UPTD.

RUMAH
SAKIT
PRATAMA
GEMA SANTI
NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. RM :
Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 1/6

PENILAIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT NEONATUS

Rujukan □ Tidak
Tanggal : □ Ya, dari ………… Perawat Pengkaji : ……………….
____/_____/________ Diagnosis …………
Waktu : _____._____
Wita

Keluhan saat ini / mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Respon :
□ Gargling □ Tachipneu Lemah □ Alert □ Pain □ Verbal
□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ □ Unrespons
□ Wheezing □ Apneu > 2’ Pupil :
□ Ronchi □ Ventilasi Warna kulit : □ □ Isokor □ Anisokor □ Pin Pont
□ Terintubasi mekanik Normal □ Medriasis
□ Memakai □ Pucat □ Reflek : ____ / ___
ventilator Kuning
Perdarahan :
□ Tidak ada □
Terkontrol
□ Tidak
terkontrol
Turgor kulit :
□ Baik □
Buruk
PEMERIKSAAN FISIK RIWAYAT KELAHIRAN
ATR : BB : gram Diagnosis Ibu : ………………………………..
Tangis : PB : cm Bayi lahir di : …………………………………
Nadi : x/menit LK :
Respirasi : x/menit LD :
o
Temperatur : C
SpO2 : □ Section Sesaria
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Dok: 05J/FORM/RM/2019
Kelainan : □ Tidak
□ Ya. Jelaskan : …………………..
Skala Nyeri : …………….
Riwayat Penyakit Dahulu :
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
produksi mucus berlebihan, depresi
reflek batuk dan pusat pernapasan,
asfiksia, intrauterus.
□ Ketidakefektifan pola napas b.d
imaturitas pusat pernapasan, penurunan
energy/kelelahan, ketidakseimbangan
metabolic.
□ Kerusakan pertukaran gas b.d stresor
prenatal/intrapartum, ketidakseimbangan
perfusi ventilasi, aspirasi mekoneum,
imaturitas otot anteriol pulmonal
□ Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d
hipovolemia, penurunan aliran darah
arteri.
□ Resiko kekurangan volume cairan b.d
keterbatasan masukan oral, pemberian
makan lambat, peningkatan kehilangan
air tidak kasatmata
□ Resiko kelebihan volume cairan b.d
system ginjal imatur dan penurunan laju
glomerulus
□ Resiko ketidakefektifan termoregulasi b.d
perkembangan susunan saraf pusat
imatur, penurunan rasio massa tubuh
terhadap permukaan, penurunan lemak
subkutan
□ Resiko perubahan suhu tubuh :
hipotermia b.d keterbatasan jumlah
lemak subkutan, epidermis tipis
cm Lahir tanggal /jam : ………………………….
cm Cara Persalinan :
□ Spontan □ Vakum
□ Forsep
Rev.01 Hal. 2/6
□ Lainnya : ……………
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
□ Lakukan manuver head thilt dan chin lift, jaw trust
□ Lakukan suction, keluarkan benda asing, needle
cricothyroidectomy
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik,
ventilasi dengan ventilator
□ Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung,
retraksi dada, nafas mendengkur, krekels, ronchi dan
takipne
□ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
masker
□ Monitor Sa O2
□ Monitor tanda-tanda sianotik
□ Monitor tanda-tanda vital secara periodik
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik
□ Pasang infus, monitor sampel darah lengkap, kultur
darah, cek AGD
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
produk darah, ekspander plasma.
□ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
kebutuhan
□ Monitor intake dan output cairan
□ Pasang NGT/OGT
□ Berikan posisi semifowler
□ Pertahankan suhu lingkungan dalam zone
termonetral
□ Pantau tanda-tanda hipotermi, hangatkan bayi,
berikan selimat, jaga dari kedinginan, letakkan bayi
 pada incubator
□ Pantau perilaku bayi yang berhubungan dengan
 UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 3/6

dengan pembuluh darah dekat pada kulit. nyeri
□ Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan □ Pantau tanda-tanda distress abdomen, motilitas usus
kecepatan metabolisme, trauma, proses □ Delegatif pemberian antipiretik
perjalanan penyakit
□ Nyeri akut b.d akumulasi gas dalam □ …………………………………
ruang tertentu dengan kram otot usus,
trauma/edema jaringan lunak □ ………………………………..
□ Resiko infeksi b.d prosedur invasif,
system imunologis imatur, kerusakan □ ………………………………..
kulit dan jaringan, trauma,
ketidakadekuatan imunitas yang didapat,
trauma lahir, pemajanan lingkungan
□ Diare b.d proses infeksi, malabsorpsi,
obat-obatan atau diit dari ibu menyusui
perubahan motilitas gastrik
□ Konstipasi b.d ketidakdekuatan masukan
cairan, obstruksi intestinal, perubahan
motilitas gastric
□ Resiko cedera b.d trauma lahir, anomaly
congenital tidak terdeteksi atau teratasi,
pemajanan agen-agen infeksius, profil
darah abnormal
 UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 4/6

OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal
Jam
Nadi Suhu
Tensi 40

2
00 39

150 38

100 37

50 36

0 35

Respirasi
Skor Nyeri (0-10)
R. Pupil Ka/Ki
Nama / tanda tangan

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

 Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 5/6

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No IV Oral/NGT Drain NGT Urine
Botol

TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN NAMA TERANG

TANDA TANGAN

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05J/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 6/6

CATATAN PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : ______________________________
 □ Foto rontgen : ……………………………. □ Laboratorium ….. lembar □ EKG
…… lembar
□ Obat-obatan : …………………………..

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk _____._____ Wita
Minggat Dinyatakan minggat pk ___.____ Wita □ Lapor Satpam □ Lapor
MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor
Humas