Critical

 Care  
Rehabilitation  and    
Re-­‐ablement  Pathway  
(User  Guide)  

Acknowledgments:  
Mrs  Coral  Hulse  &  Dr  Christina  Jones,  Cheshire  and  Mersey  Critical  Care  Network,    
Aileen  Rooney,  Rehabilitation  Sister,  Gateshead  Health  Foundation  Trust.  
Dr  Karen  Connelly,  Consultant  Anaesthetist,  Northumbria  Healthcare  NHS  Foundation  
Trust.  
Mrs  Joanna  Mcbride,  Network  Manager,  North  of  England  Critical  Care  Network    
 
Supported  by:    

Collated  by  Julie  Platten  

Network  Manager  (NoECCN)    
Education  and  Clinical  Development  Facilitator  (Gateshead  Healthcare  NHS  FT)  
 

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  1  

Contents  Page  
 
Introduction  
 
Critical  Care  Rehabilitation  &  Re-­‐ablement  Pathway  
Flowchart  
 
How  to  use  the  Pathway  
 
Short  Clinical  Assessment  
 
Comprehensive  Clinical  Assessment  
 
Assessment  Tools  
• Hospital  Anxiety  Depression  Scale  
• Post  Traumatic  Stress  Disorder  Assessment  Tool  
• Barthel  Activities  of  Daily  Living  Index  
• RASS  Score  &  CAM-­‐ICU  Score  
 
References  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  2  

The  Critical  Care  Rehabilitation  and  Re-­‐ablement  
Pathway  
 
Introduction  
 
Background  
Approximately  110,000  people  (estimated  from  the  UK  Intensive  Care  National  Audit  
and  Research  Centre  (ICNARC)  Case  Mix  Programme  (CMP)  Summary  Statistics)  spend  
time  in  critical  care  units  in  England  and  Wales  each  year,  the  majority  surviving  to  be  
discharged  home.  The  general  perception  among  patient,  families  and  most  healthcare  
professionals  is  that  these  people  undergo  a  rapid  convalescence  and  recover  to  their  
previous  life,  in  term  of  both  quantity  and  quality.  
 
Until  relatively  recently,  there  was  little  understanding  of  what  really  happens  to  all  of  
these  people.  In  the  United  Kingdom,  a  handful  of  hospitals  established  specialist  
follow-­‐up  clinics,  staffed  initially  by  doctors  and  nurses  who  also  work  in  critical  care,  
and  thus  understood  the  context  of  the  patients’  clinical  stories.  Research  on  the  
longer-­‐term  consequences  of  critical  illness  has  shown  that  significant  numbers  of  
patients  surviving  critical  illness  have  important  continuing  problems.  For  many,  
discharge  from  Critical  Care  is  the  start  of  an  uncertain  journey  to  recovery  
characterised  by,  among  other  problems,  weakness,  loss  of  energy  and  physical  
difficulties,  anxiety,  depression,  post-­‐traumatic  stress  (PTS)  phenomena  and,  for  some,  
a  loss  of  mental  faculty  (termed  cognitive  function).  Family  members  become  informal  
care  givers,  and  that  itself  can  exert  a  secondary  toll  of  ill-­‐health;  family  relationships  
can  become  altered  and  financial  security  impaired.  Recovery  from  illness  is  highly  
individual,  and  few  studies  have  been  able  to  demonstrate  a  close  relationship  
between  features  of  the  acute  illness  and  longer-­‐term  impact.  Logically,  patients  who  
have  had  prolonged  episodes  of  critically  illness  are  likely  to  have  greater  long-­‐term  
difficulties,  however  patients  with  relatively  short  intensive  care  stays  may  also  need  
substantial  help.    
 
Thus  the  optimisation  of  recovery  as  a  therapeutic  objective,  rather  than  mere  
survival,  has  developed  increasing  prominence.  Rehabilitation  strategies  during  critical  
care  and  after  discharge  from  critical  care  may  help  to  improve  patient  outcomes.  
Some  strategies  may  also  reduce  the  length  if  stay  in  critical  care  and  hospital  stay  
after  discharge  form  critical  care,  minimise  hospital  readmission  rates  and  reduce  the  
use  of  primary  care  resources.  There  is  evidence  to  suggest  that  multidisciplinary  
rehabilitation  strategies  after  critical  illness  can  aid  physical  recovery  and  help  people  
cope  with  the  physical  and  non-­‐physical  problems  associated  with  critical  illness.  
 
 
 
 
 

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  3  

 Critical  Care  Rehabilitation  &  Re-­‐ablement  Pathway  Flowchart  
SCA:  Short  Clinical  Assessment  CC(re)A:  Comprehensive  Clinical  (re)Assessment  
  Patient  Admitted  to  
  Critical  Care  

 
Perform  SCA  
  Multi  Trauma  
  Patient  

 
 
Is  patient  at  risk?   Refer  to  rehabilitation  
  prescription  
 
  No   Yes  

 
Agree  &  document  short  term  &  
  Perform  CCA   medium  goals  
  If  patient  
deteriorates  
  Patient  ready  for  discharge  to  the  ward  
 
  Patient  ready  for   Perform  CCreA  in  critical  care.  
discharge  to  the  ward   Review  &  Update  rehabilitation  goals  

Perform  a  SCA   Patient  discharged  to  the  ward  

 

Is  patient  at  risk?   Perform  CCreA  on  the  ward.    

Review  &  Update  rehabilitation  goals  
 
 
No    Yes  
Ready  for  discharge  into  the  community/home  

Discharge  to  the  ward.  

Ward  perform  a  SCA   Perform  CCreA  on  the  ward.    
  Review  &  Update  rehabilitation  goals  
 
Is  patient  at  risk?    

Patient  discharged  into  the  community/home  

No    Yes  

Review  in  follow  up  clinic/2-­‐3  months  post  

Discharge  from  pathway   discharge.  Identify  any  further  actions  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  4  

How  to  use  the  pathway  
 
The  pathway  is  designed  as  a  checklist  to  ensure  all  aspects  of  the  recommendations  in  
CG83  are  included.  The  pathway  contains  examples  of  assessments,  they  are  not  
mandatory  for  use  and  can  be  replaced  by  your  own  assessment/tools.  The  pathway  
covers:    
• Patients  stay  in  critical  care  
• Patients  stay  in  ward  based  care  following  discharge  from  Critical  Care  
• Patients  discharge  from  Hospital  to  the  community  
 
Short  Clinical  Assessment  (SCA)  
Complete  the  demographics  of  the  SCA  form  
Complete  the  following  assessments:  
1. On  Admission  to  Critical  Care  –  complete  the  SCA  ideally  within  the  first  24-­‐48  
hours  (by  the  named  nurse)  of  admission  to  determine  the  patient’s  risk  of  
developing  physical  and  non-­‐physical  morbidity.  
2. On  Step  down  to  Level  2/deterioration  -­‐  you  may  want  to  repeat  the  SCA  when  
the  patients  care  has  been  “stepped  down”  to  Level  2  from  Level  3  (but  this  is  
optional).  
3. Discharge  from  Critical  Care  to  the  Ward  -­‐  if  the  patient  is  “not  at  risk”  the  SCA  
should  be  repeated  before  discharge  from  critical  care  to  ascertain  if  their  risk  
level  has  changed.  
4. On  the  Ward  –  the  SCA  should  be  performed  once  the  patient  is  receiving  ward  
based  care.  
 
If  the  patient  is  “at  risk”  they  should  commence  the  Comprehensive  Clinical  
Assessment.  
 
The  SCA  should  go  with  the  patient  to  the  ward  to  be  part  of  the  structured  discharge  
package  in  the  handover  process  on  the  ward  E.g.  MEWS  chart,  SBAR  
 
Patient  diaries  should  be  completed  for  patients  in  line  with  Trust/NoECCN  guidelines  
for  all  patients  and  all  patients  should  receive  both  written  and  spoken  information  
about  their  critical  care  stay.  
 
Comprehensive  Clinical  Assessment  (CCA)  
Complete  the  demographics  of  the  CCA  form  
Check  the  information  booklet(s)  have  been  given  to  the  patient  or  family  
• Perform  a  CCA  on  patients  that  are  classified  as  “at  risk”.  
• Identify  additional  rehabilitation  and  re-­‐ablement  goals  not  already  specified  in  
the  nursing  care  plan  
• Based  on  the  assessment  short  and  medium  term  rehabilitation  goals  should  be  
agreed  with  the  patient,  ideally  involving  the  patients’  family  and  /  or  carer.  
The  goals  are  documented  within  the  pathway  along  with  progress  notes  and  
any  referrals  that  have  been  made  to  facilitate  the  patients’  full  recovery.  
• Reassess  the  patient  when  the  clinical  condition  is  indicated  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  5  

A  functional  assessment  should  be  performed  by  the  physiotherapist  in  order  to  focus  
the  physiotherapy  goals  in  order  to  facilitate  the  patients’  rehabilitation.  
 
Rehabilitation  and  re-­‐ablement  should  include:  
• Measures  to  prevent  avoidable  physical  and  non-­‐physical    morbidity  
• Review  of  previous  and  current  medication  
• Nutritional  support    
 
Referral  Considerations:  
Dietician  
Pharmacist  
Speech  and  Language  –  swallow  assessment  
Occupational  Therapist  
 
On  discharge  from  Critical  Care  
A  CCA  should  be  performed  and  the  patients’  short  and  medium  term  rehabilitation  
goals  should  be  reassessed  with  the  patient,  ideally  involving  the  patients’  family  and  /  
or  carer.  The  goals  are  documented  within  the  pathway  along  with  progress  notes  and  
any  referrals  that  have  been  made  to  facilitate  the  patients’  full  recovery.  
 
A  functional  assessment  should  be  performed  by  the  physiotherapist  in  order  to  
reassess  the  physiotherapy  goals  in  order  to  facilitate  the  patients’  rehabilitation.  
 
An  individualised  rehabilitation  manual  plan  should  be  available  and  given  to  the  
patient  offering  them  a  structured  and  supported  rehabilitation  programme  for  at  
least  6  weeks  following  their  discharge  from  critical  care.    
 
 It  may  be  appropriate  to  return  and  discuss  the  patient  diary  at  this  point,  this  will  not  
always  be  appropriate.  
 
Referral  Considerations:  
Dietician  
Pharmacist  
Speech  and  Language  –  swallow  assessment  
Community  Occupation  Therapist  
Rehabilitation  Consultant  
 
Ensure  that  a  formal  structured  handover  over  of  patients  care  is  in  line  with  “Acutely  
ill  patients  in  hospital”  (NICE  CG50).  This  should  include  the  formal  handover  of  the  
individualised,  structured  rehabilitation  programme.  
   
During  ward  based  care  
Within  24  hours  of  admission  to  the  ward  a  CCA  should  be  performed  by  the  RaCi  
team,  RaCi  link  nurse  or  named  nurse    and  the  patients’  current  rehabilitation  needs  
identified  and  goals  set  with  the  patient,  ideally  involving  the  patients’  family  and  /  or  
carer.  The  goals  are  documented  within  the  pathway  along  with  progress  notes  and  
any  referrals  that  have  been  made  to  facilitate  the  patients’  full  recovery.  The  patients’  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  6  

rehabilitation  goals  should  be  documented  as  to  inform  all  staff  involved  with  their  
care.    
 
A  functional  assessment  should  be  performed  by  the  physiotherapist  in  order  to  
establish  the  current  the  physiotherapy  goals  in  order  to  facilitate  the  patients’  
rehabilitation.  
 
Review  the  possibility  of  retuning  and  discussing  the  patient  their  diary.  
Give  the  patient  a  copy  of  their  critical  care  discharge  summary.  
 
Referral  Considerations:  
Dietician  
Pharmacist  
Speech  and  Language  –  swallow  assessment  
Community  Occupation  Therapist  
Mental  Health  Team  
 
Before  Discharge  to  home    
A  CCA  should  be  performed  based  on  this  assessment  the  patients  rehabilitation  goals  
in  their  individualised  manual  are  reviewed  updated  and  new  goals  agreed  with  the  
patient.  
 
A  functional  assessment  should  be  performed  by  the  physiotherapist  in  order  to  
establish  the  current  the  physiotherapy  goals  in  order  to  facilitate  the  patients’  
rehabilitation.  
 
Patient  diary  should  be  given  to  the  patient  in  accordance  with  Trust  policy.  
 
Referral  Considerations:  
Social  Worker  –  social  assessment  
Community  Physiotherapist  
Community  Occupational  Therapist  
District  Nurse  
Dietician  
Rehabilitation  Consultant  
 
Follow  up  2/3  months  after  discharge  from  hospital  
The  follow  up  assessment  should  ideally  be  face  to  face  in  the  community  or  hospital,  
performed  by  an  appropriately  skilled  healthcare  professional  who  is  familiar  with  the  
patients  critical  care  problems  and  rehabilitation  pathway.  
 
At  the  follow  up  the  patient  is  assessed  combining  the  comprehensive  clinical  
assessment  and  the  functional  assessment  as  reassessment  of  the  on-­‐going  health  and  
social  care  needs.  
 
Tools  to  help  with  Assessment  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  7  

These  tools  are  to  assist  with  the  assessment  of  the  patients;  they  are  not  diagnostic  
tools  but  merely  give  an  indication  of  potential  problems.  They  then  can  provide  a  
baseline  on  which  to  formulate  the  rehabilitation  goals.  
 
Appendix  1  -­‐  HAD    
The  higher  the  score  in  the  assessment  the  greater  the  indication  the    
Patient  may  be  suffering  with  some  form  of  depression  and/or  anxiety.  
 
Appendix  2  -­‐  PTSD    
The  higher  the  score  in  the  assessment  the  greater  the  indication  the    
Patient  may  be  suffering  with  some  form  of  Post-­‐Traumatic  Stress  Disorder  
 
Appendix  3  -­‐  Barthel  Activities  of  daily  Living  Index    
This  tool  helps  you  assess  patients’  ability  to  perform  the  activities  of  daily  living.  The  
higher  the  score  the  more  independent  the  patient  and  low  scores  highlights  areas  
that  can  be  improved.  
 
Appendix  4  -­‐  RASS  SCORE  &  CAM  –  ICU  SCORE  
This  tool  is  to  assist  in  the  monitoring  of  delirium  for  ICU  patients.  The  Confusion  
Assessment  Method  for  the  ICU  (CAM-­‐ICU)  and  the  Intensive  Care  Delirium  Screening  
Checklist  (ICDSC)  are  well  validated  delirium  assessment  tools.  For  further  information  
please  refer  to  www.icudelirium.org    
 
References  
 
NICE  (National  Institute  for  Health  and  Clinical  Excellence)   (2009)  Rehabilitation  after  
critical  illness.  NICE  Clinical  Guideline  83.  
 
Twigg  E,  Humphris  G,  Jones  C,  Bramwell  R,  Griffiths  RD.(2008)  Use  of  a  screening  
questionnaire  for  post-­‐traumatic  stress  disorder  (PTSD)  on  a  sample  of  UK  ICU  
patients.  Acta  Anaesthesiol  Scandinavica  52:  202-­‐208    
 
Mahoney  F.  Barthel  D  (1965).  "Functional  evaluation:  the  Barthel  Index".  Md  Med  J  14:  
61–65.  
 
Wesley  Ely  E.  (2002)  Confusion  Assessment  Method  for  ICU  (CAM-­‐ICU).  The  complete  
training  manual.  Vanderbilt  University    
 
Zigmond,   AS;   Snaith,   RP   (1983).   "The   hospital   anxiety   and   depression   scale".   Acta  
Psychiatrica  Scandinavica  67  (6):  361–370  
 

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  8  

Patient  Consent  Form  Affix  Patient  Label   Appendix  1  
NHS  number:  ………………………………………..  
Hospital  Number:  …………………………………  
Surname:  ……………………………………………..  
Trust  Logo  
 
Forename:  …………………………………………..  
D.O.B.                ……………………………………………    
Address:          …………………………………………….  
 
………………………………………………………………  
 
HAD  Scale  
I  feel  tense  or  “wound  up”   A     I  feel  as  if  I’m  slowed  down   D    
Most  of  the  time   3     Nearly  all  the  time   3    
A  lot  of  the  time   2  
  Very  often   2    
Time  to  time  /  occasionally   1     Sometimes   1    
Not  at  all   0     Not  at  all     0    
I  get  a  sort  of  frightened  felling  as  if  something     I  get  a  sort  of  frightened  feeling  like    
A   A  
awful  is  about  to  happen   “butterflies”  in  the  stomach  
Very  definitely  and  quite  badly   3     Not  at  all   0    
Yes,  but  no  too  badly   2     Occasionally   1    
A  little  but  it  does  not  worry  me   1     Quite  often   2    
Not  at  all   0     Very  often   3    
I  still  enjoy  the  things  I  used  to  enjoy   D     I  have  lost  interest  in  my  appearance   D    
Definitely  as  much   0     Definitely   3    
Not  quite  as  much   1     I  don’t  take  as  much  care  as  I  should   2    
Only  a  little   2     I  may  not  take  quite  as  much  care   1    
Hardly  at  all   3     I  just  take  as  much  care  as  ever   0    
I  can  laugh  and  see  the  funny  side  of  things   D     I  feel  restless  as  if  I  have  to  be  on  the  move.   A    
Not  as  much  as  I  always  could   0     Very  much  indeed   3    
Not  quite  as  much  now   1     Quite  a  lot   2    
Definitely  not  as  much  now   2     Not  very  much   1    
Not  at  all   3     Not  at  all   0    
Worrying  thoughts  go  through  my  mind   A     I  look  forward  with  enjoyment  to  things   D    
A  great  deal  of  the  time   3     As  much  as  I  ever  did   0    
A  lot  of  the  time   2     Rather  less  than  I  used  to   1    
From  time  to  time  but  not  often   1     Definitely  less  than  I  used  to   2    
Only  occasionally   0     Hardly  at  all   3    
I  feel  cheerful   D     I  get  sudden  feelings  of  panic   A    
Not  all  the  time   3     Very  often  indeed   3    
Most  often   2     Quite  often   2    
Sometimes   1     Not  very  often   1    
Most  of  the  time   0     Not  at  all   0    
I  can  sit  and  ease  and  feel  relaxed     I  enjoy  a  good  book  or  radio  /  TV    
A   D  
programme  
Definitely   0     Often   0    
Usually   1     Sometimes   1    
Not  often   2     Not  often   2    
Not  at  all   3     Very  seldom   3    
 
0-­‐7   Normal  
8-­‐10   Cause  for  concern,  monitor  for  change  
11-­‐21   Probable  clinical  case  requires  assessment  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  9  

 Post-­‐Traumatic  Stress  Disorder  Assessment  Tool     Appendix  2  
Patient    Consent  Form  Affix  Patient  Label  
NHS  number:  ………………………………………..  
Hospital  Number:  …………………………………   Trust  Logo  
Surname:  ……………………………………………..  
Forename:  …………………………………………..  
D.O.B.                ……………………………………………  
Address:        …………………………………………….  
……………………………………………………………  
  A. When I think back to the time of my severe illness and the time I
  spent in the ICU, I remember:
 
NO YES
 
Nightmares
 
Severe anxiety or Panic
 
Severe Pain
 
Trouble to breathe, feelings of suffocation
…  
B. Presently (this means in the past few days) I suffer from:
         
Never                                                                        Sleep  Problems                                                                    Always  
1   2   3   4   5   6   7  
Nightmares  
1   2   3   4   5   6   7  
Depression,  I  feel  dejected  /  downtrodden  
1   2   3   4   5   6   7  
Jumpiness,  I  am  easily  frightened  by  sudden  sounds  or  sudden  movements  
1   2   3   4   5   6   7  
The  need  to  withdraw  from  others  
1   2   3   4   5   6   7  
Irritability,  that  is,  I  am  easily  agitated  /  annoyed  and  angry  
1   2   3   4   5   6   7  
Frequent  mood  swings  
1   2   3   4   5   6   7  
A  bad  conscience,  blame  myself,  have  guilt  feelings  
1   2   3   4   5   6   7  
Fear  of  places  and  situations,  which  remind  me  of  ITU  
1   2   3   4   5   6   7  
Muscular  tension  
1   2   3   4   5   6   7  
Upsetting,  unwanted  thoughts  of  images  of  my  time  in  ITU  
1   2   3   4   5   6   7  
Feeling  numb  (e.g.  cannot  cry,  unable  to  have  loving  feelings)  
1   2   3   4   5   6   7  
Avoid  places,  people  or  situations  that  remind  me  of  ITU  
1   2   3   4   5   6   7  
Feeling  as  if  my  plans  or  dreams  for  the  future  will  not  come  true  
1   2   3   4   5   6   7  

Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  10  

                                                                        
Appendix  3  

Patient  Consent  Form  Affix  Patient  Label   Trust  Logo  

NHS  number:  ………………………………………..  
Hospital  Number:  …………………………………  
Surname:  ……………………………………………..  
Forename:  …………………………………………..  
D.O.B.                ……………………………………………  
Address:        …………………………………………….   Barthel  Activities  of  Daily  Living  Index  
 

Date              
Bowels                                                                                                                                              Incontinent   0            
Occasional  Accident  (1  per  week)   1            
Continent   2            
Bladder        Incontinent  or  catheterised  &  unable  to  manage   0            
Occasional  Accident  (max  1  x24  hours)   1            
Continent  over  7  days   2            
Grooming                                                                                                                                    Needs  help   0            
Independent,  face  ,hair,  teeth,  shaving   1            
Toilet  Use                                                                                                                                    Dependent   0            
Needs  some  help  but  can  do  something   1            
Independent  (on  and  off,  dressing,  wiping   2            
Feeding                                                                                                                                                          Unable   0            
Needs  help  cutting,  spreading  butter  etc.   1            
Independent   2            
Transfer                                                                                                                                                        Unable   0            
Major  help  (1-­‐2  people,  physical)   1            
Minor  help  (verbal  or  physical)   2            
Independent   3            
Mobility                                                                                                                                                Immobile   0            
Wheelchair  independent  inc.  corners  etc.   1            
Walks  with  help  of  1  person  (verbal  or  physical)   2            
Independent  (but  may  use  any  aid,  e.g.  Stick)   3            
Dressing                                                                                                                                          Dependent   0            
Needs  help  but  can  do  half  unaided   1            
Independent   2            
     Stairs                                                                                                                                                              Unable   0            
Needs  help  (verbal,  physical,  carrying  aid)   1            
Independent  up  and  down   2            
Bathing                                                                                                                                            Dependent   0            
Independent   1            
 
TOTAL              

 
Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  11  
 
 Appendix  4  

 
Critical  Care  Rehabilitation  Pathway  (User  Guide)                           Page  12