9. Tempat/ Tanggal Lahir 10. No. KTP/ Paspor 11. Kebangsaan 12. Merk Dagang/ usaha Indonesia Asing / (HHBBTTTT) Kode Pos / PPh Pasal 25 PPh Pasal 26 PPh Pasal 21 PPh Pasal 29 PPh Pasal 22 PPh Pasal 4(2) Kode Pos PPh Pasal 23 PPh Pasal 15 PPh Pasal 19 /

-

No. Faksimile PO BOX

-

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 1 dari 4

Jalan Kota/ Kabupaten KP. KTP Alamat tempat tinggal : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten 20. WAJIB PAJAK PEMUNGUT 18. KTP/ Paspor Kebangsaan NPWP Alamat tempat tinggal : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten E. SWASTA 15. Bentuk Hukum 14. Identitas Pemungut/ bendaharawan : Nama No.W. Identitas Pimpinan/ Penanggung Jawab : Nama Jabatan No. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN N.PDIP. PMDN 3.1-00 Kode Pos Lembar ke 2 dari 4 Ya/Tidak* Ya/Tidak* .P. Akte pendirian dan/ atau perubahan terakhir : Nomor Akte Tempat/ Tanggal Akte Nama Notaris Nomor Akte Perubahan 16. Mengajukan permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak 23. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP) 22. No. Akhir Tahun Buku 17.D. Instansi/ Proyek : Nama Alamat Instansi/ Proyek : Jalan RT/RW Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten 19. PMA 2. Status Modal 1.4. BUMD/N 4. Jadwal Proyek (s/d) (HHBBTTTT) Kode Pos / Kode Pos / Kode Pos / Indonesia Asing (HHBB) / (HHBBTTTT) F. WAJIB PAJAK BADAN 13.P. Surat Penunjukan 21.

Dengan menyadari sepenuhnya segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap Petugas Tanggal Ya/Tidak* Ya/Tidak* * : Coret yang tidak perlu Nama Jelas KP. Mengajukan permohonan pencabutan pengukuhan PKP H.PDIP. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/ PENCABUTAN PKP 24. Mengajukan permohonan penghapusan NPWP 25.1-00 Lembar ke 3 dari 4 .G.4. PERNYATAAN 26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful