RS BHAYANGKARA

Jalan Solo-Yogyakarta Km. 14, Kalasan, Sleman, telp. 0274555666 fax 0274222333

Visum et Repertum

No : 038/2019

I. Projustisia
II. Pendahuluan

Berdasarkan surat permintaan penyidik nama AKP Wahyudi Gunawan, SIK, NRP 6667234, Jabatan Kepala
Kepolisian Sektor Mantrijeron No. B/213/Serse/III/2019 tanggal 01 April 2019 asal kepolisian Sektor
Mantrijeron maka telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal Nol Satu April dua ribu
sembilan belas mulai pukul empat belas-tiga puluh WIB sampai pukul lima belas-tiga puluh WIB yang
dipimpin oleh dokter Luthfianisa Azhari NIP 17712072 jabatan dokter jaga Unit Gawat Darurat terhadap Commented [c1]: Nama mahasiswa/NIM
:

Nama : Jefri, Umur : 28 tahun, jenis kelamin : Laki-laki, agama : Islam, pekerjaan : karyawan koperasi ,
alamat : delanggu, akibat peristiwa korban mengaku mengalami luka akibat pecahan botol kaca saat
minum minuman keras di tempat karaoke di sukoharjo pukul 23.00 wib pada tanggal 31 Maret 2019
(ditulis sesuai dengan kronologis pada surat penyidik) -------------------------------------------------------------------
--------

Dengan hasil sebagai berikut :

III. Hasil pemeriksaan

III.1 Pemeriksaan Luar :

a. Keadaan umum korban : korban datang di antar penyidik dengan berpakaian lengkap.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital : N 100 kali per menit/ TD 120/82 mmHg/ R 20 kali per menit/ suhu
36,5 derajat celcius.
c. Kepala : tidak ada luka/kelainan pada kepala, mata, hidung, mulut, rongga mulut, dan telinga ---
----------------
d. Leher : tidak ada luka/kelainan pada leher-------------------------------------------------------------------------
------------
e. Badan : tidak ada luka/kelainan pada dada, perut, punggung dan pantat--------------------------------
----------------------------
f. Anggota gerak :
1 Pada punggung tangan kanan, tepat diatas punggung tangan kanan dan enam sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka terbuka dangkal, bentuk tidak beraturan, warna merah
kehitaman, dengan ukuran 2 cm x 2 cm x 0,5 cm (dua sentimeter kali dua sentimeter kali nol
koma lima sentimeter) -----------------------------------
 2 Pada sela jari ke empat dan ke lima tangan kanan, tepat pada sela jari tangan ke empat dan
ke lima dan delapan sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat luka lecet gores, bentuk
tidak beraturan, warna merah kehitaman, ukuran 1 cm x 1 cm (satu sentimeter kali satu
sentimeter) —————————————————————————— Commented [c2]: Di isi sesuai jenis kasus

III.3 Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan penunjang ————————————— Commented [c3]:

III.4. penatalaksanaan : terhadap korban telah dilakukan rawat luka dan penjahitan dengan jahitan
sebanyak 3 simpul dan diberikan terapi obat antibiotik Amoxicillin 3 x 500 mg (tiga kali limaratus
milligram), anti radang/inflamasi/anti nyeri asam mefenamat 3x500 mg (tiga kali limaratus
milligram) dan disarankan kontrol untuk ganti balut rawat luka tiga hari kemudian--------------------

IV.Kesimpulan :

1. Korban laki-laki, pada punggung tangan kanan, terdapat luka terbuka dangkal berbentuk tidak
beraturan, warna merah kehitaman dengan 3 jahitan dan pada sela jari ke empat dan ke lima
tangan kanan, terdapat luka lecet gores, bentuk tidak beraturan, warna merah kehitaman (III.1f,
III.4)-------------
2. Akibat kelainan tersebut, tidak menyebabkan halangan pada korban dalam menjalankan
pekerjaannya.------------------------------------------------------------------------------------ Commented [c4]: Di isi sesuai jenis kasus
IV. Penutup

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasar UU no 8 tahun 1981 serta Lembaran Negara no 350
tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

dr. Dude Herliyes Commented [c5]: Nama mahasiswa