Anda di halaman 1dari 7

UPTD.

RUMAH
SAKIT
PRATAMA
GEMA SANTI
NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. RM :
Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 1/6

PENILAIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN


GAWAT DARURAT NEONATUS

Rujukan □ Tidak
Tanggal : □ Ya, dari ………… Perawat Pengkaji : ……………….
____/_____/________ Diagnosis …………
Waktu : _____._____
Wita

Keluhan saat ini / mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL


□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Respon :
□ Gargling □ Tachipneu Lemah □ Alert □ Pain □ Verbal
□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ □ Unrespons
□ Wheezing □ Apneu > 2’ Pupil :
□ Ronchi □ Ventilasi Warna kulit : □ □ Isokor □ Anisokor □ Pin Pont
□ Terintubasi mekanik Normal □ Medriasis
□ Memakai □ Pucat □ Reflek : ____ / ___
ventilator Kuning
Perdarahan :
□ Tidak ada □
Terkontrol
□ Tidak
terkontrol
Turgor kulit :
□ Baik □
Buruk
PEMERIKSAAN FISIK RIWAYAT KELAHIRAN
ATR : BB : gram Diagnosis Ibu : ………………………………..
Tangis : PB : cm Bayi lahir di : …………………………………
Nadi : x/menit LK : cm Lahir tanggal /jam : ………………………….
Respirasi : x/menit LD : cm Cara Persalinan :
o
Temperatur : C □ Spontan □ Vakum
SpO2 : □ Section Sesaria □ Forsep

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 2/6

Kelainan : □ Tidak □ Lainnya : ……………


□ Ya. Jelaskan : …………………..
Skala Nyeri : …………….

Riwayat Penyakit Dahulu :

DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


DARURAT
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d □ Lakukan manuver head thilt dan chin lift, jaw trust
produksi mucus berlebihan, depresi □ Lakukan suction, keluarkan benda asing, needle
reflek batuk dan pusat pernapasan, cricothyroidectomy
asfiksia, intrauterus. □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical
□ Ketidakefektifan pola napas b.d □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik,
imaturitas pusat pernapasan, penurunan ventilasi dengan ventilator
energy/kelelahan, ketidakseimbangan □ Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung,
metabolic. retraksi dada, nafas mendengkur, krekels, ronchi dan
□ Kerusakan pertukaran gas b.d stresor takipne
prenatal/intrapartum, ketidakseimbangan □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
perfusi ventilasi, aspirasi mekoneum, masker
imaturitas otot anteriol pulmonal □ Monitor Sa O2
□ Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d □ Monitor tanda-tanda sianotik
hipovolemia, penurunan aliran darah □ Monitor tanda-tanda vital secara periodik
arteri. □ Monitor tingkat kesadaran secara periodik
□ Resiko kekurangan volume cairan b.d □ Pasang infus, monitor sampel darah lengkap, kultur
keterbatasan masukan oral, pemberian darah, cek AGD
makan lambat, peningkatan kehilangan □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
air tidak kasatmata □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
□ Resiko kelebihan volume cairan b.d produk darah, ekspander plasma.
system ginjal imatur dan penurunan laju □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
glomerulus □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
□ Resiko ketidakefektifan termoregulasi b.d kebutuhan
perkembangan susunan saraf pusat □ Monitor intake dan output cairan
imatur, penurunan rasio massa tubuh □ Pasang NGT/OGT
terhadap permukaan, penurunan lemak □ Berikan posisi semifowler
subkutan □ Pertahankan suhu lingkungan dalam zone
□ Resiko perubahan suhu tubuh : termonetral
hipotermia b.d keterbatasan jumlah □ Pantau tanda-tanda hipotermi, hangatkan bayi,
lemak subkutan, epidermis tipis berikan selimat, jaga dari kedinginan, letakkan bayi
pada incubator
□ Pantau perilaku bayi yang berhubungan dengan
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 3/6


dengan pembuluh darah dekat pada kulit. nyeri
□ Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan □ Pantau tanda-tanda distress abdomen, motilitas usus
kecepatan metabolisme, trauma, proses □ Delegatif pemberian antipiretik
perjalanan penyakit
□ Nyeri akut b.d akumulasi gas dalam □ …………………………………
ruang tertentu dengan kram otot usus,
trauma/edema jaringan lunak □ ………………………………..
□ Resiko infeksi b.d prosedur invasif,
system imunologis imatur, kerusakan □ ………………………………..
kulit dan jaringan, trauma,
ketidakadekuatan imunitas yang didapat,
trauma lahir, pemajanan lingkungan
□ Diare b.d proses infeksi, malabsorpsi,
obat-obatan atau diit dari ibu menyusui
perubahan motilitas gastrik
□ Konstipasi b.d ketidakdekuatan masukan
cairan, obstruksi intestinal, perubahan
motilitas gastric
□ Resiko cedera b.d trauma lahir, anomaly
congenital tidak terdeteksi atau teratasi,
pemajanan agen-agen infeksius, profil
darah abnormal
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 4/6

OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal
Jam
Nadi Suhu
Tensi 40

2
00 39

150 38

100 37

50 36

0 35

Respirasi
Skor Nyeri (0-10)
R. Pupil Ka/Ki
Nama / tanda tangan

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 5/6

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No IV Oral/NGT Drain NGT Urine
Botol

TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN NAMA TERANG


TANDA TANGAN

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 6/6


CATATAN PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : ______________________________
□ Foto rontgen : ……………………………. □ Laboratorium ….. lembar □ EKG
…… lembar
□ Obat-obatan : …………………………..

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik


Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk _____._____ Wita
Minggat Dinyatakan minggat pk ___.____ Wita □ Lapor Satpam □ Lapor
MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor
Humas