FORM DISPENSASI WAKTU PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

Nomor Telepon :..........................................................................................

Orang tua dari calon mahasiswa

Nama :..........................................................................................

Tempat/TglLahir :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

Nomor Pendaftaran :..........................................................................................

Pilihan Prodi/Jurusan :..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi waktu pembayaran Registrasi Awal dengan
Alasan.................................................................................................................................
Saat ini kami baru bisa membayar sebesar................................................kekurangan biaya
registrasi awal akan kami bayarkan selambat-lambatnya pada hari......................
tanggal............................sejumlah Rp............................................

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan diterimanya
Permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,..................................

Menyetujui Hormat saya

Materai
6000

( ) ( )

Catatan: Minimal yg dibayarkan 60% dari biaya Registrasi awal