Anda di halaman 1dari 1

KLINIK INSANI

Jalan Raya Pulorejo, Dusun Balongkrai RT 03 / RW 01, Desa Pulorejo


Kecamatan Prajurit Kulon, Kota Mojokerto
No Telp : 0811 318142. Email klinikinsanimojokerto@yahoo.com

Nomor : Mojokerto, 10 Agustus 2018


Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Kerjasama
Layanan Peserta BPJS

Kepada Yth. Kepala BPJS Cabang Mojokerto


di Mojokerto

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sejak
Januari 2014, maka dengan ini kami Klinik INSANI mengajukan permohonan kerjasama
untuk ikut serta sebagai fasilitas kesehatan pratama dalam pelayanan peserta BPJS. Adapun
sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan 1 bendel proposal kerjasama yang berisi:
- Profil Klinik Insani
- Struktur Organisasi
- Fotocopy NPWP
- Fotocopy Surat Izin Operasional
- Fotocopy SIP Dokter dan SIK Tenaga Kesehatan lain
- Surat perjanjian kerjasama jejaring dengan Bidan dan Laboratorium

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Direktur Klinik INSANI

drg. Rini Utami

Anda mungkin juga menyukai