Anda di halaman 1dari 17

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

I. Anamnese Pribadi O.S


Nama : Siti Aminah
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jalan Platina I no.49- B kec. Medan Denai
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 1 April 2019
No. RM : 01.08.38.63

II. Anamnesa Penyakit


(Keterangan didapat dari keluarga pasien/Aloanamnesa)
Keluhan Utama: Lemah pada lengan kanan dan tungkai kanan
Telaah : Hal ini telah dialami pasien 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
merasakan lemah tersebut ketika pasien bangun tidur pagi,
tiba-tiba pasien merasakan lemah pada lengan kanan dan
tungkai kanannya. Sebelumnya 1 minggu ini pasien juga
mengeluhkan kesemutan di tangan dan kaki kanannya.
Bicara pasien menjadi pelo. Nyeri kepala tidak dijumpai,
mual dan muntah tidak dijumpai. Pasien sebelumnya
belum pernah mengalami keluhan seperi sekarang ini.
Riwayat kejang tidak dijumpai. Riwayat Hipertensi

1
dijumpai 1 tahun ini. Riwayat diabetes mellitus tidak
dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat Penggunaan Obat : Amlodipin
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
III. Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi
Traktus Respiratorius : Dalam batas normal
Traktus Digestivus : Dalam batas normal
Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter : Hipertensi
Faktor Familial : Tidak jelas

Anamnesa Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat S1
Pekerjaan : Guru
Perkawinan : Menikah

IV. Pemeriksaan Jasmani


Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 89x/menit

2
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 37,20C

Kepala dan Leher


Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan panca indra : Tidak dijumpai
Rongga mulut : Dalam batas normal

Thorax dan Abdomen


BentukdanUkuran : Dalam batas normal

V. Pemeriksaan Neurologis
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Cranium
Bentuk : Normocepali
Fontanela : Tertutup
Palpasi : a. Temporalis baik
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Brudzinsky I : Tidak dijumpai
Brudzinsky II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai

3
d. Peningkatan tekanan intracranial
Muntah : Tidak dijumpai
Sakit Kepala : Tidak dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf otak
1. Nervus I (Olfactorius)
ND NS
Penghidu Normosmia Normosmia

2. Nervus II (Opticus)
OD OS
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Melihatwarna Tidakdilakukanpemeriksaan Tidak dilakukan
pemeriksaan
Refleksancaman Dalam batas normal Dalambatas normal
Reflekscahaya Dalam batas normal Dalambatas normal

3. Nervus III (Oculomotorius)


OD OS

Pergerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat kearah medial Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat kearah atas Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat kearah bawah Dalam batas normal Dalam batas normal

4
Ptosis Tidak dijumpai

Nistagmus Tidak dijumpai

Eksoftalmus Tidak dijumpai

Strabismus Tidak dijumpai

Pupil
 Lebar ±3 mm ±3 mm
 Bentuk Bulat Bulat
 Kesamaan Isokor Isokor

 RC langsung (+) (+)

 RC tidaklangsung (+) (+)

4. Nervus IV (Troclearis)
OD OS

Gerakan bola mata kearah medial Dalam batas normal


bawah
Melihat kembar (diplopia) Tidak dijumpai

5. Nervus V (Trigeminus)
MOTORIK
1. Membuka dan menutup mulut :Dalam batas normal
2. Palpasi otot masseter dan temporalis :Dalam batas normal
3. Kekuatan gigitan :Dalam batas normal
4. Menggerakkan rahang :Dalam batas normal
SENSORIK
1. Kulit :Dalam batas normal

5
2. Selaput lendir : Dalam batas normal
3. Refleks kornea : Dalam batas normal
4. Refleks masseter : Dalam batas normal

6. Nervus VI (Abducens)
OD OS

Pergerakan bola mata kearah Dalambatas Dalambatas


lateral normal normal

7. Nervus VII (Facialis)


a. Motorik
Kanan Kiri

Mimik wajah Biasa

Kerut kening Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal

Mengangkat alis Dalam batas normal

Memperlihatkan gigi Dalam batas normal

Tertawa Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi kelenjar ludah :Dalam batas normal

6
8. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
AUDITORIUS
Dextra Sinistra
TesRinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
TesScwabah Tidak dilakukan pemeriksaan
VESTIBULARIS
Tinnitus Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Vertigo Tidak dijumpai

9. Nervus IX (Glosofaringeus)
Palatum mole : Dalam batas normal
Uvula : Dalam batas normal
Disatria : Dijumpai
Pengecapan1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Nervus X (Vagus)


Disfagia : Tidak dijumpai
Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Nervus XI (Asesorius)


Kanan Kiri

Mengangkat bahu Dalam batas normal Dalambatas normal

Menolehkan kepala Dalam batas normal Dalam batas normal

7
12. Nervus XII (Hipoglosus)
Lidah
 Tremor : Tidak dijumpai
 Atrofi : Tidak dijumpai
 Ujung lidah saat istirahat : Dalam batas normal
 Ujung lidah saat dijulurkan : Deviasi ke kanan

VI. Sistem motorik


Dextra Sinistra
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
Extremitas Superior
 Fleksi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
 Ekstensi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extremitas Inferior
 Fleksi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
 Ekstensi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5

Sikap
Duduk : Dapat dilakukan
Berdiri : Sulit dinilai
Berbaring : Dapat dilakukan
Gerakan spontan abnormal
a. Tremor : Tidak dijumpai
b. Chorea : Tidak dijumpai
c. Balismus : Tidak dijumpai
d. Mioklonus : Tidak dijumpai
e. Atetosis : Tidak dijumpai

8
f. Distonia : Tidak dijumpai
g. Spasme : Tidak dijumpai
h. Tic : Tidak dijumpai

VII. Sistem Sensibilitas


Tes Sensibilitas Dextra Sinistra

Eksteroseptik
Nyeri
Suhu Dalam Batas Normal

Raba
Propioseptik
Gerak
Posisi Tidak dilakukan pemeriksaan
Getaran
Tekanan

VIII. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Dextra Sinistra

Biceps (+)

Triceps (+)

KPR (+)

APR (+)

9
b. Refleks Patologis
Dextra Sinistra

Babinsky + _

Chaddok + _

Oppenheim + _

Gordon + _

Schaeffer + _

Hofman Tromner + _

Klonus Lutut + _

IX. Koordinasi
Bicara : Disartria
Menulis : Sulit dilakukan
Percobaan apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

X. Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Vasomotorik : Dalam batas normal

10
XI. Vertebrae
Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)
Pergerakan leher : Dalam batas normal
Pergerakan Pinggang : Dalam batas normal

XII. Tes Rangsangan Radikuler


Dextra Sinistra

Laseque - -

Cross Laseque - -

Nafziger - -

Lermithe - -

XIII. Gejala-gejala Serebellar


Ataksia : Tidak dijumpai
Disartria : Dijumpai
Tremor : Tidak dijumpai
Nistagmus : Tidak dijumpai
Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
Vertigo : Tidak dijumpai

XIV. Gejala Ekstrapiramidal


Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikinesia : Tidak dijumpai

11
XV. Fungsi luhur
Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
Ingatan Baru : Baik
Ingatan Lama : Baik
Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
Intelegensia : Baik
Daya pertimbangan : Dalam batas normal
Reaksi Emosi : Dalambatas normal
Apraksia : Tidak dijumpai
Agnosia : Tidak dijumpai

XVI. Resume
Telah dating seorang pasien perempuan usia 37 tahun dengan keluhan lemah
pada lengan kanan dan tungkai kanan. Hal ini telah dialami pasien 2 hari ini sebelum
masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan lemah
tersebut ketika pasien bangun tidur pagi, tiba-tiba pasien merasakan lemah pada
lengan kanan dan tungkai kanannya. Sebelumnya 1 minggu ini pasien juga
mengeluhkan kesemutan di tangan dan kaki kanannya. Bicara pasien menjadi pelo.
Nyeri kepala tidak dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak
dijumpai. Pasien pernah masuk rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan nyeri
kepala dan sejak saat itu pasien tau bahwa dia menderita tekanan darah tinggi
.Riwayat diabetes mellitus tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat Penggunaan Obat : Amlodipin
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

12
Pada pemeriksaan dijumpai :
a) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 89x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 37,2 0C

b) Pemeriksaan Neurologi
 Nervus I : Normosmia NDS
 Nervus II : Refleks cahaya (+/+)
 Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata ke superior, inferior
dan medial, Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, Ɵ 3mm
 Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke medial bawah
 Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut dan mengunyah
 Nervus VI :Dapat menggerakkan bola mata kearah lateral
 Nervus VII : Dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, menutup
mata dan memperlihatkan gigi
 Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Nervus IX : Disartria
 Nervus X : Dapat menelan
 Nervus XI : Dapat mengangkat bahu kanan dan kiri
 Nervus XII : Deviasi lidah ke kanan (+), Tremor lidah (-)

c) Kekuatan Otot
Dextra Sinistra
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus

13
Extremitas Superior
 Fleksi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
 Ekstensi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extremitas Inferior
 Fleksi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
 Ekstensi 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5

d) Refleks
Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps (+)

Triceps (+)

KPR (+)

APR (+)

Refleks Patologis

Babinski (+) (-)

Oppenheim (+) (-)

Chaddock (+) (-)

Gordon (+) (-)

Schaeffer (+) (-)

Hoffman Tromner (+) (-)

14
Klonus Kaki (+) (-)

Klonus Lutut (+) (-)

e) Koordinasi : Dalam batas normal


f) Vegetatif : Dalam batas normal
g) TandaRangsangan Meningeal : Tidak dijumpai
h) Gejalaserebral : Disartria (+)
i) GejalaExtrapiramidal : Tidak dijumpai
j) FungsiLuhur : Dalam batas normal

XVII. Skor Siriraj


Skor = (2,5 x Sensorium) + (2 x Muntah) + (2 x NyeriKepala) + (0,1 x
Diastol) – (3 x Ateroma) -12
Skor = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 0) -12
Skor = 0 + 0 + 0 + 10- 0 - 12 = -2 Stroke non hemorrhagic

Skor Gajah Mada


Penurunankesadaran : Tidakdijumpai
SakitKepala : TidakDijumpai
RefleksBabinsky : Dijumpai

XVIII. Diagnosa
A. Diagnosa fungsional : HemipareseEkstremitasDextra + Disartria
B. Diagnosa anatomi : InfarkSerebriHemisphreSinistra
C. Diagnosa etiologi : Stroke

15
D. Diagnosa banding :
1. Stroke Non Hemorragic
2. Stroke Hemorragic
E. Diagnosa Kerja : Stroke Non Hemorragic

XIX. TERAPI
 Tirah baring
 Diet rendahgaram
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj. Citicholine 250 mg/8 jam
 Inj. Ranitidin50 mg/12 jam
 Tab. Amlodipin10 mg/hari

XX. RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA


a. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- KGD ad random, KGD N dan 2 jam PP
- Elektrolit
- Lipid profile
b. Pemeriksaan Penunjang
- EKG
- Foto Thorax
- Head CT scan

XXI. ANJURAN
- Fisioterapi

16
XXII. PROGNOSA
Quo ad vitam :Dubia ad bonam
Quo ad functionam :Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam :Dubia ad bonam

17