CAPITULO 20

FRACTURAS PATOLÓGICAS.
Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION.

Definimos fractura patológica, cuando hay una lesión previa en el hueso que
generalmente ha alterado su arquitectura y debilitado su estructura mecánica, y
con un trauma muchas veces imperceptible se produce una fractura. La mayoría
de las fracturas patológicas se producen en zonas del hueso comprometidas por
una enfermedad ósea metastásica o en zonas del hueso con presencia de
lesiones tumorales benignas o malignas, infecciosas o metabólicas.

Las lesiones tumorales benignas más frecuentes en los niños que en los adultos
como el quiste óseo simple, el quiste óseo aneurismático, la displasia fibrosa, ante
un trauma leve pueden producir una fractura patológica. Por lo tanto no toda
fractura patológica implica malignidad primaria o metástasis. En la figura # 1
ilustramos una fractura del tercio medio del húmero en la zona de un tumor
benigno.

Figura # 1. Fractura patológica del tercio medio del húmero en un

niño.

La enfermedad ósea metástasica contribuye al

deterioro en la calidad de vida de los pacientes, causa
dolor, limitación funcional importante y fracturas
patológicas. Después del pulmón y el hígado, el hueso
es el sitio más frecuente de enfermedad donde se
presentan metástasis.

El 50% de los casos nuevos de cáncer eventualmente

producen metástasis en el hueso, al producir lesiones
destructivas que debilitan el tejido óseo, y ante un trauma mínimo se pueda
producir una fractura. Los eventos relacionados con el esqueleto causan
morbilidad en pacientes con metástasis, incluyendo dolor, hipercalcemia,
compresión medular y fracturas patológicas en la figura # 2 ilustramos el caso de
una fractura patológica del fémur.

1
 Figura # 2. Fractura patológica fémur por metástasis con
gran compromiso de todo el hueso.

Los tumores más frecuentes que originan el 80%

de las metástasis óseas son los tumores malignos
del seno en la mujer, próstata en el hombre,
tiroides, pulmón y riñón. El esqueleto axial es el
más comprometido en su orden los huesos más
afectados son las vertebras, la pelvis, el fémur, el
húmero, las costillas y el cráneo.

En 1983, Gainor y Buchert reportaron que la

consolidación del hueso con una fractura
patológica está impedida por una multiplicidad de
factores incluyendo el origen de la metástasis. La
consolidación de las fracturas patológicas se
estima en un 35%, y cuando los pacientes
sobreviven más de seis meses puede llegar hasta
el 74%. Las fracturas patológicas por metástasis consolidan con mayor frecuencia
en los casos de tumores primarios de origen renal, próstata y en el mieloma
múltiple. En cambio en las fracturas por cáncer del seno la consolidación es baja
solo del 37% y en el cáncer del pulmón es muy baja cercana al 0%. En la figura #
3 ilustramos un caso de fractura patológica intertrocantérica por una cáncer de
pulmón.

Figura # 3. Fractura patológica intertrocantérica con imagen radiológica y de resonancia nuclear

magnética.

La mayoría de las metástasis óseas son tratadas con éxito con radioterapia,
quimioterapia, hormonas o inmunoterapia. Pero cuando se produce una fractura
patológica, en muchos casos es necesario realizar un tratamiento quirúrgico. En

2
los casos de fracturas patológicas por metástasis el tratamiento es paliativo, pero
en tumores primarios malignos del hueso el objetivo debe ser curativo.

Cuando se sospecha la enfermedad ósea metastásica, deben realizarse todos los

estudios incluyendo biopsia. En muchos casos una muestra por congelación es de
gran utilidad para tomar la conducta quirúrgica definitiva como una osteosíntesis,
un reemplazo articular o una osteosíntesis profiláctica. En otros casos
procedimientos mínimamente invasivos pueden producirnos buenos resultados.

EPIDEMIOLOGÍA.

El incremento de vida de la población, ha aumentado en los últimos años la

incidencia de pacientes con cáncer y por ende con enfermedad ósea metastásica
y fracturas patológicas. En los Estados Unidos se estima que 1.47 millones de se
presentan al año nuevos pacientes con cáncer y más de 562.000 personas
fallecen al año por causas relacionadas con el cáncer.

La evaluación clínica de una persona mayor de 40 años que presenta una lesión
destructiva en el hueso, es muy sugestiva de una enfermedad ósea metastásica o
en su defecto de lesión tumoral ósea primaria. Estas lesiones exigen exámenes
que nos permitan llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado.

EVALUACIÓN.

El dolor progresivo es el síntoma más importante y frecuente en pacientes con

lesiones óseas destructivas. El dolor se presenta en reposo, en las noches,
despierta al paciente y cuando apoya la extremidad comprometida. Generalmente
se presentan síntomas sistémicos como pérdida de peso, fatiga crónica, adinamia,
pérdida del apetito. Los analgésicos no disminuyen la intensidad del dolor.

Al examen se presenta edema de partes blandas, en algunos casos se puede

palpar una masa y disminución de la movilidad articular. Cuando ante un trauma
mínimo se produce una fractura llamada patológica, se incrementa el dolor y el
edema. En los huesos largos encontramos deformidad, crepitación, movilidad
anormal muy dolorosa y cambios inflamatorios. En pacientes con lesiones en la
columna vertebral debe evaluarse cuidadosamente la presencia o no de un déficit
neurológico. En los hombres la próstata y en las mujeres el seno deben evaluarse
cuidadosamente.

En muchos casos una fractura patológica, es la primera manifestación y consulta

de una enfermedad metastásica o un tumor primario de hueso, en ambos casos

3
debemos realizar exámenes que nos ayuden al diagnóstico del tumor que ha
originado la metástasis y la fractura en el hueso. Los exámenes que
recomendamos son: hemograma completo, parcial de orina, creatinina, nitrógeno
ureico, deshidrogenasa láctica, albumina, globulinas, calcio, fosforo y fosfatasas
alcalinas. Los valores de la eritrosedimentación y proteína C reactiva son útiles en
casos de osteomielitis. Los pacientes con metástasis óseas generalmente se
encuentran con la hemoglobina, el calcio y la albumina bajas.

Cuando se sospecha una fractura por Mieloma Múltiple es conveniente realizar

una electroforesis de proteínas; en esta enfermedad las microglobulinas y la
deshidrogenasa láctica están aumentadas.

CLASIFICACIÓN.

De acuerdo a las consideraciones anatómicas las lesiones por metástasis se

dividen tres grandes grupos de acuerdo al sitio donde se presentan: huesos
largos, pelvis y acetábulo y vertebras, zonas donde generalmente se requieren
realizar procedimientos quirúrgicos.

Otra definición clásica en la literatura médica es la definición de Harrington en el

riesgo alto de una fractura en los huesos largos cuando hay una destrucción
mayor del 50% del hueso, y en el extremo proximal del fémur cuando se presenta
una lesión mayor de 2.5 cm.

Una fractura por avulsión del trocánter menor sin un antecedente traumático
puede ser la manifestación inicial de una enfermedad ósea metastásica no
diagnosticada.

Una de las clasificaciones más utilizadas es el índice descrito por Mirels basado
en cuatro parámetros: sitio, apariencia radiográfica, tamaño y dolor, este índice es
predictivo del riesgo de fractura y de acuerdo al puntaje recomendación del
tratamiento en las tablas I y II ilustramos este tipo de clasificación.

4
PUNTAJE SITIO RADIOGRAFÍA COMPROMISO DOLOR
ÓSEO
1 Extremidad Blastica <⅓ LEVE
superior
2 Extremidad Mixta (lítica y ⅓-⅔ MODERADO
Inferior (No blastica)
trocanterica)
3 Región Lítica >⅔ AUMENTA
trocanterica CON LA
MARCHA
TABLA # 1. Sistema para medir en puntaje el riesgo de una fractura patológica.

PUNTAJE RIESGO DE FRACTURA TRATAMIENTO

RECOMENDADO
≥9 MUY ALTO Fijación Profiláctica
8 LIMITE Considerar la Fijación
≤7 POCO PROBABLE Tratamiento no quirúrgico
TABLA # 2. Recomendación del tratamiento de acuerdo al Índice de Mirels.

La pelvis es un sitio muy frecuente de metástasis en los huesos, Harrington

clasificó las fracturas sobre la base de
deficiencias biomecánicas en el hueso
periacetabular. Clase I indica que las corticales
de la pared lateral, superior y medial están
estructuralmente intactas. Clase II que la pared
medial está comprometida. Clase III que la
cortical de la pared lateral y superior están
comprometidas y Clase IV que hay un
compromiso extenso del acetábulo
involucrando las corticales de la pared
superior, lateral y medial. Cuando hay una
destrucción de la pared superior y medial se
considera un compromiso mecánico importante
que exige y requiere tratamiento quirúrgico. En
la figura # 4 ilustramos una lesión acetabular
Harrington Clase III compromiso de la pared
superior y cortical lateral.

Figura # 4. De acuerdo a la clasificación de Harrington metástasis Clase III, compromiso de la

pared superior y cortical lateral.

5
DIAGNÓSTICO.

Las lesiones destructivas más comunes en pacientes mayores de 40 años de

edad son las relacionadas con enfermedades sistémicas como metástasis óseas,
mieloma múltiple y linfoma. Las lesiones óseas son osteoliticas los tumores óseos
primarios tienen generalmente otras características.

Ante la sospecha clínica de una fractura patológica se debe tomar una radiografía
de todo el hueso en dos proyecciones. La mayoría de estas lesiones son
osteolíticas, la cortical y la medular del hueso frecuentemente se encuentran
destruidas, hay pérdida de la trabeculación ósea normal. Las lesiones
osteoblásticas se presentan en las metástasis de tumores de seno y próstata.

La evaluación con una escanografía permite el detalle del estado de la cortical del
hueso y valora mejor el hueso fracturado en desplazamiento, conminución, y
calidad ósea. La resonancia nuclear magnética se considera el examen más útil,
dentro del diagnóstico y evaluación de las lesiones tumorales primarias, o
metástasis asociadas a una fractura patológica, permite visualizar todo el hueso,
compromiso intramedular y presencia de lesiones en las partes bandas, posición
de las estructuras vasculares y nerviosas en relación con la lesión tumoral. En la
figura # 5 ilustramos lesión metastásica en platillo
tibial por un cáncer del pulmón.

La gammagrafía ósea es un examen que nos

permite evaluar lesiones a distancia y el
compromiso de cualquier hueso con una probable
lesión metastásica. Estudios recientes sugieren que
la aparición de nuevas lesiones en pacientes con
carcinoma, cáncer de seno o próstata deben ser
biopsiadas y no asumir automáticamente que son
metástasis.

Figura # 5 . Lesión ósea metastasica en platillo tibial medial.

Dentro de la evaluación de un paciente con metástasis en muchos casos se

recomienda realizar una escanografía de tórax, abdomen y pelvis para descartar
metástasis en estas áreas.

6
TRATAMIENTO.

El tratamiento de una fractura patológica es integral puede requerir quimioterapia,

radioterapia, terapia hormonal, bifosfonatos y estabilización quirúrgica de la
fractura. El tamaño de la lesión, su localización y el tipo de fractura influyen en la
toma de decisiones para el manejo de la fractura. La expectativa de vida y sus
condiciones generales son importantes de considerar en la planeación del
tratamiento.

Una vez confirmado mediante biopsia el origen primario o metástasis de la lesión

que originó la fractura patológica, debemos considerar el tipo de fijación de la
fractura. En las fracturas patológicas debemos escoger implantes más robustos
que permitan fijar en forma adecuada y duradera un hueso enfermo y debilitado.

La mayoría de los pacientes con fracturas patológicas tienen comorbilidades

significantes que afectan su función cardiorespiratoria. Adicionalmente el reposo
prolongado antes de definir el tratamiento quirúrgico definitivo, incrementa el
riesgo de una infección, incluyendo infecciones urinarias y neumonías,
enfermedad trombo embolica, ulceras de presión incrementando la mortalidad.

Las fracturas patológicas de los huesos largos que soportan carga como el fémur
y la tibia tienen una clara indicación de tratamiento quirúrgico. Igualmente hay
indicación de una fijación electiva y preventiva de los huesos que presentan
metástasis, cuando el paciente presenta marcado dolor, pérdida de la función e
inminencia de fractura patológica de acuerdo a los criterios del índice de Mirels.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de una metástasis ósea es disminuir o quitar

el dolor, restaurar la función mediante resección del tumor y estabilidad mecánica
al hueso. La resección de la lesión tumoral exige adecuada exposición, curetaje,
fresados de las paredes de la lesión y colocación de metil-metacrilato. No todos
las metástasis requieren resección completa, en casos de mieloma múltiple y
metástasis por cáncer de seno responden muy bien al tratamiento con
radioterapia. Algunos casos requieren aloinjerto óseo estructural o prótesis no
convencionales con aloinjerto óseo para permitir la restaurar la estabilidad del
hueso. La embolización selectiva arterial 24 horas antes del tratamiento quirúrgico
se recomienda en pacientes con metástasis por cáncer renal o de tiroides debido a
la gran vascularización o irrigación que presentan tas lesiones tumorales
metastásicas.

El tratamiento quirúrgico de las metástasis en la diáfisis de los huesos largos

consiste en fijación con un clavo intramedular cerrado, resección de la lesión

7
tumoral y colocación de metil-metacrilato. Los enclavijamientos cerrados están
recomendados en fracturas patológicas con mínima destrucción ósea y
desplazamiento de fragmentos. La reducción o fijación abierta del hueso
fracturado está indicada en los casos de una destrucción ósea considerable. El
defecto óseo es llenado con metil-metacrilato. Este tipo de tratamiento acorta la
hospitalización y permite la deambulación rápida del paciente.

En las lesiones metastásicas en la región subtrocantérica acompañada o no de

fractura están recomendados los clavos céfalomedulares bloqueados. En la figura
# 6 ilustramos una lesión ósea en región subtrocantérica y fijación con un clavo.

Las osteosíntesis con placas están indicadas en fracturas localizadas en la región

metafisaria o epifisaria del hueso, la utilización de metil-metacrilato también está
indicada en estos casos.

En casos extremos donde la destrucción de la cortical no puede soportar un

material de osteosíntesis es necesario realizar la reconstrucción con una prótesis
especial con metil-metacrilato y en ocasiones un aloinjerto. Las fracturas
patológicas del extremo proximal del fémur generalmente se tratan con reemplazo

Figura # 6 . Lesión ósea metastasica y fijación con clavo céfalo medular.

articular total convencional o convencional de acuerdo al compromiso óseo y

fijación con metil-metacrilato.

8
En los casos de una gran destrucción del hueso acompañada de una lesión de
partes blandas extensa se debe considerar la posibilidad de una amputación.

Los pacientes con metástasis dolorosas en la pelvis en áreas que no soportan

peso como el isquion, ílio, pubis y articulaciones sacro iliacas pueden ser tratadas
efectivamente con restricción en el apoyo y radioterapia. Los pacientes con
lesiones subcondrales que comprometen el acetábulo pueden ser tratados con un
reemplazo articular de la cadera. La osteosíntesis con curetaje y cemento están
reservado para lesiones pequeñas Harrington clase I. Las otras lesiones
acetabulares Harrington clase (II-IV) el tratamiento es con reemplazo articular que
puede incluir, anillos de soporte acetabular, cajas, aloinjerto.

Las fracturas del cuello femoral el tratamiento de escogencia es el reemplazo

articular total de la cadera. En algunos casos es necesario utilizar prótesis no
convencionales con reemplazo del calcar femoral de acuerdo a la extensión de la
lesión tumoral o metastasica. Los reemplazos articulares modulares se deben usar
cuando hay compromiso tumoral de la región inter y subtrocantérica.

En las fracturas intertrocantéricas por metástasis los implantes a 135° como el

tornillo deslizante en muchos casos pueden estabilizar la fractura. Igualmente se
pueden utilizar los clavos céfalomedulares para realizar una fijación de todo el
hueso y como adyuvante el cemento metil-metacrilato como se ilustra en la figura
# 7.

En las fracturas diafisarias de fémur los clavos intramedulares bloqueados

estáticos con metil-metacrilato son generalmente la mejor solución para este tipo
de fracturas.

Como terapia alternativa y adyuvante en la enfermedad ósea metástasica se

utilizan con éxito los bifosfonatos, inhiben las líneas celulares tumorales y
disminuyen la motilidad de las células tumorales, demostrando un sinergismo con
la citotoxicidad de la quimioterapia utilizada para el tratamiento de los tumores. En
el cáncer del seno previene los eventos relacionados con el esqueleto,
disminuyendo el dolor y la recurrencia de lesiones locales y a distancia, y por ende
las metástasis. Adicionalmente, en la mayoría de las lesiones metastásicas por
otros tumores los bifosfonatos y la radioterapia disminuyen el número de células
viables tumorales.

9
 La sobrevida de los pacientes con cáncer está
usualmente determinada más por las metástasis
en otros sitios (hígado, pulmón) que por las
metástasis en el esqueleto. El control local de un
tumor, la desaparición del dolor y la adecuada
función son los tres criterios más importantes
para valorar la eficacia del tratamiento quirúrgico
efectuado a la enfermedad ósea metástasica.

Aunque las operaciones realizadas por una

enfermedad ósea metástasica tienen pocas
publicaciones sobre los resultados funcionales, se
ha demostrado que más del 50% de los pacientes
pueden volver a caminar. Las resecciones
amplias reemplazadas por endoprotésis no
convencionales han demostrado poca morbilidad
y recuperación de la función.

Figura # 7. Diagrama de un clavo cefalomedular en fémur con metil-metacrilato

BIBLIOGRAFIA

1) Allan DG, Bell R, Davis A, Langer F: Complex acetabular reconstruction for

metastatic tumor. Journal Arthroplasty 1995 10:301-306.

2) Broos PL, Rommens PM, Vanlangenaker MJ. Pathological fractures of the

femur: improvement of quality of life after surgicaltreatment. Arch Orthopaedic
Trauma Surgery. 1992. 111(2): 73-77.

3) Clarke HD, Damron TA, Sim FH: Head and neck replacement endoprostheses
for pathologic proximal femoral lesions. Clinical Orthopaedic Related
Research.1998. 353: 210-217.

4) Habermann ET, Lopez RA: Metastatic disease of the bone and treatment of
pathological fractures. Orthopaedic Clinical North America. 20. 469-503, 1989.

5) Harrington KD, Sim FH, Enis JE, Johnston JO, Dick HM, Gristina AG.
Methylmethacrylate as an adjunct in internal fixation ofpathological fractures.
Journal Bone Joint Surgery. 1976. 58(8) 1047-1054.

10
6) Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Management of pathologic fractures of the
proximal femur: state of the art. Journal Orthopaedic Trauma. 2004.18(7): 459-469.

7) Keating JF, Burke T, Macauley P. Proximal femoral replacement for pathological

fracture. Injury. 1990. 21(4): 231-233.

8) Kelly, CM, Wilkins RM, Eckardt JJ, Ward WG: Treatment of metastatic disease
of the tibia. Clinical Orthopaedic Related Research 2003. 415:S219- S229.

9) Keyak JH, Kaneko TS, Tehranzadeh J, Skinner HB. Predicting proximal femoral
strength using structural engineering models. Clinical Orthopaedic Related
Research. 2005. (437): 219-28.

10) Lane JM, Sculco TP, Zolan S: Treatment of pathological fractures of the hip by
endoprosthetic replacement. Journal Bone Joint Surgery. 1980. 62A: 954-959.

11) Roth SE, Rebello MM, Kreder H, Whyne CM. Pressurization of the metastatic
femur during prophylactic intramedullary nail fixation. Journal Trauma. 2004. 57(2):
333-339.

12) Schneiderbauer MM, Von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS, Sim FH, Scully
SP: Patient survival after hip arthroplasty for metastatic disease of the hip. Journal
Bone Joint Surgery. 2004. 86A: 1684-1689.

13) Ward WG, Holsenbeck BA, Dorey FJ, Spang J, Howe D: Metastatic disease of
the femur: Surgical treatment. Clinical Orthopaedic Related Research. 2003.
415:S230-S244.

14) Biermann JS, Holt GE, Lewis VO, Schwartz HS, Yaszemski MJ. Metastasic
Bone Disease: Diagnosis, evaluation and Treatment. Journal Bone Joint Surgery.
2009. 91A: 1518-1530.

15) Bickels J, Dadia S, Lidar Z. Surgical Management of Metastasic Bone Disease.

Journal Bone Joint Surgery. 2009. 91A: 1503-1517.

11