Hemorragias Primer Trimestre

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. ENFERMERÍA
ASIGNATURA : Enfermería en Materno Infantil II
DOCENTE : Enf. Marleny Bardales Silva
INTEGRANTES : Marco Antonio LLasac Rojas
Vásquez Uriarte, Aydee
CICLO : 2018 -I
Cajamarca, 08 de Mayo del 2018

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Hemorragias en el primer trimestre
INTRODUCCION:
HEMORRAGIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE
I.- INTRODUCCIÓN.
El sangrado durante el primer trimestre de la gestación es una de las principales

causas de consulta a los servicios de urgencias, afectando al 15-25% de todos los
embarazos; la mitad de éstos terminan en aborto y los otros parecen tener mayor
riesgo de desarrollar complicaciones como abrupción de placenta, placenta previa,
ruptura prematura de membranas (RPMO), parto pre término y bajo peso al nacer.
Dentro de las causas de hemorragia durante el primer trimestre de embarazo, se
destacan la falla temprana del embarazo que comprende la amenaza de aborto, el
aborto completo, el aborto incompleto, el embarazo anembrionado y la muerte
embrionaria; también se describen el embarazo ectópico y la enfermedad
ENFERMERÍA EN MATERNO INFANTIL I 1

trofoblástica gestacional. La historia clínica y el examen físico en gran parte de las

pacientes logran evidenciar la causa del sangrado; es importante confirmar el
origen genital y realizar examen físico completo con vaginoscopia para descartar
otras causas de sangrado como cervicitis, vaginitis, trauma, cáncer cervical,
pólipos. Cuando la historia clínica no es suficiente, la ecografía transvaginal y la
cuantificación de la βHCG permiten distinguir entre estas posibilidades
diagnósticas y evaluar el pronóstico de la gestación. La βHCG cuantitativa es el
primer hallazgo medible en el embarazo; es producida por la placenta luego de la
implantación del blastocisto. Esto ocurre generalmente en el día 23 de gestación u
ocho días luego de la fecundación. Entre las 4 y 8 semanas su aumento es alrededor
del 80% cada 48 horas, con un valor mínimo de 53%; valores menores o iguales se
relacionan con pérdidas tempranas o embarazo ectópico, pero no hay diferencia
entre éstos determinable por la cuantificación. Niveles muy elevados a lo esperado
deben hacer pensar en enfermedad trofoblástica gestacional.
II.- ABORTO.
DEFINICION:
El aborto se define como la terminación del embarazo antes de la semana 22 de

gestación con un peso del producto inferior a 500 gr. El 65% de los abortos
ocurren antes de las 16 semanas de gestacion. Muchos son los factores de riesgo
para aborto, entre los cuales se encuentran los endocrinos como la diabetes mal

controlada, los genéticos que dan cuenta de la mitad de los abortos espontáneos,
los inmunológicos como el síndrome antifosfolípido y el lupus, las infecciones
como la sífilis y el toxoplasma, las exposiciones químicas ocupacionales, las
anormalidades uterinas, entre otras.
2.1.- CLASES DE ABORTO.
2.1.1.- ABORTO ESPONTANEO.- Se considera aborto espontáneo a la pérdida de

la gestación antes de las 22 semanas, cuando el feto no está aún en condiciones de
sobrevivir con garantías fuera del útero materno. Un aborto espontáneo ocurre
cuando un embarazo termina de manera abrupta. Un 8 y 15 % de los embarazos,
según las fuentes, que se detectan terminan de esta manera, aunque un número
importante y difícilmente valorable pasan desapercibidos.
2.1.2- ABORTO INDUCIDO.
El aborto inducido, según la definición de la Organización Mundial de la Salud

(O.M.S.) es el resultante de maniobras practicadas deliberadamente con ánimo de
interrumpir el embarazo. Las maniobras pueden ser realizadas por la propia
embarazada o por otra persona por encargo de esta.
 Aborto Legal
Se considera aborto inducido legal cuando es realizado bajo las leyes
despenalizadoras del país donde se practica. En Perú se considera aborto
legal cuando es realizado con consentimiento de la mujer, en un Centro
Acreditado para ello y bajo uno de los 11 supuestos despenalizadores
según el Artículo 119 del Código Penal Peruano: Aborto terapéutico “No es
punible el aborto practicado por un médico con el consentimiento de la mujer
embarazada o de su representante legal, si lo tuviere, cuando es el único
medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal
grave y permanente” en concordancia con los 11 supuestos de la
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 486-2014/MINSA1
A.1.- Supuestos:
1
Guía Técnica Nacional para la estandarización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante
en la Interrupción Voluntaria por Indicación Terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con
consentimiento informado en el marco de lo dispuesto en el artículo 119º del Código Pena.

1. Embarazo ectópico tubárico, ovárico, cervical.
2. Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
3. Hiperemesis gravídica refractaria al tratamiento con deterioro grave

hepático y/o renal.
4. Neoplasia maligna que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia y/o

quimioterapia.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía

congénita o adquirida (valvulares y no valvulares) con hipertensión arterial
y cardiopatía isquémica refractaria a tratamiento.
6. Hipertensión arterial crónica severa y evidencia de daño de órgano

blanco.
7. Lesión neurológica severa que empeora con el embarazo.
8. Lupus Eritematoso Sistémico con daño renal severo refractario a

tratamiento.
9. Diabetes Mellitus avanzada con daño de órgano blanco.
10. Insuficiencia respiratoria severa demostrada por la existencia de una

presión parcial de oxígeno < 50 mm de Hg y saturación de oxígeno en
sangre < 85%.y con patología grave
11. Cualquier otra patología materna que ponga en riesgo la vida de la

gestante o genere en su salud un mal grave y permanente, debidamente
fundamentada por la Junta Médica.
 ABORTO ILEGAL.
Se considera aborto ilegal o clandestino cuando es realizado en contra de

alguna de las leyes del país donde se practica, en el Perú está tipificado en el
Código Penal denominado Autoaborto Artículo 114°.- “La mujer que causa su
aborto, o consiente que otro le practique, será reprimida con pena privativa de
libertad no mayor de dos años o con prestación de servicio comunitario de
cincuentidós a ciento cuatro jornadas”.

Cuando el aborto está prohibido por la ley, las circunstancias hacen que
muchas mujeres busquen a comadronas o a médicos que se prestan a
colaborar. Pero el aborto practicado en estas circunstancias es peligroso y
mantiene unas estadísticas de mortalidad y morbilidad materna infinitamente
superiores a las del aborto legal.
2.2.- ETIOLOGÍA.
Durante los primeros meses de embarazo, la expulsión espontánea del huevo está
precedida, casi siempre, por la muerte del embrión o feto. Por esta razón, las
consideraciones etiológicas del aborto precoz comprenden la aclaración de la
causa de la muerte fetal. En los subsiguientes meses, por el contrario, a menudo el
feto no muere en el útero, por lo cual su expulsión tiene que atribuirse a
otras causas. La muerte fetal puede ser debida a anomalías del huevo propiamente
dicho o del aparato reproductor, o a una enfermedad general de la madre, y con
mucha menor frecuencia del padre. Desarrollo Normal del Cigoto La causa más
frecuente de muerte fetal parece ser una anomalía del desarrollo, incompatible con
la vida. En un análisis realizado sobre 1000 abortos espontáneos, Hertig y Sheldon
(1943) encontraron huevos patológicos marchitos en los cuales el embrión había
degenerado o se encontraba ausente en el 49% de los casos. Hoy se sabe que las
anomalías cromosómicas son frecuentes entre los embriones y los fetos tempranos
abortados en forma espontánea y que son las responsables de la mayoría de estas
pérdidas precoces. Por medio de diversos estudios se ha demostrado que entre
el 50 y el 60 % de los abortos espontáneos precoces se asocian a anomalías
cromosómicas del producto de la concepción. “Las embarazadas condenadas al
aborto por alteraciones cromosómicas del cigoto pueden pasar inadvertidos si
aquel es expulsado poco después o en el momento en que debe producirse la
menstruación o pueden continuar durante algún tiempo después de que el
embrión o feto joven haya muerto. Este último caso tiene lugar en casos de
embriones o fetos jóvenes con acusada degeneración o carentes de observación
frecuente”.
Las edades de los gametos, del esperma y del óvulo, pueden influir en la tasa de
aborto espontáneo. Por consiguiente, “el envejecimiento de los gametos en

el interior del tracto genital femenino antes de la fertilización incrementa

la probabilidad de aborto”.
2.2.1.- FACTORES MATERNOS EN EL ABORTO: Se han intentado implicar en

la patogenia del aborto una gran cantidad de situaciones tales como enfermedades
infecciosas, enfermedades crónicas consuntivas, alteraciones endocrinas,
deficiencias nutricionales, alcohol y tabaco, deformidades del útero o
cuello, similitudes y diferencias tanto emocionales como físicos, si bien la relación
existente entre ellas y los abortos no siempre resulta convincente.
2.2.2- INFECCIONES: Se ha sospechado que algunas enfermedades infecciosas

crónicas inducidas por microorganismos ocasionan el aborto. El aislamiento, en
el aparato genital de las mujeres que han abortado, de Mycoplasma hominisy
Ureaplasma urealyticum ha sugerido la hipótesis “las infecciones en el aparato
genital por micoplasma pueden provocar abortos. Quinn y Cols han aportado
la prueba serológica que confirman que estos gérmenes desempeñan un papel
destacado en la génesis del aborto. También han observado una mejor evolución
de la gestación, sobre todo tras un tratamiento con erictromicina.
2.2.3.- ENFERMEDADES CRÓNICAS CONSUNTIVAS: En la fase precoz del

embarazo, enfermedades tales como la tuberculosis, el tumor maligno, raramente
han causado el aborto; la paciente muere a menudo sin haber dado a luz. En el
embarazo avanzado, el parto prematuro se relaciona con enfermedades maternas
graves. Rara vez se asocia la hipertensión al aborto antes de las 20semanas del
embarazo; este proceso más bien puede conducir a la muerte fetal y al parto
prematuro. Algunos autores han observado que la diabetes materna predispone al
aborto espontáneo, lo que no ha podido ser confirmado por otros investigadores.
2.2.4.- ALTERACIONES ENDOCRINAS: Con frecuencia el aborto ha sido

atribuido, tal vez sin razón suficiente, a la deficiente cantidad de progesterona que
excretan el cuerpo lúteo y después el trofoblasto. Puesto que la progesterona
mantiene la decidua, su deficiencia relativa podría teóricamente interferir la
nutrición del producto de la concepción, y así contribuir a su fallecimiento. Se ha
sugerido que niveles anormales de una o más hormonas podrían ayudar a
pronosticar elaborto e incluso actuar como directrices terapéuticas. En general los

niveles bajos de estas hormonas constituyen la consecuencia y no la causa de una

lesión irreversible de la unidad fetoplacentaria
2.2.5.- NUTRICIÓN: Según el estado actual de las investigaciones, parece que sólo
una mal nutrición general intensa puede disponer a una mayor frecuencia de
abortos. No obstante, no existen pruebas concluyentes de que una dieta
deficiente en un determinado elemento nutritivo o una carencia moderada de todo
ellos sea una causa importante del aborto.
2.2.6.- ALCOHOL Y TABACO: Se ha comprobado que en las mujeres fumadoras

hay una mayor incidencia de abortos espontáneos. De la misma forma se ha
relacionado el alcohol con un aumento del riesgo de aborto espontáneo, aun
cuando su consumo sea “moderado”. Es posible que algunos de los riesgos de
abortos espontáneos atribuidos al tabaco sean consecuencia también del alcohol
consumido durante la gestación.
2.2.7.- FACTORES INMUNOLOGICOS: Se ha pensado que tanto las similitudes

antigénicas entre los padres como sus diferencias pueden desempeñar alguna
función en la génesis del aborto espontáneo.
2.2.8.- ANOMALÍAS DE LOS ÓRGANOS REPRODUCTORES: Las anomalías locales

y las enfermedades del aparato reproductor sólo raras veces son causa del
aborto. Los miomas submucosos, no es así los intramurales o subserosos son
probable del aborto. Una importante lesión en el aparato genital que contribuye al
aborto es la incompetencia del cuello.
2.3.- FORMAS CLÍNICAS.
2.3.1.- AMENAZA DE ABORTO.
La amenaza de aborto se caracteriza por sangrado escaso asociado a dolor y al

examen físico un cervix cerrado. La ecografía confirma un embarazo intrauterino y
se evidencia actividad cardiaca. Algunos criterios ecográficos se consideran de mal
pronóstico como el crecimiento del saco gestacional menor a 1 mm/día, la baja
localización de éste, su forma irregular, la ausencia de doble halo, también si existe
una diferencia en la medida del saco y la LCC ≤ 5 mm, este hallazgo representa un
80% de riesgo de pérdida fetal. La demostración de actividad cardiaca no asegura

viabilidad fetal, Aquí está en riesgo el embarazo que aún no es viable, pero la
gestación continua, es un estado que sugiere que se podría presentar un aborto
espontáneo.
2.3.2.- CLINICA.
Los síntomas de una amenaza de aborto abarcan:
Amenorrea secundaria
Prueba de embarazo positiva.
Presencia de vitalidad fetal
Cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el último período
menstrual se presentó hace menos de 20 semanas).
2.3.3.- TRATAMIENTO.
La actitud debe ser expectante, a la espera de dilatación cervical o evidencia

ecográfica de aborto fallido. Si se establece el diagnóstico de amenaza de aborto:
a.- Casi siempre se recomienda reposo en cama y reposo pélvico, aunque no se ha

demostrado que alguno de ellos ayude a prevenir el aborto posterior.
b.- Administración de Analgésicos para el dolor.
2.3.4.- ABORTO INEVITABLE O INMINENTE.
Aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin

modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones que
hacen imposible continuar la gestación, no es más que una exageración de los
síntomas y signos descritos anteriormente (dolores más intensos y sostenidos,
hemorragia más intensa y con coágulos)

2.3.5.- ABORTO DIFERIDO.
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto

muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión
normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. La paciente
no presenta síntomas. Las alteraciones genéticas son las principales causas de éste
tipo de aborto. Son Criterios ecográficos para el diagnóstico de Aborto Diferido la
presencia de un saco gestacional con una longitud mayor de 10mm en una
ultrasonografía transvaginal, o de 35mm de diámetro mayor en una
ultrasonografía abdominal, sin embrión en su interior o con embrión pero sin
actividad cardiaca. Se ha descrito una baja de la velocidad del flujo (Doppler) en el
saco vitelino y en el espacio intervelloso como diagnóstico precoz de aborto
diferido.
2.3.6.- ABORTO EN CURSO.
Se caracteriza por perdida de líquido amniótico, no siempre visible con facilidad,

en forma de hidrorrea clara mesclada o alternando con emisión sanguínea genital y
la aparición de trozos, parciales o la totalidad del huevo expulsado hacia el exterior
que muchas veces no lo es en forma directa puesto que suele quedar retenido en la
vagina o parte de él en la misma y el resto en el cuello dilatado o en la zona inferior
del cuello dilatado o en la zona de inferior de la cavidad uterina.
2.3.7.- ABORTO INCOMPLETO:
Aborto incompleto es la interrupción de la gestación en la que los productos de la

concepción no se expulsan o extraen completamente, con frecuencia acompañada
de una hemorragia que puede requerir la evacuación quirúrgica mediante legrado,
oxitócica y transfusión de sangre, por ende el útero se mantiene blando, grande y
sin retraerse totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orificios.
2.3.8.- ABORTO COMPLETO.
Aborto completo significa que el cuerpo ha expelido todos los productos del
embarazo (sangre, tejidos, embrión), luego de un acmé doloroso y hemorrágico
por lo tanto, ya no es necesaria una cirugía (vacuum aspiración), todo entra en

regresión, desaparece los cólicos uterinos expulsivos, cesa por completo o casi
completo la hemorragia y el útero recupera su tamaño y consistencia previos al
embarazo, cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello uterino que vuelve a
presentar su forma normal.
2.3.9.- ABORTO INFECTADO O SÉPTICO.
El aborto séptico es un aborto asociado con infección, en el cual hay diseminación

del microorganismo y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y
septicemia, En la mayoría de los casos, la invasión de la cavidad uterina por
microorganismos es producto de prácticas abortivas ilegales con la finalidad de
terminar con el embarazo. Las infecciones asociadas con el aborto séptico son
polimicrobianas, derivadas de la flora normal de la vagina y el cuello, con la adición
de patógenos transmitidos sexualmente, como lo son aerobios gram positivos y
negativos y anaerobios facultativos como Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae.
En estos cuadros el dolor es agudo, Temperatura superior a 38,5° C en ausencia de

otra causa que la explique, Drenaje purulento a través del orificio cervical,
Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia y formas jóvenes en el recuento,
Hipersensibilidad abdominal, Hipotensión no acorde con el sangrado genital.
2.3.10.- TRATAMIENTO.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP

(Categorías I-1, I-2, I-3)
Identificación de signos de alarma y factores asociados
Colocación de vía EV segura con ClNa 9%.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Via segura con catéter endovenoso N°18.
Vía aérea permeable. Oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
Posición decúbito dorsal.
Abrigo suficiente.

Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
Traslado con acompañante, potencial donante de sangre. - Comunicar al sitio de

referencia
Aborto incompleto.
Hospitalización.
Instalar vía EV segura con ClNa 9%0.
Solicitar: - Ecografía. - Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguíneo y factor Rh. - Examen de orina. - RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
2.3.11.- PROCEDIMIENTO:
Si el tamaño uterino es menor de 12 cm: Legrado uterino o AMEU, previa

dilatación del cuello uterino, si fuera necesario.
Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no

es abundante, procurar la expulsión de restos con infusión oxitócica 30 UI en 500
cc de ClNa 9%0. Luego realizar legrado uterino.
Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas y la

metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200
microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, máximo 4
dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una vía endovenosa segura.
Si la metrorragia es abundante, colocar una vía segura con oxitocina y evacuar el

contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado, realizar
una dilatación instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía
abdominal en último caso.
ABORTO RETENIDO
Hospitalizar.

Solicitar:
Ecografía para evaluar viabilidad fetal.
Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y

tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de
coagulación y sangría. - Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo y factor sanguíneo. - Sedimento de orina.
RPR o VDRL. - Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatación.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol).

Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a legrado

inmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos
necesarios o sangre total fresca.
ABORTO SÉPTICO:
Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos según el estadio clínico.
III. EMBARAZO ECTOPICO.
3.1.- DEFINICION
Se define el embarazo ectópico (EE) como aquel en el que el huevo fertilizado se

implanta en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial uterina. También es
llamado embarazo extrauterino, porque la mayoría de las veces se ubica fuera del
útero.
3.2.- UBICACIÓN.
Tubárico: el saco fetal el saco fetal está formado en parte por la trompa y en parte
por el tejido ovárico. Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas
al ovario durante la fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste
tuboovarico.

Ovárico: es aquel que evoluciona en pleno parénquima ovárico. Aunque el ovario

puede adaptarse más fácilmente que la trompa, lo frecuente es que se produzca la
rotura del periodo temprano.
Abdominal: Puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la

cavidad abdominal, o secundario, cuando lo hace después de haber estado
implantando en la trompa o en el ovario.
3.3.- ETIOPATOGENIA.
La fecundación se realiza normalmente en la trompa del útero, como consecuencia

de ello cualquier proceso que impida o retarde el pasaje del huevo a la cavidad
uterina será capaz de constituirse en factor etiológico de un embarazo tubario. Una
de estas patologías es la Salpingitis.
3.4.- EVOLUCIÓN.
Habitualmente, debido a que la mucosa y la muscular que lo rodean son mucho

más delgadas que en el cuerpo del útero, el trofoblasto, al proliferar, perfora la
pared y los vasos de la trompa y da origen a hemorragias más o menos copiosas. Si
los vasos abiertos no son de gran calibre, la sangre se derrama lentamente en la
cavidad peritoneal, para coleccionarse en el fondo de saco de Douglas y constituir
un hematocele pelviano. Generalmente las contracciones tubarias favorecen el
desprendimiento del huevo y su pasaje al abdomen, produciéndose el aborto
tubario. Una vez en el abdomen el huevo por lo general se reabsorbe, pero en
algunos casos, mucho menos frecuente, puede reimplantarse en la cavidad
peritoneal y dar lugar a un embarazo abdominal secundario. En otras ocasiones
la hemorragia es de tipo cataclísmico, debido al compromiso de vasos de mayor
calibre y a la perforación de la trompa. En estos casos, el cuadro clínico de la
hemorragia y shock es gravísimo, lo que obliga a una rápida intervención
quirúrgica para detener la pérdida de sangre.
3.5.- DIAGNOSTICO.
El diagnóstico de esta enfermedad y definirlo tempranamente cuando los síntomas

son escasos es más importante porque evita complicaciones y permite la cirugía
conservadora, por esto se exponen a continuación las manifestaciones clínicas más

importantes de esta entidad, así como los medios diagnóstico más utilizados en la
actualidad.
Dolor: Generalmente dolor pélvico, lo refiere el 95 % de las pacientes, en caso de

marcado hemoperitoneo puede producirse dolor torácico pleurítico por irritación
diafragmática con irradiación a los hombros y a la porción lateral del cuello Se ha
descrito que esto sea causado por la presencia de sangre en el interior de la
cavidad abdominal que irrita los nervios sensitivos cervicales situados en la
superficie inferior del diafragma.
Amenorrea: El hecho de que no haya faltado un período menstrual no excluye de

ningún modo el embarazo ectópico, la amenorrea con cierto grado de manchado o
hemorragia vaginal aparece en el 60-80 %de las pacientes. Para Núñez se
manifiesta en el 57 % de las enfermas.
Hemorragia (pérdidas vaginales): Mientras persiste la función endocrina

placentaria la hemorragia uterina estará ausente, esta suele ser escasa, de color
castaño oscuro y puede ser intermitente.
Otros síntomas son astenia, síntomas subjetivos de embarazo y alteraciones

gastrointestinales.
3.6.- EXAMEN FÍSICO
Signo de Cullen: Dato obtenido mediante la inspección abdominal, se manifiesta

cuando existe sangre libre en cavidad abdominal por múltiples causas, entre ellas
el embarazo ectópico roto. Se caracteriza por una coloración violácea
periumbilical. Tiene una frecuencia de uno cada 1 516 embarazos extrauterinos.
Dolor intenso a la palpación abdominal y al tacto vaginal, especialmente con la

movilización del cuello uterino.5
Masa pélvica: Se palpa en el 20 % de las mujeres. El tamaño, la consistencia y la

posición son variables, casi siempre es posterior o lateral al útero.15
Alteraciones uterinas: A causa de la acción de las hormonas placentarias el útero

crece durante los primeros tres meses de una gestación tubárica hasta alcanzar

casi el mismo tamaño que tendría con un embarazo intrauterino. Para otros
autores el útero no experimenta cambios significativos en cuanto a su tamaño.
Temperatura: Después de una hemorragia aguda la temperatura puede ser normal,

e incluso baja, cabe mencionar temperaturas hasta de 38 C, aunque valores más
elevados son raros en ausencia de infección.
Tensión arterial y pulso: En una mujer sana con un embarazo extrauterino roto, la
tensión arterial disminuye y el pulso se eleva solo si la hipovolemia es intensa.
Shock : No se presenta con frecuencia elevada debido tal vez a la condición casi
obligada de una hipovolemia grave para que éste se establezca en una mujer sana
.En un estudio realizado por el mexicano Marín3 el 10 % de los embarazos
ectópicos se presentan en estado de shock .
3.7.- PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematócrito: El índice más valioso de este examen lo constituye la

lectura seriada de la misma, a menos que la lectura inicial sea tan baja que oriente
hacia una pérdida sanguínea reciente. Si la hemorragia cede y los eritrocitos
perdidos están libres en cavidad peritoneal, la reabsorción puede ayudar a
recuperar la anemia en el transcurso de varios días.18
Valoración de gonadotropina coriónica humana (HCG): Esta hormona es una

glucoproteína con elevado contenido de hidratos de carbono. La molécula está
compuesta por dos subunidades distintas designadas como alfa y beta. Es
producida en la placenta exclusivamente por el sincitiotrofoblasto y actúa para
rescatar el cuerpo lúteo al prevenir su involución. La secuencia de aminoácidos de
la subunidad alfa de las cuatro hormonas glucoproteicas: hormona estimulante de
los folículos (FSH), hormona estimulante del tiroides (TSH), hormona luteinizante
(LH), y gonadotropina coriónica humana (HCG) es idéntica, pero la subunidad beta
para cada una es distinta, lo que permitió que se desarrollaran anticuerpos que
podrían reconocer epítopos específicos para la subunidad beta de la HCG, por esto
puede emplearse un anticuerpo que diferencie la LH de la HCG.
La producción de HCG comienza casi con certeza el día de la implantación y se

incrementa hacia los 60 ó 70 días de gestación. A partir de este momento su
concentración se reduce con lentitud. Con frecuencia las pruebas biológicas que se

emplean rutinariamente, cuando el embarazo está implantado fuera de la cavidad

endometrial, son negativas para HCG. Esto puede deberse a la disminución de la
placentación con respecto a la etapa de la gestación teniendo en cuenta el lugar
ectópico de la implantación.
Pruebas urinarias del embarazo: Las pruebas urinarias rápidas del embarazo,
basadas en inhibición de la aglutinación, con partículas de látex en laminilla, tienen
una sensibilidad de 500 a 800 µ/ml de HCG y solo detectan de l5 al 60 % de los
embarazos ectópicos. Las pruebas urinarias de embarazo tipo ELISA en orina que
detectan entre 10-50 µ/ml, son positivas en el 90 % de los embarazos
extrauterinos.
3.8.- OTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOS
Ecografía abdominal: La identificación del producto de la concepción en la trompa

de Falopio es difícil mediante ecografía abdominal. Si se identifica claramente un
saco gestacional dentro de la cavidad uterina es improbable que coexista con un
embarazo ectópico, no obstante, el reconocimiento mediante ecografía en tiempo
real del movimiento del corazón fetal nítidamente fuera de la cavidad uterina
proporciona una evidencia firme de embarazo ectópico.
3.9.- TRATAMIENTO.
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias y Básicas –

FONP Y FONB (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4)
Identificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir inmediatamente.
Vía segura con ClNa 9‰ con catéter endovenoso N° 18.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Vía segura con catéter endovenoso N°18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
- Posición decúbito dorsal.

- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Acompañante potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales FONE

(Categorías II-1, II-2) Hospitalizar.
Establecer vía endovenosa segura.
Valorar el estado hemodinámico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.
- Inestable: Laparotomía exploratoria.
Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub

unidad Beta -HCG. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares
de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía

exploratoria de requerirse.
Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.
Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con

embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad
cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con
Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie corporal vía intramuscular.
Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el

mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos
embarazos. Asimismo es importante: - Lavado de la cavidad abdominal con
solución salina. - Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.
Signos de alarma
Sangrado vaginal.

Dolor pélvico abdominal.
Distensión abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o pérdida de conocimiento.
Criterios de alta Los mismos de toda cirugía abdominal. Educar a la paciente y su

familia sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; así como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
Pronóstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas

gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la
cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente documentada.
IV. MOLA HIDIATIFORME.
Una mola hidatiforme es una enfermedad trofoblástica gestacional benigna

desarrollada durante el embarazo, resultado de una fecundación anómala
caracterizada por una proliferación trofoblástica que hace que sea imposible el
desarrollo embrionario normal. Las molas hidatiformes pueden ser completas o
parciales.
4.2.- MOLA HIDATIFORME COMPLETA (MHC):
4.2.1.- origen: Puede tener doble origen.
1. En el 90% de los casos muestra un cariotipo 46XX, resultado de la fertilización

de un ovocito con núcleo inactivo por un espermatozoide haploide que duplica su
material genético, sin participación de cromosomas maternos.
2. En el 10% de los casos el ovocito con núcleo inactivo es fertilizado por 2

espermatozoides haploides, uno X y el otro Y (46XY). PATOLOGIA: se caracteriza
por la ausencia de tejido fetal, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
e hiperplasia extensa del tejido trofoblastico (Citotrofoblasto y Sinsitiotrofoblasto).
4.2.2.- PRESENTACION CINICA:

Sangrado vaginal: es el síntoma más común, ocurre en el 97% de los casos. Los
tejidos molares podrían separarse de la decidua e irrumpir los vasos maternos, por
lo tanto grandes volúmenes de sangre retenida podrían dilatar la cavidad.
 Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.

 Hiperémesis gravídica: Ocurre en una de cuatro pacientes con tamaño
uterino excesivamente aumentado y altos niveles de hCG
 Toxemia: El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia. El diagnostico
de mola hidatiforme debe ser considerado en toda paciente que desarrolla
Preeclamsia a una edad gestacional temprana.
Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes. Ante la sospecha, es

importante el dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha hipertiroidismo debe
administrarse bloqueantes β-adrenérgicos antes de realizar la evacuación uterina
para disminuir el riesgo de Crisis Tirotóxica.
La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta

con dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia. El riesgo de progresar a
Neoplasia Trofoblástica Gestacional es significativo y está alrededor del 15% al
20% si no cursa con factores de riesgo, pero asciende al 30% si presenta alguno de
los siguientes factores de riesgo: MHC de alto riesgo:
Niveles de hCG sub β mayores de 100.000 IU/Lt. • Crecimiento uterino exagerado

para la edad gestacional.
Quistes teco-luteínicos > 6 cms.
Edad mayor a 40 años. Es importante definir desde el inicio si la mola es de bajo

riesgo o alto riesgo a fin de considerar el uso de quimioterapia profiláctica en casos
muy seleccionados.
4.3.- MOLA HIDATIFORME PARCIAL (MHP):
4.3.1.- ETIOLOGIA: el cariotipo es generalmente triploide (69XYY o 69XXY), el cual

puede producirse por 3 mecanismos:

1. Polispermia: es el más frecuente, el ovocito es fertilizado por 2 espermatozoides

2. Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en la primera
división meiotica. Muy infrecuente.
3. Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en la primera división meiotica.

Muy Infrecuente.
4.3.2.- PATOLOGIA: presenta al mismo tiempo características de una placenta de

desarrollo normal y de una Mola Hidatiforme Completa, con una gama de
vellosidades desde normales a quísticas, mientras que la hiperplasia del
trofoblasto es solo focal o “en parches” y por lo general afecta el sincitiotrofoblasto.
En algunos casos de MHP está presente el feto, pero su desarrollo es casi siempre
anormal, debido a las alteraciones cromosómicas (triploidia) asociadas.
4.3.3.- PRESENTACION CLINICA:
Es habitual que el cuadro clínico sean las manifestaciones de un aborto en curso o

incompleto.
Ginecorragia está presente en el 72% de las pacientes.
Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional (3,7%).
Preeclampsia (2,5%).
Baja asociación con hipertiroidismo, hiperémesis gravídica y quistes teco-

luteinicos. Esta entidad tiene un comportamiento benigno en la mayoría de los
casos y el riesgo de transformación maligna está alrededor del 4%.
4.4.- DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MOLAR (EM):
4.4.1.- GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA: La gonadotropina coriónica

humana es una hormona glicoproteica compuesta por una subunidad 
compartida con otras hormonas y una subunidad  única correspondiente al tejido
trofoblástico. En cánceres incluyendo NTG, hCG puede existir en una variedad de
formas y fragmentos que incluye subunidad b libre, péptido terminal-c, así como
formas hiperglicoseladas. Los diferentes ensayos que se utilizan para la
determinación de HCB sub β varían según sensibilidad y especificidad. Para
disminuir los falsos positivos es conveniente medirla también en orina, ya que nos

informa acerca de las moléculas de hCG que están circulando en los tumores son de
distinto tipo, como subunidades β libres o fragmentos de hCG. Algunos falsos
positivos se dan por la presencia de una reacción cruzada de anticuerpos
heterófilos, que como son de gran tamaño y no pasan por el glomérulo renal. Por lo
que un resultado positivo en orina excluye un falso positivo en suero. Qué ensayo
es mejor para el diagnóstico de NTG? Si bien hay algunas pruebas que funcionan
muy bien aún no están disponibles. Tanto para el diagnóstico como para el
seguimiento es importante que se realicen con los mismos kits en el mismo
laboratorio para evitar las fluctuaciones de los resultados a causa de la utilización
de distintas metodologías.
4.4.2.- ULTRASONIDO: El ultrasonido ha contribuido al diagnóstico precoz del

embarazo molar. Este método es más sensible para diagnosticar embarazo molar
completo, ya que presenta una característica ecográfica que se deriva del edema de
las vellosidades coriónicas y se conoce con el “signo de la tormenta de nieve”. Esto,
sumado a la presencia del crecimiento uterino exagerado y niveles especialmente
altos de hCG sub β, configuran el diagnóstico del embarazo molar.
4.5.- Tratamiento.
La conducta medica ante la mola eta determinada por dos objetivos

fundamentales:
1. Evacuación inmediata del útero

2. Control ulterior para detectar proliferación trofobastica persistente o un
cambio maligno, el coriocarcinoma.
Antes de evacuar la mola se debe realizar una búsqueda de una enfermedad

metastásica, por medio de una radiografía de tórax.
Para la evacuación de la mola deberá evitarse el traumatismo intrauterino puesto

que la delgadez y friabilidad de la pared uterina torna a esta fácilmente posible de
perforación en toda intervención instrumental, con tal criterio, entre los
procedimientos recomendados se destaca la evacuación uterina con aspiración al
vacío, complementada con un curetaje muy cuidadoso.

El procedimiento debe realizarse asociado a una infusión de oxitocina con la

finalidad de ir contrayendo el útero a medida que este es evacuado con ello se
neutraliza la hemorragia y el riesgo de perforación.

V.- CLAVE ROJA.
Manejo inmediato del shock hipovolémico ginecoobstetrico situación de

emergencia en la que la disminución severa de la presión arterial se debe a
hemorragia profusa a punto de partida de algún órgano del aparato reproductor
femenino en gestación o no.
5.1.- Kid Clave Roja.
Materiales.
Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos

Haemacel 500 cc 01 frasco
Equipo de venoclisis 3
Llave de doble vía 1
Bránula # 16 y # 18 02 de cada una
Tubo de mayo 1
Sonda foley 1
Bolsa colectora 1
Sonda de aspiración 1
Bombilla de aspiración 1
Mascarilla de oxígeno con reservorio 1
Guantes 02 pares
Jeringas 10 cc 2
Agujas descartables # 18 y # 21 02 de cada una
Gasas medianas 03 paquetes
Ocitocina 10 U 06. amp.
Methergyn 03 amp.
Misoprostol 5 tab.
Atropina 0.25 mg 02 amp.
Diazepán 10 mg 01 amp.
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 1

Tubo de ensayo rotulado sin anticoagulante 1

Relación pormenorizada del contenido del
KIT, pegada en el reverso de la tapa
5.2.- UBICACIÓN.
Emergencia:
 Shock Trauma
 Tópico de Gineco-obstetricia
 Observación.
Centro obstétrico:
 Sala de dilatación
 Sala de partos
 Sala de observación de puerperio inmediato
5.3.- VIGILANTE:
Orientar a la paciente o familiares hacia el tópico especializado (gineco-obstetricia, shock

trauma u otro según) y avisar al personal de salud.
5.4.- TÉCNICA DE ENFERMERÍA:
 Alcanzar Kit clave roja.

 Alcanzar oxígeno y aspirador.
 Alistar el equipo de resucitación.
 Llamar al médico y cumplir indicaciones.
5.5.- OBSTETRA:
 Verificar y mantener vía aérea permeable.

 Canalizar dos venas con solución salina al 9%o,
 Catéter venoso N° 18, llave de doble vía.
 Poner oxígeno 4-5 Litros/min.
 Tomar y monitorizar funciones vitales
 Administrar los medicamentos indicados.
 Tomar nota de los medicamentos administrados.
 Colocar sonda Foley con colector.
 Medir diuresis horaria.

 Tomar muestras de sangre: Grupo Rh, Hb, Hto, pruebas cruzadas, perfil de
coagulación.
5.6.- MÉDICO:
Estabilizar funciones vitales.
Evaluar a la paciente.
 Funciones vitales
 Estado de conciencia
 Examen clínico general
 Evaluación obstétrica
 Palpación abdominal (altura y tono uterino)
 Revisión de episiorrafia
 Revisión de canal vaginal
 Revisión de cérvix
 Revisión de cavidad uterina, Legrado
Cuantificar las pérdidas.
Estado de conciencia
 Pulso
 Color de la piel
 Llenado capilar
Definir severidad del cuadro.
 Dar indicaciones: Actuar de acuerdo a diagnóstico.

 Solicitar análisis de laboratorio: Grupo y Rh, Hb Hto, perfil de la coagulación.
Referir de acuerdo a capacidad resolutiva, paciente estable. Informar a los familiares del
estado de la paciente, severidad del caso y conducta a seguir.

VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Obstetricia de schwarcz 8va edición – año 2016.

2. Obstetricia de Williams - edición 23
3. Manual básico de Obstetricia y Ginecología - Madrid – año 2017.
4. Información brindada por Google.


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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ASIGNATURA : Enfermería en Materno Infantil II

DOCENTE : Enf. Marleny Bardales Silva

INTEGRANTES : Marco Antonio LLasac Rojas

Vásquez Uriarte, Aydee

Cajamarca, 08 de Mayo del 2018

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Volumen uterino acorde con amenorrea

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2.3.4.- ABORTO INEVITABLE O INMINENTE.

Aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin

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2.3.5.- ABORTO DIFERIDO.

Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto

2.3.6.- ABORTO EN CURSO.

Se caracteriza por perdida de líquido amniótico, no siempre visible con facilidad,

2.3.7.- ABORTO INCOMPLETO: