LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

LAPORAN KASUS JAGA

RABU MALAM, 2 MEI 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi P
No. RM : 18018298
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Ceningan Sari gg mekar sari no 88 Denpasar
Tanggal Lahir : 2/5/2018 pukul 23.55
Umur : 1 hari
Tanggal MRS : 30/4/2018 pukul 21.30 wita

HETEROANAMNESIS
Pasien merupakan rujukan dari spesialis anak dengan …. Pasien terlihat lemas dan BAB cair.
Bab cair 5 kali warna kekuningan, ampas (+), tidak ada darah, lender (+), minum ASI (+) kuat,
BAK (+). Pasien lahir spontan, segera menangis, gerak aktif, dan ketuban jernih (+)

Riwayat Antenatal
Pasien merupakan anak ke-2, kontrol ke bidan, riwayat USG (-). HPHT dikatakan lupa dengan
taksiran partus dikatakan lupa.

Riwayat Penyakit Ibu

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

Diagnosis Ibu
G2P1A0

Riwayat Intranatal
Riwayat ketuban pecah tidak ada. Riwayat pemakaian deksametasone dan antibiotik tidak ada.
Demam disangkal, nyeri BAK, keputihan disangkal.

1/4
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

Faktor Resiko Infeksi

MAYOR MINOR

 Ibu demam >38oC (-)  KPD >12 jam (-)

 KPD >24 jam (-)  Asfiksia (-)
 Korioamnionitis (-)  BBLSR -)
 Fetal distress (-)  UK < 37 minggu (+)
 Ketuban hijau (-)  Gemelli (-)
 Keputihan (-)
 Tersangka ISK (-)
 Ibu demam >37,5oC (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Berat badan lahir : 2900 gram
Panjang badan lahir : lupa
Lingkar kepala : lupa
Lingkar dada : lupa
APGAR Score : tidak dievaluasi. Dikatakan lahir segera menangis
New Ballard Score : 36  39-40 minggu
Finstrom Score :-
Downe Score :

Status Present
ATR : cukup
Tangis : cukup
Denyut jantung : 147 kali/menit
Nadi : 147 kali/menit
Respirasi : 50 kali/ menit
Tax : 36,80C
SpO2 : 95%
Skor Nyeri (NPAT) :0

Status General

2/4
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

Kepala : normocephali, wajah dismorfik tidak ada

UUB dan UUK terbuka datar
sefal hematom tidak ada, caput succedaneum ada
Mata : pucat -/-, ikterik -/-,
pupil isokor, refleks cahaya +/+
THT : napas cuping hidung tidak ada, lidah sianosis tidak ada
Mulut : Celah palatum tidak ada, sianosis tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada. Areola mammae 4mm+/4mm+, bud -/-
Cor : S1S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+), venektasi vena besar dan cabangnya
tidak tampak, hepar tidak ada pembesaran, lien tidak teraba, tali pusat
segar
Genitalia eksterna : laki-laki, rugae minimal, testis +/+
Anus : ada
Ekstremitas : akral hangat, plantar crease 2/3 anterior, capillary refill time ≤ 3 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan Bawaan : belum ditemukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada (orangtua pasien menolak segala jenis tindakan)

DIAGNOSIS
Bayi Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, Ikterus neonatorum e.c breast milk jaundice dd/
fisiologis, Suspek Sepsis Neonatal awitan Dini
RENCANA KERJA
No. Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Ikterus neonatorum - Cek bilirubin lengkap - Bilirubin diketahui

2 Suspek Sepsis neonatal - Cek DL, septic marker - Infeksi diketahui

3/4
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

awitan dini (IT ratio dan

procalsitonin), kultur
darah

TATALAKSANA
- Orang tua pasien menolak segala jenis tindakan.
- Pasien pulang atas permintaan sendiri.

4/4