BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Siti Hilma
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Status Perkawinan : Janda
Alamat : JL. Katamso pasar senen lembah no. 2
Tanggal Berobat : 28 Maret 2019
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 28 Maret 2019

Keluhan Utama : Benjolan dan terasa mengganjal pada mata kanan

Keluhan Tambahan : Penglihatan sedikit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik mata RS Pirngadi Medan dengan benjolan dan terasa
mengganjal pada mata kanan, hal ini dialami os sejak 2 bulan ini. Os juga
mengeluhkan penglihatan sedikit kabur. Pada awalnya os mengaku kelilipan
hewan saat berkendara, lalu lama kelamaan muncul benjolan yang mulanya kecil
dan semakin lama semakin besar pada kelopak mata bawah sebelah kanan. Mata
merah (-), mata berair (-), nyeri (-), gatal (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi sebelumnya

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

1
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : Normocephal
Leher : Pembesaran KGB dan Tiroid (-)
Thoraks : cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas :Edema (-), akral hangat

Status Ophtalmologis
1. Visus
OD OS
Tajam penglihatan 6/18 (PH maju) 6/18 (PH maju)
Koreksi S +-0,75 S +-0,75
Addisi S +3,00 S +3,00
Distansia pupil 58 mm
Kacamata lama Tidak ada

2. Kedudukan bola mata

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah

3. Palpebra superior
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra 12 mm 12 mm
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Pseudoptosis Tidak ada Tidak ada

4. Palpebra inferior
Edema Tidak ada Tidak ada

2
 Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra 12 mm 12 mm
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Ada Tidak ada
Pseudoptosis Ada Tidak ada

5. Konjungtiva tarsalis superior

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemia Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva tarsalis inferior

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemia Tidak ada Tidak ada

7. Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
subkonjungtiva
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada

8. Sistem lakrimalis
Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka
Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Sklera
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ikterik Tidak ikterik

10. Kornea

3
 Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 11 mm 11mm
Sensibilitas Menurun Menurun
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes placido Tidak diperiksa Tidak diperiksa

11. Bilik mata depan

Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek tyndall Tidak diperiksa Tidak diperiksa

12. Iris
Warna Coklat Coklat
Kriptae Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

13. Pupil
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks cahaya Positif Positif
langsung
Refleks cahaya tak Positif Positif
langsung

14. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Ditengah Ditengah
Shadow test Negatif Negatif

15. Badan kaca

Kejernihan Jernih Jernih

16. Fundus okuli

a. Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

4
 b. Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Bentuk pemeriksaan pemeriksaan
- Warna
- Batas
- CD Ratio
c. Arteri vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
d. Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Edema pemeriksaan pemeriksaan
- Perdarahan
- Eksudat
- Sikatrik
e. Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Refleks fovea pemeriksaan pemeriksaan
- Edema
- Pigmentosa

17. Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Ada Ada
Tensi okuli Normal/palpasi Normal/palpasi
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

18. Kampus visi

Tes konfrontasi Sesuai dengan Sesuai dengan
pemeriksa pemeriksa

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Snelle Card
2. Slit Lamp

IV. RESUME
Pasien perempuan, Ny. Siti Hilma, 59 tahun, datang ke poliklinik mata RS
Pirngadi Medan dengan dengan benjolan dan terasa mengganjal pada mata kanan,
hal ini dialami os sejak 2 bulan ini. Os juga mengeluhkan penglihatan sedikit
kabur. Pada awalnya os mengaku kelilipan hewan saat berkendara, lalu lama
kelamaan muncul benjolan yang mulanya kecil dan semakin lama semakin besar
pada kelopak mata bawah sebelah kanan. Mata merah (-), mata berair (-), nyeri (-
), gatal (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan VOS 6/18 dengan pin hole 6/6, koreksi
S +-0,70, VOD didapatkan 6/18 dengan pin hole 6/6, koreksi S +-0,75.

5
V. DIAGNOSIS KERJA
Kalazion OD

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Hordeolum
2. Blefaritis

VII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
• Kompres hangat
• Hindari polutan dan benda yang bisa mengiritasi mata
• Hindari menggosok-gosok mata
Medikamentosa :

- Insisi kalazion
- C floxa 1gtt/4 jam OD
- Amoxicillin 3x500mg
- Natrium Diklofenac 2x50 mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

6
 BAB III

ANALISIS MASALAH
1. SUBJEKTIF

Ada benjolan pada mata dan terasa mengganjal pada mata kanan . Hal
ini merupakan manifestasi klinis dari kalazion, yang di sebebkan oleh
peradangan granulomatosa pada kelenjar meibom yang tersumbat.

2. OBYEKTIF
Visus naturalis OD 6/18 dan OS 6/18
Pada pemeriksaan visus naturalis mata kanan didapatkan 6/18 dan mata kiri
6/18. Hal ini sesuai dengan kondisi dan usia pasien.

3.ASSESMENT
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pasien
mengarah pada kalazion. Karena pada kalazion tidak memiliki manifestasi
klinis seperti hordeolum diantaranya nyeri, merah, bengkak, gatal dan berair.

Diagnosis kerja : Kalazion OD

1. PLANNING
Usulan pemeriksaan : histopatologik hasil insisi

2. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa :
• Kompres hangat
• Hindari polutan dan benda yang bisa mengiritasi mata
• Hindari menggosok-gosok mata
Medikamentosa :

- Insisi kalazion
- C floxa 1gtt/4 jam OD
- Amoxicillin 3x500mg
- Natrium Diklofenac 2x50 mg