................, ................. 20..

KEPADA
PERIHAL : SURAT LAMARAN YTH. BUPATI EMPAT LAWANG
C.q. BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA
KABUPATEN EMPAT LAWANG
DI –
TEBING TINGGI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : ..... ..............................
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ...................................
C. JENIS KELAMIN : ...................................
D. AGAMA : ....................................
E. STATUS : ...................................
F. PENDIDIKAN TERAKHIR : ...................................
G. JABATAN YANG DILAMAR : ...................................
H. ALAMAT : ...................................
I. NO. HP : ...................................
J. ALAMAT E-MAIL : ...................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH KABUPATEN
EMPAT LAWANG.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERIKUT SAYA LAMPIRKAN :
1. SURAT LAMARAN;
2. FOTOCOPY IJAZAH SD, SMP, SMA, D3/STTB DAN S1/STTB YANG DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG;
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
4. SURAT PENYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS DIWILAYAH KABUPATEN
EMPAT LAWANG;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN USUL PINDAH / MUTASI SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN;
7. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
8. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER;
9. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA/NAPZA DARI DOKTER;
10. ASLI KARTU PESERTA UJIAN DAN FOTOCOPY (LEGALISIR);
11. ASLI KARTU KUNING DAN FOTOCOPY DILEGALISIR;
12. FOTOCOPY KK DAN KTP DILEGALISIR;
13. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN DILEGALISIR;
14. FOTOCOPY AKTE NIKAH DILEGALISIR APABILA TELAH MENIKAH;
15. PAS PHOTO UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 5 LEMBAR BERWARNA;
16. PAS PHOTO UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 5 LEMBAR HITAM PUTIH.

DEMIKIANLAH KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN SAYA

INI, SEBELUMNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA
PEMOHON,

MATERAI
Rp. 6000

(NAMA LENGKAP)