LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

LAPORAN KASUS JAGA

RABU MALAM, 2 MEI 2018

IDENTITAS PENDERITA
Nama : IMRPS
Nomor RM : 01163774
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar
Tanggal lahir : 17/08/2007
Umur : 4 bulan
Tanggal MRS : 2 Mei 2018 pukul 20.50 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pinggul kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mulai mengeluhkan nyeri pada pinggul kiri sejak kemarin sore (1 Mei 2018)
memberat hari ini hingga membuat pasien sangat kesakitan bila digerakkan dan membuat
pasien tidak bias jalan. Sejak hari ini tampak kebiruan dan bengkak pinggul kiri. Tidak ada
riwayat jatuh atau salah posisi.
- Tidak ada keluhan nyeri atau bengkak di tempat lain
- Makan minum baik
- Buang air besar dan buang air kecil normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Terdiagnosis hemofilia A sejak usia 7 bulan

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat sakit ginjal pada nenek
- Riwayat asma pada bapak
- Riwayat kejang pada kakek

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pasien dikatakan sehat.

Riwayat Pengobatan
Mendapatkan faktor VIII terakhir pada 28 Februari 2018 sampai 2 Maret 2018 tiga kali 500 IU
secara intravena

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 5 kali, DPT (+) 4 kali, campak (+) 2 kali,
lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio caesarea ditolong oleh dokter dengan berat badan 3600 gram, panjang
badan 51 cm dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : sejak usia 0 bulan, sampai sekarang 24 bulan, frekuensi on demand.
Susu formula : sejak usia 3 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 15 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 14 bulan

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

Riwayat Transfusi : (+), reaksi transfusi : ya, reaksi yang timbul : urtikaria

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg (p.50)
Nadi : 80 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali per menit, tipe torakal
Suhu : 36,5o C
Saturasi O2 : 96% pada suhu ruangan
Skala nyeri :5

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : Konjungtiva pucat -/-, hiperemis -/-, Sklera ikterik -/-. Pupil isokor,
refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada.
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, peristaltik normal, turgor kembali cepat
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ditemukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik.
Kulit : tidak sianosis, kutis mamorata tidak ada.
Genitalia : Laki-laki, G1P1

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

Status Antropometri
Berat badan : 25 kg
Tinggi badan : 140 cm
Berat badan ideal : 32,5 kg
Berat badan/umur : < p. 3
Panjang badan/umur : p.25-50
BB/TB : p.3
Waterlow : 76,9% (Gizi kurang)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Coxae sinistra : hematoma (+), edema (+), nyeri (+), ROM terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 1 April 2015
Parameter Hasil Nilai normal Satuan
Faktor VIII 2 60 – 150 %
Faktor IX 65 60 – 150 %
Von Willebrand 82 50 – 160 %

APTT 62,4 K: 33,0

LAB RSUP SANGLAH tanggal 2 Mei 2018
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
PPT 12.7 Detik 10.8 – 14.4
INR 1.01 0.9 – 1.1
APTT 71.3 Detik 24 – 36

DIAGNOSIS
Hemarthrosis Coxae sinistra, Hemofilia A, gizi kurang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU MALAM, 2 MEI 2018

1. Hemarthrosis - RICE : Rest, Ice, Compress, - Bengkak membaik

Coxae (S) Elevation dalam 2x24 jam
- Parasetamol 10 – 15 mg/kg/kali - Nyeri membaik,
~ 375 mg tiap 6 jam, oral WBS < 4 dalam 6
jam

2. Hemophilia A Pemberian factor VIII 20 IU/kg/kali ~ Defisisensi factor VIII

500 IU tiap 12 jam, intravena (3 kali teraasi dan perdarahan
pemberian) berhenti dalam 2x24 jam

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 1600 ml/hari, mampu minum seluruhnya  stopper
- Kebutuhan kalori 2275 kkal/hari , protein 29,25 gram/ hari
- Lapor dr.SPV jaga

5/5