CAPITULO 3

TRAUMA MULTIPLE
Autor: Dr. Alfredo Martínez R.

La gravedad del trauma de alta energía está asociado directamente con las
lesiones; una vez ha ocurrido el evento traumático se presenta una respuesta
inflamatoria sistémica, caracterizada por la producción de unos mediadores
químicos. La correlación de estos tres factores: Trauma, Respuesta
inflamatoria y Mediadores asociados con el tratamiento inicial son las claves
del pronóstico en un paciente con trauma múltiple. En Estados Unidos el
trauma causa más de 100.000 muertes por año.

En la actualidad el trauma es la tercera causa de mortalidad en el mundo, la

alta accidentalidad, el rescate más oportuno de los pacientes traumatizados y
el mejor transporte, con el notable progreso de los servicios de urgencias y
cuidados intensivos ha contribuido a mejorar la expectativa de vida.

La respuesta fisiológica al trauma inicialmente es en los órganos endocrinos,

donde se producen mediadores químicos que asociados a las reacciones
inmunológicas, con el tratamiento inicial de todas las lesiones, y al
desbridamiento, estabilización provisional o definitiva de las fracturas. Esta
cadena en cascada genera la respuesta inflamatoria sistémica, mecanismo
de defensa con el que el organismo se defiende de la gravedad de las
lesiones y del tratamiento inicial. Esta respuesta inflamatoria se manifiesta en
vasoconstricción, trastornos en la coagulación, inflamación y neoformación
tisular.

La mortalidad asociada con el trauma múltiple es 45% en el sitio del

accidente, 10% en las primeras 24 horas y 45% después del segundo día. La
causa de la mortalidad está asociada con el trauma de cráneo, síndrome de
dificultad respiratoria y las lesiones internas, caracterizadas en fracturas de
pelvis, huesos largos y el estallido de órganos vitales como el hígado, en
estos casos se presenta una respuesta inflamatoria descontrolada. Cuando
las lesiones son en un sólo sistema la mortalidad puede llegar hasta el 20%,
pero cuando hay cuatro sistemas comprometidos la mortalidad puede llegar
al 100%.

La respuesta inmune innata representa la primera línea de defensa a los

antígenos incluyendo virus, bacterias y parásitos. El trauma severo activa la
respuesta inmune innata aún en la ausencia de antígenos extraños. La
inflamación endógena por el trauma mayor induce al huésped a producir
complemento de anafilatoxinas como los patrones moleculares de patógenos
asociados (PAMP) y las auto llamadas alarminas. Aunque las PAMP
representan moléculas microbianas reconocidas por el sistema inmune
innato, las alarminas representan señales no patógenas derivadas de la
lesión traumática. Esto incluye anexinas, defensinas, proteínas por el calor
del shock y la proteína S100; estos potentes activadores de la respuesta
inmune innata son el resultado del trauma mayor.

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La respuesta fisiológica al trauma genera aumento de los polimorfonucleares,
células endoteliales, factores de coagulación y mediadores químicos. Entre
este tipo de sustancias está la adrenalina que estimula el factor de
crecimiento, el glicógeno que favorece la producción de glucosa, los factores
de coagulación y las sustancias reguladoras del proceso de la respuesta
inflamatoria como son las citoquinas.

Las citoquinas son producidas por las células en la zona del traumatismo, son
mediadores celulares que están ligados o relacionados a receptores celulares
específicos y son los encargados de alterar la dinámica celular u homeostasis
ante el trauma.

Las citoquinas se consideran Pro inflamatorias cuando estimulan la respuesta

inflamatoria y las Antiinflamatorias cuando neutralizan su efecto. Las
citoquinas Proinflamatorias que estimulan la producción de otras citoquinas y
activan la respuesta inflamatoria son las interleuquinas (IL) -1, -6, -8, -12, -15
y -18, y adicionalmente el factor de necrosis tumoral alfa (TFN), en la figura
# 1 se esquematiza el proceso de la respuesta inflamatoria. En cambio las
interleuquinas antiinflamatorias son las 4, 10 y 13 están encargadas de
modular la respuesta inflamatoria e inhibir la producción de otras citoquinas.
De esta producción de citoquinas se describe la primera respuesta o más
precoz, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la actividad
más tardía como modulación de la respuesta inflamatoria sistémica (CARS),
esta última es regulada por los factores de defensa del organismo al
momento del trauma. Estas respuestas tienen un comportamiento bimodal
que permiten a los pacientes con trauma múltiple recuperarse del trauma.

Figura # 1. Esquema de la respuesta inflamatoria.

El paciente con trauma múltiple, recibe un primer impacto, como causa de

sus lesiones en los diferentes órganos o sistemas, esto exige un tratamiento

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urgente posterior a la reanimación inicial. Este tipo de tratamiento
generalmente es quirúrgico y es llamado el segundo impacto. El equipo
médico debe valorar cuidadosamente e individualmente cada paciente para
realizar procedimientos quirúrgicos, rápidos, efectivos y seguros que el
paciente pueda tolerar sin deterioro mayor de su estado general, este
concepto es lo que hoy en día se llama Control del Daño.

Dentro de la gravedad del trauma de un paciente con trauma múltiple se

presentan los marcadores inflamatorios que nos permiten el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados. Los marcadores
inflamatorios son buenos parámetros subclínicos, se alteran con el
tratamiento quirúrgico, son altamente sensibles, pero tenemos en nuestro
medio (Cali) dificultad en su cuantificación.

Dentro de los marcadores inflamatorios destacamos el factor de necrosis

tumoral alfa (TFN), se eleva con facilidad en pacientes sépticos y es
altamente modulador de la producción de las citoquinas. La interleuquina más
importante es la 6 (IL-6), tiene un valor pronóstico, sus cifras muy elevadas
establecen un mal pronóstico para el paciente, está directamente relacionada
con la gravedad del trauma de tórax y de las partes blandas, valores
superiores a 200 pg/dl se correlacionan directamente a una respuesta
inflamatoria sistémica. Por otro lado la interleuquina 10 (IL-10) se
correlaciona con los estados de inmuno supresión y favorece una respuesta
anti inflamatoria, y la interlequina 8 (IL-8) es un predictor de la gravedad del
trauma y un marcador de la sobrevida al trauma mayor. Otro marcador es el
interferón gamma; es un activador de la producción de macrófagos y poli
morfonucleares, su administración modifica y mejora la respuesta a la sépsis,
y reduce la susceptibilidad al estado de shock hemorrágico.

A pesar de todos estos marcadores de la inflamación hay siempre una

respuesta individual del paciente y una predisposición genética que se
manifiesta en la respuesta a las diferentes lesiones.

El tiempo y tipo de tratamiento de las fracturas en paciente con trauma

múltiple ha sido tema de múltiples discusiones en las últimas cuatro décadas.
Durante la década de los sesenta la estabilización precoz de las fractura se
asociaba con una alta mortalidad del 50% las complicaciones respiratorias
eran las causas de muerte y se recomendaba estabilizar las fracturas entre
10 y 14 días. Este tipo de tratamiento tardío empezó a discutirse cuando se
presentaron complicaciones serias como escaras, neumonías, infecciones
nosocomiales y hospitalizaciones prolongadas en cuidados intensivos, se
consideró como un efecto negativo la fijación tardía de las fracturas. En 1980
Bone comenzó a estudiar el resultado en pacientes con fractura de la diáfisis
femoral y estabilización temprana en las primeras 24 horas al trauma,
encontrando disminución en los Síndromes de dificultad respiratoria y menor
hospitalización en cuidados intensivos. Un estudio reciente de Morshed con
más de 3.000 pacientes con trauma múltiple y fractura de fémur reportó que
la mortalidad disminuye al 50% cuando la fractura de la diáfisis femoral es
fijada después de las primeras 12 horas y antes de las 24 horas del evento
traumático.

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Los pacientes con trauma mayor del sistema músculo esquelético se dividen
en cuatro grupos: Estables, Limites, Inestables y Extremadamente graves.
Los pacientes estables, deben tratarse con estabilización temprana y
definitiva de sus fracturas; los pacientes inestables y extremadamente graves
deben tratarse con fijación externa temprana y provisional, la dificultad se
presenta en los pacientes límites o “borderline” por la dificultad en definirlos y
por ende instaurar el mejor tratamiento sin deterioro de su estado general. En
la Tabla # 1 definimos los cuatros grupos de pacientes y el tratamiento
recomendado.

Los pacientes denominados como limites o en el “borderline” se definen por

las siguientes características: pacientes con trauma múltiple e índice
severidad de trauma mayor de 40 en la ausencia de trauma de tórax, o un
índice de severidad de trauma de 20 acompañado con trauma de tórax;
pacientes con trauma abdominal con un índice de Moore mayor de 3;
radiografía de tórax con contusión pulmonar bilateral; presión arterial
pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o un aumento mayor de 6 mm Hg de la
presión arterial pulmonar durante el enclavijamiento intramedular de los
huesos largos. Estos pacientes en el límite, es cuando el equipo médico debe
estar en disposición de cambiar la estrategia quirúrgica de acuerdo al cambio
en las condiciones hemodinámicas del paciente durante la fijación de las
fracturas.

También existen unas características de riesgo muy alto de efectos adversos

en pacientes inestables acompañados de las siguientes circunstancias: una
reanimación muy difícil y prolongada; pacientes en coagulopatía y plaquetas
inferiores a 90.000; hipotermia (32°C); estado de hipovolemia con transfusión
de más de 25 unidades de sangre; contusión pulmonar bilateral en la
radiografía de tórax al ingreso; fracturas de los huesos largos; tiempo
quirúrgico estimado en más de 6 horas; lesión arterial e hipotensión con
tensión arterial inferior a 90 mm Hg; exagerada respuesta inflamatoria con
niveles de interleukina – 6 mayor de 800 pg/mL.

Para la mayoría de los autores la indicación para el control del daño se debe
realizar cuando el Ph es menor de 7.24, la temperatura menor de 35°C, el
tiempo quirúrgico mayor de 90 minutos, coagulopatía y transfusión mayor de
10 unidades de glóbulos rojos. Los pacientes ortopédicos candidatos a
control de daño son: trauma múltiple con fractura uni o bilateral de fémur,
fracturas inestables de pelvis, trauma múltiple en pacientes geriátricos y en
pacientes con trauma múltiple.

Indicaciones del “Control del Daño” en Ortopedia.

El impacto de la cirugía a la respuesta inmune que ocurre en el paciente con

trauma múltiple, adicional al trauma de la lesión, ha sido ampliamente
demostrado. Nowotarski reportó resultados favorables cuando se aplicaba el
concepto de control del daño. La utilización de la fijación externa de las
fracturas de los huesos largos es el método más utilizado, por dar una

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estabilidad adecuada al hueso, es un procedimiento que se puede realizar en
corto tiempo y no es invasivo para el paciente.

CATEGORIA ESTABLE LIMITE INESTABLE EXTREMA

GRAVEDAD
ESTADO DE Presión > 110 100-80 < 80 < 70
SHOCK Arterial
Transfusión 0-2 2-8 5-15 > 15
Lactato Normal - 2.5 > 2.5 Acidosis
Temperatura <35 33-35 30-32 > 30
Coagulación Plaquetas >110.000 >80.000 70-80.000 < 70.000
Fibrinógeno >1 =1 <1 coagulopatía
Lesiones Función
Partes Pulmonar 350-400 300-350 200-300 < 200
Blandas mm Hg
Trauma Fractura Fractura Fractura Fractura Tipo
Pelvis Tipo A tipo B-C Tipo C C
Control del NO ± SI SI
Daño Cirugía
Definitiva ± NO NO

Tabla #1. Parámetros para clasificar la el estado de gravedad de un paciente e iniciar el

tratamiento. Se recomienda Control del Daño en Ortopedia en los pacientes inestables y en
extrema gravedad.

El estudio de Hannover realizado en la década de los 90 cambio el concepto

de la estabilización precoz definitiva a temporal en el paciente con trauma
múltiple. Se analizaron dos tipos de tratamientos, antes de 1990 todos los
pacientes con fracturas de fémur fueron fijados con osteosíntesis definitiva y
en las primeras 24 horas; después de 1990 a los pacientes con fracturas
diafisarias del fémur se les realizó una fijación externa y a los pocos días el
tratamiento definitivo. En el primer periodo se encontró un aumento
significante de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto y
falla orgánica multisistémica. En los pacientes con fijación interna precoz
definitiva el síndrome de dificultad respiratoria disminuyó en 28%, y en los
pacientes con fijación externa inicial y osteosintesis diferida a la semana el
síndrome de dificultad respiratoria disminuyó en 75%.

Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la lesión y el examen genético

del paciente no son variables prácticas para tomar una decisión definitiva
sobre el tratamiento; debemos tomar conductas de acuerdo al estado clínico
del paciente, para realizar el control de daño en el paciente con trauma mayor
músculo esquelético. El estado fisiológico del paciente determina su estado
de complejidad, los diferentes índices: Escala de coma de Glasgow,
Severidad del Trauma, Escala de la lesión e Índice revisado del Trauma,
muchas veces no permiten establecer el tratamiento inmediato en un
paciente con trauma múltiple,

Fractura de Pelvis.

La pelvis es un hueso en forma de anillo, protegiendo estructuras blandas;

cuando el anillo pélvico se fractura, pueden presentarse lesiones vasculares

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(arteria iliaca interna o sus ramas la arteria glútea superior, la arteria sacra
mediana y las venas pélvicas); adicionalmente se pueden presentar lesiones
neurológicas del plexo lumbo sacro, y el sistema urogenital.

La pelvis está conformada por el sacro y los dos huesos innominados unidos
por unos ligamentos muy fuertes anteriores (sínfisis púbica, ligamentos sacro
espinoso y sacro tuberal) y posteriores (ligamentos sacro ilíacos anteriores y
posteriores, iliolumbar y lumbosacros laterales). La estabilidad de la pelvis
depende de la integridad de las estructuras óseas y de los ligamentos.
Cuando el anillo pélvico se rompe o fractura en una sola parte, se presenta
una fractura estable; y cuando se rompe en dos partes tenemos una fractura
inestable, con compromiso anterior y posterior. Las fracturas inestables
tienen una mortalidad hasta del 20%.

Las fracturas de la pelvis son producidas por traumas de alta energía,

accidentes de tránsito o caídas de altura y están asociadas con trauma en
otros sistemas. Las fuerzas que actúan sobre la pelvis producen lesiones por
compresión anterior y posterior con rotación lateral de la pelvis, compresión
lateral con rotación interna de la pelvis o vertical en cizallamiento por
combinación de estas fuerzas. Es importante conocer el mecanismo del
trauma para entender mejor la lesión y planear el tratamiento. En la
evaluación inicial del paciente con fractura de pelvis, es necesario registrar la
presencia de heridas, su tamaño, profundidad y localización. Una
deformidad indica una fractura probablemente inestable. Las fracturas de la
pelvis con frecuencia se acompañan en 40% de lesiones asociadas. Las
lesiones más comunes son las neurológicas, caracterizadas por compromiso
del plexo lumbo sacro que afecta las raíces desde L2 hasta S1. Las lesiones
abiertas en la vagina o el recto son raras pero deben diagnosticarse
precozmente por su gravedad y la posibilidad de complicaciones. Las
lesiones en el sistema génito urinario son muy frecuentes, las rupturas de la
vejiga y uretra deben diagnosticarse en el examen inicial; la eliminación
urinaria espontánea o por sonda es parte fundamental de la evaluación al
ingreso.

La radiografía anteroposterior de la pelvis es el examen inicial para

diagnosticar las fracturas de la pelvis; se pueden realizar proyecciones
especiales de entrada y salida para visualizar mejor los complejos anterior y
posterior de la pelvis. Después de la radiografía, es necesario en todos los
casos de sospecha o fractura inestable realizar una escanografía (TAC) para
determinar la presencia, localización, extensión exacta y patrón de la
fractura que muchas veces no se puede obtener con las radiografías.

La clasificación de las fracturas de la pelvis según la AO son tres grupos A, B

y C. Debe permitirnos establecer si la fractura es estable o inestable, y
establecer el mecanismo de la lesión. Las fracturas de la pelvis según el
mecanismo se dividen en: I Compresión lateral (LC). II Compresión antero-
posterior (APC). III Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS). IV
Mecanismo combinado. En la figura # 2 ilustramos la clasificación de las
fracturas de pelvis.

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El enfoque del manejo de un paciente con una fractura de pelvis depende del
tiempo entre el tratamiento y el trauma y su estado fisiológico. Los pacientes
jóvenes, pueden estar estables hemodinámicamente los primeros minutos y
horas aún en la presencia de una hemorragia interna abundante. En general,
una combinación del análisis de los signos vitales, la estabilidad de la fractura
y el conocimiento de la lesión son la clave para un tratamiento efectivo.
Signos de hemorragia tales como hematomas alrededor de la pelvis, región
escrotal, indican una hemorragia importante. Lesiones avulsivas internas
(signo de Morel-Lavallee) sugieren sangrado abundante. Las fracturas
anteriores de la pelvis se acompañan de lesiones de la uretra y vejiga, la
presencia de sangre en el meato uretral y la evaluación de la próstata son
necesarias antes de la colocación de una sonda; el uretrograma retrogrado
es recomendado antes de la colocación de una sonda vesical cuando hay
sospecha de lesión uretral.

Figura # 2. Clasificación de las fracturas de la pelvis.

Una fractura inestable y un compromiso del estado fisiologico,

frecuentemente están relacionados en pacientes con trauma múltiple y exige
una reanimación rápida, incluyendo una adecuada ventilación, reemplazo de
líquidos endovenosos, para evitar la hipotermia y la coagulopatía. Las
fracturas con un patrón por compresión lateral no están asociadas con

7
grandes hemorragias, pero las fracturas por compresión antero posterior y
vertical fácilmente pueden llevar al paciente a un estado de hipovolemia. Este
tipo de fracturas requieren una estabilización precoz y rápida, para disminuir
el sangrado. Las fracturas que comprometen las estructuras posteriores de la
pelvis están asociadas con dos y tres veces más requerimientos de sangre
en comparación a las fracturas anteriores. En la Figura # 3 ilustramos una
fractura inestable de pelvis asociada a una fractura del acetábulo.

Figura # 3. Fractura inestable de la pelvis asociada a fractura del acetábulo.

Se han utilizado diferentes técnicas para estabilizar rápidamente una fractura

inestable de la pelvis: tracción, fajas, neumáticos antishock, y fijadores
externos, estos últimos son los más recomendados y con los mejores
resultados. La figura # 4 ilustra una fijación externa provisional en un paciente
con trauma múltiple. La angiografía con embolización se utiliza cuando el
paciente continúa inestable después de una fijación externa, ha recibido una
transfusión mayor de cuatro unidades de glóbulos rojos y persiste inestable;
últimamente se ha recomendado el empaquetamiento quirúrgico de la pelvis
en su parte anterior, técnica utilizada en Europa. Esta técnica puede ser útil
en pacientes con hipotensión severa y sin respuesta adecuada a la fijación
externa y con riesgo inminente de muerte. Sin embargo en la actualidad los
datos son muy limitados para utilizar y recomendar el empaquetamiento de la
pelvis.

Los neumáticos antishock se utilizan muy poco, disminuyen la capacidad

ventilatoria y aumentan el síndrome de compartimiento en miembros
inferiores. La angiografía también se utiliza muy poco; se ha demostrado que
el mayor sangrado es de origen venoso. La reducción abierta de la fractura y
una fijación interna estable es probablemente el mejor método para
estabilizar la fractura y el paciente, sin embargo, requiere condiciones
especiales, paciente estable, y experiencia del equipo quirúrgico con
recursos adecuados, y la mayoría de pacientes se encuentran inestables,

8
este tipo de tratamiento se realiza varios días después como tratamiento
definitivo en pacientes estables.

Figura # 4. Fijación externa provisional en paciente con trauma múltiple y fractura inestable
de la pelvis.

Actualmente el tratamiento escogido para un paciente inestable

hemodinámicamente, con una fractura inestable de la pelvis es la fijación
externa, para estabilizar la fractura sin necesidad de una reducción
anatómica, pero logrando disminuir significantemente la hemorragia.

El control del daño ortopédico para una fractura inestable del anillo pélvico
con hemorragia que lleva al paciente a la inestabilidad, exige una rápida
decisión clínica, reanimando el paciente y aplicando una estabilización
mínimamente invasiva de la fractura como la que puede brindar un fijador
externo o un Clamp o pinza en forma de C denominada antishock, como se
ilustra en la figura # 5. Los pacientes que no responden a este tratamiento
deben ser candidatos a una angiografía con embolizacion, o a un
empaquetamiento de la pelvis, una vez corregida la coagulopatía.

Fracturas de los huesos largos.

La fractura bilateral de la diafisis femoral es el único escenario en el trauma

múltiple que está asociado con una alta mortalidad e incidencia de síndrome
de dificultad respiratoria en relación a la fractura unilateral de la diáfisis
femoral. Copeland considera que el incremento en la mortalidad de los
pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis femoral puede estar
relacionada con las lesiones asociadas y otros parámetros fisiológicos más
que por la fractura de fémur, y está indicada la fijación externa en pacientes

9
con trauma múltiple como tratamiento inicial para el control del daño
ortopédico.

Pacientes con fracturas de huesos largos: fémur o tibia, cerradas o abiertas,

en 30 a 40% tienen un trauma múltiple, y la supervivencia depende de varios

Figura # 5. Fractura inestable de pelvis con Clamp.

factores tales como la gravedad del trauma, la respuesta biológica individual

al mismo y el tratamiento instaurado. Se ha demostrado que la estabilización
de las fracturas de los huesos largos en las primeras 12 horas después del
trauma tiene un mayor impacto en el paciente, en comparación a las 12 – 24
horas. Pacientes muy traumatizados tienen un riesgo de 75% de presentar
una falla orgánica multisistémica. Estudios recientes han demostrado que el
tratamiento quirúrgico definitivo de las fracturas en pacientes con trauma
múltiple pueden producir una respuesta inmunológica desfavorable,
generando una condición clínica adversa; este impacto quirúrgico
denominado el segundo trauma, tiene importancia en el tiempo y tipo de
tratamiento quirúrgico inicial. Con el fin de reducir los efectos adversos, los
principios del control del daño en aplicados a la ortopedia, recomiendan una
fijación externa precoz y rápida; a los pocos días cuando el paciente se
encuentre estabilizado se hará el tratamiento quirúrgico definitivo a la
fractura.

La estabilización precoz, rápida y provisional con fijación externa de los

huesos largos en pacientes con trauma múltiple manejando el principio del
control del daño en ortopedia ha disminuido la morbilidad y mortalidad de los
pacientes. La identificación de los pacientes que deben ser manejados bajo
estos principios del control del daño son los pacientes inestables, con trauma

10
de cráneo, trauma severo de tórax, pacientes en coagulopatía e hipotermia.
Las investigaciones genéticas e inmunológicas futuras podrán establecer otro
tipo de parámetros para identificar los pacientes en alto riesgo de presentar
complicaciones después del trauma.

Trauma Geriátrico.

Los pacientes ancianos requieren una evaluación y un tratamiento especial

debido a la alta incidencia de mortalidad después de un trauma, incluso
menor.
Greenspan reportó que el promedio letal de 50 puntos para pacientes jóvenes
traumatizados, para los pacientes mayores de 65 años es de 20 puntos.
Adicionalmente las fracturas de pelvis en pacientes mayores de 55 años
están asociadas con una alta incidencia de lesiones arteriales y requerimiento
de transfusiones sanguíneas. Tornetta y asociados notaron un aumento de la
mortalidad asociada con niveles bajos de la escala de Glasgow comparando
11.5 puntos para los pacientes que murieron en relación con 13.9 para los
pacientes que sobrevivieron. Los pacientes que murieron requirieron en
promedio 10.9 transfusiones comparados con 2.9 de los que sobrevivieron.
Estas diferencias significantes determinan la importancia del control del daño
ortopédico en pacientes ancianos.

El tratamiento ortopédico en este tipo de paciente ancianos debe estar

dirigido a una estabilización precoz y rápida que permita la movilización
temprana de los pacientes para evitar complicaciones sistémicas.

Trauma de Tórax.

Tradicionalmente existen dos escuelas relacionadas con el tratamiento de los

pacientes con el trauma múltiple, las fracturas de los huesos largos y trauma
de tórax; algunos creen que la estabilización temprana definitiva es segura y
benéfica, y otros consideran que la estabilización temprana no es segura y
puede ser perjudicial.

Diferentes estudios con revisión de la literatura en el tratamiento de los

pacientes con trauma de tórax e inmediata estabilización de las fracturas de
los huesos largos en las primeras 48 horas comparando con estabilización
después de las 48 horas, se encontraron resultados muy similares en
mortalidad, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, requerimientos de
ventilación mecánica, días de hospitalización en cuidados intensivos y días
de estancia hospitalaria. Los autores consideran cinco parámetros útiles en
determinar el tratamiento más aconsejado para la estabilización temprana de
las fracturas de los huesos largos: gravedad del trauma pulmonar, estado
hemodinámico, tiempo estimado en el tratamiento quirúrgico (no mayor de 90
minutos), pérdida sanguínea esperada y estado de la fractura abierta o
cerrada.

Los pacientes con trauma de tórax y fracturas de huesos largos cuando se

les realiza una estabilización temprana de la fractura con un clavo
intramedular fresado, tienen mayor riesgo de presentar complicaciones, por lo

11
tanto es mejor el control del daño, realizando una fijación externa de la
fractura provisional y a los pocos días (4-10) hacer la osteosíntesis definitiva.
El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado.

Trauma de cráneo.

El tratamiento inicial de un paciente con trauma de cráneo y fracturas de los

huesos largos debe ser similar a cualquier paciente con trauma múltiple con
un rápido control de la hemorragia para restaurar los signos vitales. La
fijación de las fracturas se hará de acuerdo a los principios del control del
daño ortopédico, con fijación externa temprana y rápida de las fracturas.

Existe controversia en la fijación temprana de las fracturas en pacientes con

trauma de cráneo como factor benéfico o no en las condiciones generales y
neurológicas de los pacientes. La tendencia actual considera que la
estabilización temprana de las fracturas es más beneficiosa que perjudicial,
cuando se realiza una fijación externa como control del daño ortopédico.

Fracturas abiertas.

Las fracturas abiertas generalmente no comprometen la vida, pero en 30%

los pacientes presentan trauma múltiple grave. Las fracturas abiertas se
clasifican de acuerdo al tiempo de evolución, tamaño de la herida,
complejidad de la fractura, grado de contaminación y mecanismo del trauma.

En las fracturas abiertas Grado III, las más complejas y que pueden estar
acompañadas de traumatismo en otra extremidad u otros sistemas, el
cirujano debe evaluar el grado de la lesión de las partes blandas, el estado
vascular de la extremidad, la función neurológica y lesiones a otros niveles de
la extremidad. En la actualidad se utiliza el MESS: Mangled Extremity
Severity Score, y la escala resumida de la lesión descrita por Kellam, para
tomar la decisión de salvar o no una extremidad. No obstante, en estos
sistemas y otros para determinar la gravedad de la lesión, prima siempre el
criterio del médico basado en la experiencia.

Las fracturas abiertas tienen una prioridad muy alta, inmediatamente el

paciente se encuentre hemodinámicamente estable. El tratamiento inicial
consiste en desbridar la herida, retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia,
músculo, hueso; explorarla en sentido proximal y distal, lavado profuso,
hemostasia, reducción y fijación de la fractura, cubrimiento adecuado del
hueso y dejar las heridas iniciales abiertas. En lesiones severas se debe
repetir el desbridamiento a las 48 horas hasta lograr un cierre adecuado.
Generalmente se inician antibióticos: cefalosporina de primera generación y
de acuerdo al grado de contaminación se adiciona un aminoglucósido y
penicilina cristalina.

Algunos pacientes con trauma multiple, inestables hemodinamicamente, con

fracturas abiertas Grado III B o C, pueden requerir como tratamiento del
control del daño ortopédico una amputación de la extremidad.

12
Fijación definitiva.

Uno de los aspectos más importantes es definir en los pacientes en los

cuales se ha realizado el control del daño ortopédico el tiempo de los
procedimientos quirúrgicos definitivos. Los días segundo, tercero y cuarto no
son seguros para la estabilización definitiva de las fracturas. Probablemente
la compensación de la respuesta inflamatoria, mejoría del cuadro respiratorio
se presentan en la mayoría de los pacientes después del sexto día, tiempo
donde debe evaluarse cada paciente en forma individual para decidir la
fijación interna definitiva de los pacientes. Después de 14 días una fractura
fijada inicialmente con fijación externa, la conversión a una fijación interna,
aumenta el riesgo de infección (1).

Conclusiones.

El control del daño ortopédico es ideal para un paciente inestable o en

estado de gravedad extrema, y tiene alguna utilidad en los pacientes en un
estado límite. Las lesiones especificas de un control de daño ortopédico son:
fractura bilateral de fémur, fractura inestable de pelvis con marcada
hemorragia, pacientes con trauma múltiple y pacientes ancianos
traumatizados. Otros pacientes que pueden beneficiarse del control de daño
ortopédico son los pacientes con trauma de cráneo, trauma de tórax,
fracturas abiertas de las extremidades Grado III B o C y fracturas aisladas de
una extremidad cerradas pero de gran complejidad y dificultad para un
tratamiento quirúrgico de fijación definitiva temprana.

Los crecientes descubrimientos de la biología molecular en medicina podrán

darnos respuesta en un futuro a la pregunta sobre cuándo los cirujanos
debemos utilizar el concepto y la técnica de control del daño en ortopedia.
Muchos centros de trauma han modificado su tratamiento inicial del paciente
con trauma múltiple incorporando los conceptos del control del daño
ortopédico.

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