Anda di halaman 1dari 1

RSUD TANJUNG PRIOK

Jl. Bugis No. 3 Kel. Jakarta Utara No. RM :


Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. Nama Pasien :
Umur Pasien :
rsuktgpriok@gmail.com
Ruang/Kelas :
J A K A R T A 14320 Tanggal Masuk :
Penjamin :
Dikirim Oleh :

Pasien diizinkan pulang, tanggal ......................


Jam ............................. Harap Menyelesaikan Administrasi Keuangan,
Ka. Ruangan Petugas

(................................................)
Nama Jelas

RSUD TANJUNG PRIOK


Jl. Bugis No. 3 Kel. Jakarta Utara No. RM :
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. Nama Pasien :
Umur Pasien :
rsuktgpriok@gmail.com
Ruang/Kelas :
J A K A R T A 14320 Tanggal Masuk :
Penjamin :
Dikirim Oleh :

Pasien diizinkan pulang, tanggal ......................


Jam ............................. Harap Menyelesaikan Administrasi Keuangan,
Ka. Ruangan Petugas

(................................................)
Nama Jelas