Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum
---------------------------------------------MASIM BIN SENAN---------------------------------------------
Menerangkan dengan sebenarnya dan sejujurnya dan berani diangkat sumpah bahwa benar
Almarhum MASIM BIN SENAN tempat tinggal terakhir di Kp. Wates RT. 004/007 Desa Kedung
Jaya Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi, telah meninggal dunia pada tanggal 08 Maret Tahun
dua ribu empat belas (2014) di Bekasi. Semasa hidupnya almarhum menikah dengan seorang
perempuan yang bernama PENIH, dari hasil perkawinan tersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anak
ahli waris yang masih hidup.
1. EFENDI PRADANA. Laki-laki, tempat tanggal lahir Bekasi 21-04-1982. Alamat
Kp.Cabang Gelam RT. 003 RW. 007 Desa Samudra Jaya Kecamatan Tarumajaya
Kabupaten Bekasi. NIK. 3216011404820007.
2. DODIH. Laki-laki, tempat tanggal lahir Bekasi 25-12-1985. Alamat Kp. Wates RT. 004
RW. 007 Desa Kedung Jaya Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi.
NIK.3216022512850004.
3. HENDRA. Laki-laki, tempat tanggal lahir Bekasi 15-04-1986, alamat Kp. Babelan RT.019
RW. 001 Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi.
NIK.3216021504860005.

Demikian surat keterangan/ pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun,
apabila dikemudian hari terjadi permasalahan/ gugatan, maka kami yang namanya tersebut di atas
bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan pihak manapun juga, baik Kepala Desa maupun
Camat serta para saksi-saksi yang ikut menandatangani surat keterangan/ pernyataan ahli waris
ini.

Samudra Jaya, 15 April 2019


Kami yang menyatakan ahli waris Tanda tangan ahli waris
1. EFENDI PRADANA

2. DODIH

3. HENDRA

Saksi-saksi
Ketua RT. 003/007 Ketua RW. 007

________________________ ________________________

Berdasarkan E-KTP Ahli Waris yang bernama EFENDI PRADANA beralamat di Kp. Cabang
Gelam RT. 003 RW. 007 Desa Samudra Jaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten Bekasi, NIK.
3216011404820007

Dicatat/ dibukukan Dicatat/ dibukukan


Nomor : ................................ Nomor : ................................
Tanggal : ................................ Tanggal : ................................
Camat Tarumajaya Kepala Desa Samudra Jaya

_________________________ _________________________
Saksi-saksi
Ketua RT. 004/007 Ketua RW. 007

KAFI TISAN

Berdasarkan E-KTP Ahli Waris yang bernama DODIH beralamat di Kp. Wates RT. 004 RW. 007
Desa Kedung Jaya Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi, NIK. 3216022512850004

Dicatat/ dibukukan Dicatat/ dibukukan


Nomor : ................................ Nomor : ................................
Tanggal : ................................ Tanggal : ................................
Camat Babelan Kepala Desa Kedung Jaya

_________________________ AHMAD NURMAN

Berdasarkan E-KTP Ahli Waris yang bernama HENDRA beralamat di Kp. Babelan RT. 019
RW. 001 Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi, NIK. 3216021504860005

Dicatat/ dibukukan
Nomor : ................................
Tanggal : ................................
Kepala Desa Babelan Kota

SAIDIH