Dokumen Proposal

Teknis & RAB

DESA JENALAS
KECAMATAN GEMOLONG
KABUPATEN SRAGEN

Bidang : 2 BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Kegiatan : 2.18 Kegiatan Pembangunan Saluran Drainase/ Talud
Nama Kegiatan : Pembangunan Talud RT .05 Dukuh Pondok
Tahun Anggaran : 2018
Jumlah Anggaran : 13,000,000

Sekretariat :
KANTOR BALAI DESA JENALAS
 Jl. Ronggowarsito Jenalas
Kecamatan Gemolong, Kabupaten Sragen
 PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : Kedungpit Lokasi : ……………………

Kecamatan : Sragen Bidang : ……………………
Kabupaten : Sragen Kegiatan : ……………………
Provinsi : Jawa Tengah Volume : ……………………

Ada Ada & Tidak

Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal : ..........................

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1. ......................

2 Pendamping Profesional : 2. ......................

3 Dinas Instansi Terkait : 3. ......................

4 ………………………………. : 4. ......................
EN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

Tidak Ada
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Desa : Jenalas No. RAB : 1

Kecamatan : Gemolong Kegiatan : Penerangan Jalan
Kabupaten : Sragen Nama Kegiatan : Neonisasi Jalan RT .0
Propinsi : Jawa Tengah Ukuran/dimensi : 37 buah untuk 37 KK
Volume
Harga Jumlah Dana
URAIAN
Dari Dari Bankeu Satuan Satuan Swadaya
Total Swadaya Kabupaten
Masyarakat (Rp) (Rp)
a b c d=a-b e f g=cxf

1. BAHAN
1 Tiang Lampu 37.0 37.0 bh 150,000 -
2 Kabel 370.0 370.0 m 11,500 -
3 Barley Lampu 37.0 37.0 bh 22,000 -
4 Lampu LED 37.0 37.0 bh 55,000 -
-

Sub Total 1) -
2. ALAT
1 -
2 -
3 -

Sub Total 2) -
3. UPAH
1 Pekerja 10 hok 90,000 -
2 -
3 -

Sub Total 3) -
4. Biaya Operasional
1 Konsumsi Musyawarah 1.0 1 Kali 50,000 -
2 Papan nama kegiatan 1.0 1 Buah 60,000 -
3 Perjalanan dinas 1.0 1 Kali 40,000 -
4 ATK 1.0 1 Set 19,000 -
5 Materai 2.0 2 Buah 6,000 -
6 Foto Copy 50.0 50 Lbr 200 -
7 Jilid 4.0 4 Set 5,000 -
8 Honor 3.0 3 Orang 45,000 -

Sub Total 4) -
Jumlah 1 + 2 + 3 + 4 -

Total Biaya Dari Bankeu Kabupaten

Sumber Dana
Total Dari Biaya Swadaya Masyarakat
TOTAL BIAYA

Upah Dibayar dari BKK (Rp.)

Prosentase Upah dari BKK

Jenalas, 25 Mei 2017

Disetujui/ mengesahkan : Dibuat oleh :

Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
( Bambang Gunawan, S.P ) ( Tarjo )

Mengetahui
Camat Gemolong

Pudjiatmoko, S.Sos.
NIP.19660903 198603 1 005
angan Jalan
sasi Jalan RT .02 Jenalas
ah untuk 37 KK

Jumlah Bankeu PPN PPh 21 PPh 22

Kabupaten DPP (diatas 1 (Pekerja >300 (diatas 2 PPh 23 PPh 4(2) Pajak Daerah
juta) rb) Juta) (Galian C &
(Rp) Restouran)
h=dxf (Rp) 10.0% 6.0% 1.5% 2.0% 2%

5,550,000 5,045,455 504,545 75,682

4,255,000 63,825 841,750
814,000 12,210 63,196
2,035,000
-

12,654,000

- 0
- 0 0 0
- 0 0 0

900,000
-
-

900,000

50,000 5,000
60,000
40,000
19,000
12,000
10,000
20,000
135,000 6,750

346,000 2.49% JUMLAH PAJAK

13,900,000 BOP
Harga Satuan
13,000,000 871,898.05
900,000
13,900,000 932,260.23

- KONTROL % UPAH Dibayar dg Dana Desa

0.0% KURANG 30%

KONTROL BOP
25 Mei 2017 % BOP 2.49% OK Maks 2,5%
% Honor TPK 39% OK Maks 40%
BOP Perbub 40 2015
ana Kegiatan Biaya operasional maksimal 2,5 % dari bantuan yang diterima,
dapat digunakan untuk pembelian Alat Tulis Kantor (ATK),
benda pos, penggandaan, penjilidan, biaya pengiriman
berkas/dokumen, papan nama kegiatan, biaya konsumsi
 musyawarah desa/rapat terkait kegiatan, perjalanan dinas
dalam rangka sosialisasi/konsultasi/verifikasi dokumen
pencairan dan koordinasi guna kelancaran kegiatan

BOP Perbub 18 2016

Biaya operasional maksimal 2,5 % dari pagu anggaran kegiatan.
Honor TPK maksimal 40%dari BOP.

BOP ADD 2018

Biaya operasional maksimal 2 % dari pagu anggaran kegiatan.
Honor TPK maksimal 40%dari BOP.

BOP Bankeu Prov

Biaya operasional maksimal 5 % dari pagu anggaran kegiatan.

13,000,000
JUMLAH Keterangan
PAJAK Pengenaan Pajak

580,227 Pabrikasi
905,575 Pph & Galian C
75,406 Pph & Galian C

0
0 Pabrikasi
0 Pabrikasi

5,000 Pajak Makan Minum

6,750

1,572,958 12.10%
 U

Peta Desa : Jenalas

KEGIATAN :
PEMB. TALUD JALAN Dk. Pondok RT,05
Volume : Panjang 42 M volume : 14,9 M3
 GAMBAR RENCANA
U

KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN GEMOLONG
DESA JENALAS

KEGIATAN

PEMBANGUNAN DRAINASE/
TALUD

NAMA KEGIATAN

PEMB. TALUD RT.05 PONDOK

JUDUL GAMBAR
Peta Desa Lokasi
Kegiatan

Digambar Oleh :

AMIN MASHURI
Pelaksana Kegiatan/ Kader Teknik
Diperiksa oleh :

PUJI LESTARI

Disetujui oleh :

BAMBANG GUNAWAN, S.P

Kepala Desa
Lbr Ke : Jml Lbr :

1 2
 U

Ke Desa
Tangkil

Talud Pt 10
Areal Persawahan Pj. : 155M, T : 0,6M

SD N 1

Pt 0 Pt 1 Pt 2 Pt 3
Balai Desa

Lap
Bola

Masjid Jami'
Areal Perkebunan
Ke Dusun Jetis Ke Pemakanan
 GAMBAR RENCANA

0.25 Plesteran 1 : 3
Urugan Tanah
KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN ............
DESA .............. 0.60
Drainase
Pas. Batu 1 : 5
KEGIATAN

PEMBANGUNAN DRAINASE/
0.40
Ke Desa Bulak TALUD

NAMA KEGIATAN
0.40
PEMB. TALUD RT ............ Panjang 42

JUDUL GAMBAR
A
Denah Kegiatan

Ke Dusun
Pakis

Digambar Oleh :

....................................
Pelaksana Kegiatan/ Kader Teknik
Diperiksa oleh :

....................................

Disetujui oleh :

....................................
Kepala Desa
Lbr Ke : Jml Lbr :

2 3
 GAMBAR RENCANA

KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN GEMOLONG
DESA JENALAS

KEGIATAN

PEMBANGUNAN DRAINASE/
TALUD

NAMA KEGIATAN

42 M1 PEMB. TALUD RT.05 PONDOK

B
JUDUL GAMBAR

Potongan melintang

Digambar Oleh :

AMIN MASHURI
Pelaksana Kegiatan/ Kader Teknik
Diperiksa oleh :

PUJI LESTARI

Disetujui oleh :

BAMBANG GUNAWAN, S.P

Kepala Desa
Lbr Ke : Jml Lbr :

2 2
 Lembar Kerja Perhitungan
Kabupaten : Sragen Kegiatan : Talud
Kecamatan : Gemolong Lokasi : Pondok RT.05
Desa : Jenalas Tgl. Survei : ...........

Sket Gambar Data Survei & Perhitungan Volume Jumlah

Lu 1. Data Survei
Lt 0.25 1 Panjang Pekerjaan = 42 m
Plesteran 1 : 3 ### 2 Tinggi Pondasi (Tp) = 0.40 m
3 Lebar Pondasi (Lp) = 0.40 m
Urugan Tanah
4 Tinggi Talud (Tt) = 0.60 m
Tt Tu 5 Lebar Talud (Lt) = 0.25 m
0.60 Drainase 0.50 6 Tinggi Urugan (Tu) = 0.50 m
7 Lebar Urugan (Lu) = 0.25 m

Pas. Batu 1 : 5 2. Perhitungan Volume

Tp 1 Galian Tanah = 42 x 0.40 x 0.45 7.56
0.40 2 Pasang Batu
a. Pondasi = 42 x 0.40 x 0.40 6.72
Lp
b. Talud = 42 x 0.60 x 0.33 8.19
0.40 14.91
3 Plesteran = 42 x 0.35 14.70
4 Urugan tanah = 42 x 0.50 x 0.25 / 2 2.63
Biaya : 13,000,000
Kode Jumlah Kebutuhan
Uraian Pekerjaan Analisa
Vol./ Sat. Koef. sat.
Tenaga Kerja Bahan Alat
1 Galian Tanah 2835.01 7.56 m3
A Tenaga Kerja
1 Pekerja 0.750 OH 5.670
2 Mandor 0.025 OH 0.189
2 Pasang Batu Belah 1:5 2836.03 14.91 m3
A Tenaga Kerja
1 Pekerja 1.500 OH 22.365
2 Tukang Batu 0.750 OH 11.183
3 Kepala Tukang 0.075 OH 1.118
4 Mandor 0.075 OH 1.118
B Bahan
1 Batu kali belah 1.200 m3 17.892
2 Semen PC. 136.000 Kg 2,027.760
3 Pasir pasang 0.544 m3 8.111
C Alat
1 Sewa Molen 0.167 Hak 2.48
3 Plesteran 1:3, tebal 15 mm 2837.03 14.70 m3
A Tenaga Kerja
1 Pekerja 0.300 OH 4.410
2 Tukang Batu 0.150 OH 2.205
3 Kepala Tukang 0.015 OH 0.221
4 Mandor 0.015 OH 0.221
B Bahan
1 Semen PC. 7.776 Kg 114.307
2 Pasir pasang 0.023 m3 0.338
4 Urugan Tanah 2835.16 2.63 m3
A Tenaga Kerja
1 Pekerja 0.300 OH 0.788
2 Mandor 0.010 OH 0.026
B Bahan
1 Tanah Urug 1.200 m3 3.150
 Volume
Rekapitulai Kebutuhan Bahan, Alat & Upah Volume Sat
(dibulatkan)
Sat

A Tenaga Kerja
1 Pekerja 33.23 OH 33.00 OH
2 Tukang Batu 13.39 OH 13.00 OH
3 Kepala Tukang 1.34 OH 1.00 OH
4 Mandor 1.34 OH 1.00 OH
B Bahan
1 Semen PC. 2,142.07 Kg 54.00 Sak, @40 Kg
2 Pasir pasang 8.45 M3 8.40 M3
3 Batu kali belah 17.89 M3 17.90 M3
4 Tanah Urug 3.15 M3 3.20 M3 Tanah Setempa
C Alat
1 Sewa Molen 2.49 Hak 2.00 Hak
2 Benang 10.0 bh
3 Papan nama kegiatan 1.0 bh
4 Prasasti 1.0 bh
5 Ember 6.0 bh
 Sat

m3

m3
m3
m3
m2
m3

an
Alat

2.485
h Setempat
TABEL DIMENSI TALUD DAN VOLUME PEKERJAAN P
Lebar
TYPE Atas
Gambar Sket TALUD
TALUD
Lt
H : 0,50 0.25
Plesteran Camp. 1 : 3 H : 0,60 0.25
Lt
H : 0,70 0.3
Lu
H : 0,80 0.3
H : 0,90 0.3
1 H : 1,0 0.3
Urugan Tanah
Tu H : 1,1 0.3
3
Tt H : 1,2 0.3
"Drainase PVC  2 H : 1,3 0.3
H : 1,4 0.3
H : 1,5 0.3
Pas. Batu Belah Camp.1 : 5
H : 1,6 0.3
H : 1,7 0.3
H : 1,8 0.3
Tp H : 1,9 0.3
H : 2,0 0.3
H : 2,1 0.3
H : 2,2 0.3
Lp
H : 2,3 0.3
H : 2,4 0.3
H : 2,5 0.4
H : 2,6 0.4
H : 2,7 0.4
H : 2,8 0.4
H : 2,9 0.4
H : 3,0 0.4
ERJAAN Per M1
Lebar Dalam VOLUME
Tinggi Lebar Tinggi
Bawah/ Pondasi/ Pas. Batu
Talud Urugan Urugan Galian Plesteran
Koperan Koperan Belah
Lp Tt Tp Lu Tu M3 M3 M2
0.3 0.5 0.35 0.1225 0.2425 0.4
0.3 0.6 0.4 0.14 0.285 0.4
0.3 0.7 0.4 0.14 0.33 0.4
0.45 0.8 0.45 0.225 0.5025 0.55
0.45 0.9 0.45 0.225 0.54 0.55
0.5 1 0.5 0.75 0.5 0.275 0.65 0.6
0.5 1.1 0.5 0.275 0.69 0.6
0.5 1.2 0.55 0.3025 0.755 0.6
0.55 1.3 0.55 0.33 0.855 0.65
0.55 1.4 0.6 0.36 0.925 0.65
0.55 1.5 0.6 0.36 0.9675 0.65
0.6 1.6 0.65 0.4225 1.11 0.7
0.6 1.7 0.65 0.4225 1.155 0.7
0.6 1.8 0.7 0.455 1.23 0.7
0.65 1.9 0.7 0.49 1.3575 0.75
0.65 2 0.75 0.525 1.4375 0.75
0.65 2.1 0.75 0.525 1.485 0.75
0.7 2.2 0.8 0.6 1.66 0.8
0.7 2.3 0.8 0.6 1.71 0.8
0.7 2.4 0.85 0.6375 1.795 0.8
0.7 2.5 0.85 0.6375 1.97 0.8
0.75 2.6 0.9 0.72 2.17 0.85
0.75 2.7 0.9 0.72 2.2275 0.85
0.75 2.8 0.95 0.76 2.3225 0.85
0.75 2.9 0.95 0.76 2.38 0.85
0.8 3 1 0.85 2.6 0.9
VOLUME
Pipa
Siaran Urugan
Drain
M2 M1 M3
0.4 0.2 0
0.5 0.24 0
0.7 0.35 0
0.8 0.5 0
0.9 0.5 0
1 0.55 0.375
1.1 0.55 0
1.2 0.55 0
1.3 0.6 0
1.4 0.6 0
1.5 1.2 0
1.6 1.3 0
1.7 1.3 0
1.8 1.3 0
1.9 1.4 0
2 1.4 0
2.1 1.4 0
2.2 1.5 0
2.3 1.5 0
2.4 1.5 0
2.5 1.5 0
2.6 1.6 0
2.7 1.6 0
2.8 1.6 0
2.9 1.6 0
3 1.7 0
 ANALISA BIAYA KONSTRUKSI

Harga Harga Harga

NO Uraian Pekerjaan Koefisien Satuan Harga Alat
Satuan Tenaga Bahan
1 2 3 4 5 6=(3X5) 7 = (3x5) 8 = (3x5)
2835.01 Galian Tanah M3 #N/A
Tenaga Kerja
Pekerja 0.750 OH 90,000 67,500
Mandor 0.025 OH #N/A #N/A
2835.08 Mengurug 1 m³ tanah urug M3 #N/A -
Tenaga Kerja
Pekerja 0.300 OH 90,000 27,000
Mandor 0.010 OH #N/A #N/A
Bahan
Tanah Urug 1.200 m³ -
2836.03 Pasang Batu Belah 1:5 M3 #N/A #N/A
Tenaga Kerja
Pekerja 1.500 OH 90,000 135,000
Tukang Batu 0.750 OH #N/A #N/A
Kepala Tukang 0.075 OH
Mandor 0.075 OH #N/A #N/A
Bahan
Batu kali belah 1.200 m3 #N/A #N/A
Semen PC. 136.000 Kg #N/A #N/A
Pasir pasang 0.544 m3 #N/A #N/A
Alat
Sewa Molen 0.167 Hak
2836.04 Pasang Batu Belah 1:6 M3 #N/A #N/A
Tenaga Kerja
Pekerja 1.500 OH 90,000 135,000
Tukang Batu 0.750 OH #N/A #N/A
Kepala Tukang 0.075 OH
Mandor 0.075 OH #N/A #N/A
Bahan
Batu kali belah 1.200 m3 #N/A #N/A
Semen PC. 117.000 Kg #N/A #N/A
Pasir pasang 0.561 m3 #N/A #N/A
Alat
Sewa Molen 0.167 Hak
2837.03 Plesteran 1:3, tebal 15 mm M2 #N/A #N/A
Tenaga Kerja
Pekerja 0.300 OH 90,000 27,000
Tukang Batu 0.150 OH #N/A #N/A
Kepala Tukang 0.015 OH -
Mandor 0.015 OH #N/A #N/A

Bahan
Semen PC. 7.776 Kg #N/A #N/A
Pasir pasang 0.023 m3 #N/A #N/A
2837.06 Plesteran 1:6, tebal 15 mm M2 #N/A #N/A
Tenaga Kerja
Pekerja 0.300 OH 90,000 27,000
Tukang Batu 0.150 OH #N/A #N/A
Kepala Tukang 0.015 OH -
Mandor 0.015 OH #N/A #N/A

Bahan
Semen PC. 4.416 Kg #N/A #N/A
Pasir pasang 0.027 m3 #N/A #N/A
BIAYA KONSTRUKSI

Jumlah
9 = (6+7+8)
#N/A

#N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
 HASIL SURVEI HARGA BAHAN/ALAT
Kabupaten : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Desa : …………………………………..
Nama dan alamat Suplier
No Jenis Bahan / Alat Satuan

…………………………….., tgl ……………………………..

Mengetahui : Dibuat Oleh :
Ketua TPK Sekretaris TPK
( ………………………..………………. ) ( ………………………..………………. )
 FOTO DOKUMENTASI 0%
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
TAHUN ANGARAN 2018

Kecamatan :
Gemolong

Desa :
Jenalas

Jenis Prasarana :
Cor Jalan

Lokasi Kegiatan :
Pondok RT.05

Lokasi Patok :

Kecamatan :
Gemolong

Desa :
Jenalas

Jenis Prasarana :
Cor Jalan

Lokasi Kegiatan :
Pondok RT.05

Lokasi Patok :
 HASIL SURVEY HARGA BAHAN / MATERIAL / ALAT

Nama Kegiatan : ........................................................

Desa : ........................................................
Nama Toko/ Suplier : ........................................................
Tanggal Survey : ........................................................

No Nama /Jenis Bahan/Alat Satuan Volume Harga (Rp)

Keterangan :
1. Harga diatas sudah termasuk PPN
2. Harga diatas sudah termasuk biaya pengiriman

Tim Pelaksana Survey :

No Nama Kedudukan Dalam Tim Tanda Tangan

PEMILIK TOKO/ PEMASOK

Tanda Tangan dan Cap

( Nama Terang )
Jabatan (
RIAL / ALAT

Spesifikasi
 Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat
di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten Sragen, Provinsi
Jawa Tengah, berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini
mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahan
a.
b.
c.
d.
e.

2. Lahan
a.
b.
c.
3. Uang Tunai

4. Peralatan
a.
b.
c.
5. Tenaga Kerja
a.
b.
c.
d.
e.
6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran
berita acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya
keputusan penetapan usulan yang didanai dari Penetapan APBDEsa sampai pada tahap pelaksanaan
kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia
menerima sanksi.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.........................., tanggal :...............................

Kepala Desa............................. Pelaksana Kegiatan

(..............................................) (.......................................)

Atas nama masyarakat desa

Jabatan
Nama Alamat Tanda Tangan
(dalam masyarakat)
* Coret yang tidak perlu
 REKAPITULASI PENGADAAN LAHAN DAN ASET

Kegiatan : _________________

Jumlah asset yang Kesepakatan yang

Yang terkena Kompensasi yang disepakati
terkena (m2/ unit) dicapai
a. Ijin Pakai :
Lahan pertanian b. Hibah :
c. Tukar Lahan :
d. Beli :
a. Ijin Pakai :
Lahan lainnya……….. b. Hibah :
c. Tukar Lahan :
d. Beli :

Rumah/bangunan

Tanaman:……………..

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Peta lokasi yang terkena :

Tanda tangan semua
Yang terkena Kepala Desa

1. ________________
2. ________________
3. ________________
4. ________________ ( ………………………. )
5. ________________
dst
 DAFTAR RINCIAN PENGADAAN LAHAN DAN ASET

Kegiatan : ........................................ Desa : ................................................ Kecamatan : .....................................

Yang di Kontribusikan
Besarnya
No Nama Pemilik
Lahan (M2) Jenis & Jml Aset Kompensasi

Catatan :
Peta lokasi yang terkena dilampirkan
AN ASET

................................

Kesepakatan yang dicapai Tandatangan

Kepala Desa

( ………………………. )
 Penanganan Masalah Dampak negatif Terhadap Lingkungan
Desa : …………………………….. Jenis kegiatan

Kecamatan : …………………………….. Desain oleh

Kabupaten : Brebes Tanggal

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang sangat merugikan masyarakat dan berpotensi terjadi (
dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak lingkungan negatif yang sangat merugikan masyarakat dan berpotensi terjadi :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin tim

2. Dampak lingkungan negatif yang sangat merugikan masyarakat dan berpotensi terjadi :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin tim

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang hampir pasti terjadi (keterangan dilanjutkan ke lembar
bila perlu) :
1. Dampak lingkungan negatif yang hampir pasti terjadi

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul?

2. Dampak lingkungan negatif yang hampir pasti terjadi

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul
dap Lingkungan
: ……………………………..

: ……………………………..

: ……………………………..

masyarakat dan berpotensi terjadi (keterangan

di :

ngi dampak negatif yang mungkin timbul?

di :

ngi dampak negatif yang mungkin timbul?

(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan,

mpak negatif yang mungkin timbul?

mpak negatif yang mungkin timbul
 SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGATAN DIMULAI

Propinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : Sragen
Kecamatan : …………………………
Desa : …………………………
Tanggal survei : …………………………
Jenis Prasarana : JALAN
Nama FK : …………………………

1 Kondsisi jalan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika "ada" :
No Jenis Kontruksi Lebar (M') Panjang (M') Keterangan

Total

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk?

a). Ya, sebutkan jumlahnya ?
b). Tidak

2 Fungsi Jalan :
a. Penghubung antar kampung
b. Penghubung antar desa
c. Penghubung kampung ke pasar desa
d. Penghubung kampung ke lahan pertanian
e. Penghubung desa ke kecamatan
f. Lain-lain :
- ……………………………………………………
- ……………………………………………………
3 Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir ?

4 Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi dengan menggunakan alat tr
yang paling cepat ?

5 Berapa ongkos perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi dengan menggu
tranportasi yang paling cepat ? (kendaraan umum, sebutkan !)

6 Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipeng
keberadaan proyek. (Isilah tabel 1.)
7 Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disek
proyek) ?

8 Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja di sektor transportasi ?

Tabel 1. Dafttar Komoditi Utama

Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang setempat ya

No Nama Komoditi Unit yang diangkut penghasil untuk menghasilkan produ
per tahun (Rp/unit) yang diperdagangka

4
5
 KEADAAN SEBELUM KEGATAN DIMULAI

erjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi dengan menggunakan alat transportasi

uarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi dengan menggunakan alat
aan umum, sebutkan !)

dagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh

tor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi

hari bagi seseorang yang bekerja di sektor transportasi ?

Jumlah orang setempat yang bekerja

untuk menghasilkan produk komoditi
yang diperdagangkan ini
RENCANA KERJA TINDAK LANJUT PROSES PELAKSANAAN (RKTL)
Kabupaten : SRAGEN
Kecamatan : ……………………………
Desa : ……………………………
Kegiatan : ……………………………

Tahun 2017

No Uraian Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Keterangan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4

………………………..., tgl ……………………………

Ketua TPK

( ………………………………… )