Anda di halaman 1dari 6

UPTD.

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. RM :
Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 1/6

PENILAIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN


PENYAKIT KEBIDANAN & KANDUNGAN

DATA AWAL (Diisi oleh perawat)


Tanggal : ………………………. Jam …………………..

Sumber data □ Pasien □ Keluarga □ Teman □ Lainnya……………

Rujukan □ Ya dari □ RS ………………………………… □ Puskesmas ………………………….


□ Dr…………………………………. □ Lainnya ……………………………
Dx Rujukan ………………………………………………………
□ Tidak □ Datang sendiri □ Diantar ……………….
TANDA VITAL Tekanan darah …………mmHg Respirasi ……… x/menit Nadi …………
x/menit Suhu ………oC
BB ………… kg TB …………… cm

PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ ya lokasi :……………. Intensitas (0-10) : ………

Jenis : □ Akut □ Kronis

DATA KEBIDANAN
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………….

2. Riwayat keluhan :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

3. Riwayat menstruasi :
Menarche umur ……. Tahun, menstruasi terakhir tgl ……………
Siklus : …… hari, □ teratur □ tidak teratur, lama ….. hari, volume …..
Keluhan saat haid ……………………………………………………………………………………

4. Riwayat perkawinan
Status : □ belum kawin □ cerai □ kawin …. Kali, umur waktu pertama kawin ….. th
Kawin dgn suami I ….. tahun, ke II ….. tahun
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 2/6

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu


No Tgl, Umur hamil Jenis Penolong Anak, Keadaan anak Menyusui KB
Bln, persalinan BB lahir sekarang
Th Abor Pr At nakes no Jk B hidup meningg ya tidak Al- lam
Partus tus e er n L P bl nor Ca- al kon a
ma m ma cat
tur l
1.
2.
3.
4.
5.
6.

6. Riwayat hamil sekarang


Hari pertama haid terakhir :……. ………Tafsiran partus : (USG) …… …………HPHT …..
ANC : □ tidak □ ya, di : □ dokter kandungan □ dokter umum □ bidan □ lainnya ……
Frekuensi : □ 1x □ 2x □ 3x □ >3x, Imunisasi TT : □ tidak □ ya
Keluhan saat hamil :
Hamil muda : □ mual □ muntah □ perdarahan □ lainnya
Jamil tua : □ mual □ muntah □ perdarahan □ lainnya

7. Riwayat penyakit yang lalu/operasi


□ Hipertensi □ Kencing manis □ jantung □ Asthma □ Jiwa □ Varises □ Tumor di ……..
□ HIV □ Hepatitis : ……. Lainnya …………………………..
- Pernah dirawat : □ tidak □ ya, alasan rawat : ………………………… tanggal ………………….
Di ……………..
- Pernah dioperasi : □ tidak □ ya, alasan operasi : ………….…………… tanggal
…………………. Di ……………..

8. Riwayat penyakit keluarga


□ tidak ada □ ada, jenis : □ Hipertensi □ DM □ Jantung □ TBC □ Epilepsi □ Kelainan
bawaan □ lainnya…….

9. Riwayat Gynekologi
□ tidak ada □ ada, jenis : □ infertilitas □ infeksi virus □ PMS □ cervisitis kronis □
endrometriosis □ myoma □ polipcervix
□ kanker □ operasi kandungan □ lainnya ………

10. Kebutuhan Bio psiko sosial spiritual


Pola makan : …. …x/hari pola minum …… cc /hari
□ muntah □ sulit menelan □ sulit mengunyah □ NGT/TPN/PEG □ kehilangan nafsu
makan □ kaheksia
turun BB > 10kg dalam 6 bulan □ malabsorbsi/malnutrisi □ hamil/menyusui
Pola eleminasi : BAK ….. cc/hari warna ……….. terakhir jam ………….
BAB ….. x/hari karakteristik ………… terakhir jam ………….
Pola istirahat : tidur …… jam/hari, tidur terakhir jam ………….
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 3/6


Psikologi : penerimaan kondisi saat ini, □ menerima □ tidak menerima
* bila hamil : pendamping persalinan yang diinginkan …………….
Penolong persalinan yang diinginkan ………………..
Dukungan Sosial dari : □ suami □ orang tua □ keluarga □ lainnya …………..
Spiritual Agama : □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu □
Lainnya ……………
Kegiatan yang ingin dilaksanakan sehubungan dengan kepercayaan
……………………………..

11. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran


Bicara : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan :
……………………………………………
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, jelaskan ……………………………
□ Inggris, aktif /pasif □ Lain-lain, jelaskan ………………………….
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa _________________ Bahasa Isyarat : □
Tidak □ Ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
□ Bahasa □ Cemas □ Menulis
□ Pendengaran □ Emosi □ Kognitif □ Audio – Visual/gambar
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Diskusi
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca
□ Masalah pengelihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □
Mendengar
□ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Demontrasi
Tingkat pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-
lain

Kebutuhan Pembelajaran : □ Proses penyakit □ Pengobatan/Tindakan □ Terapi


□ Nutrisi □ Lain-lain, Jelaskan …………………………..

PENAPISAN MASALAH GENETIK


Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga

Ya Tidak
Ya Tidak
1. Usia Ibu diatas 35 tahun 6. Huntington Chorea
2. Penyakit Hematologi 7. Retardasi Mental
3. Neural Tube Defect 8. Kelainan Kromosom
(Meningomyelocele,
Spina Bifida, Anencephali)
4. Down Syndrome 9. Riwayat lahir cacat
5. Tay-Sachs 10. Riwayat Abosrtus pd Trimester
satu &
KJDR
6. Muscular Distropia 11. Riwayat Narkoba
7. Cistic Fibrosis 12. Riwayat Perkawinan sedarah
Komentar/Konseling :
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 4/6

RIWAYAT INFEKSI Ya Tidak RIWAYAT INFEKSI Ya Tida


k
1. Resiko tinggi HIV 4. Riwayat Penyakit Menular
Seksual
2. Resiko tinggi Hepatitis B/Sudah 5. Riwayat Penyakit menular
Imunisasi ? seksual pada
pasangan
3. Tinggal bersama penderita 6. Lainnya
TB/Infeksi Kronis
Komentar :

Nama dan tanda tangan Perawat/Bidan

(……………………………)

DATA MEDIS (diisi oleh dokter)


1. Keadaan Umum : …………………. Kesadaran ………….. GCS : E ….. V …. M …..
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva : □ pucat □ normal Sklera : □ putih □ kuning □ merah
Dada dan axial :
Mama : bentuk : □ simetris □ asimetris, Putting susu : □ menonjol □ datar □ masuk
Pengeluaran : □ tidak ada □ ada, □ colostrum □ ASI □ nanah □ darah
Kebersihan : □ cukup □ kurang, Kelainan : □ lecet □ bengkak □ lainnya
Extremitas : tungkai : □ simetris □ asimetris, Edema : ----/-----, Refleks : □ + □ –

3. RIWAYAT ALERGI □ Tidak □ Ya

Obat ………………………… Gejala/reaksi alergi …………………


Makanan ………………………… Gejala/reaksi alergi
Lain-lain ………………………… Gejala/reaksi alergi …………………

4. Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen
* Inspeksi
Luka bekas operasi : □ tidak ada □ ada
Arah pembesaran : □ tidak ada □ ada : □ memanjang □ melebar
Kelainan : □ tidak ada □ ada : □ bandl □ distensi □ lainnya
……………………………………………
* Palpasi :
TFU : ……………………………………
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 5/6

Letak punggung : □ puka □ puki


Presentasi : □ kepala □ bokong □ kosong
Bagian terendah …./….. (perlimaan), os born test : + /-
Kontraksi uterus :
□ tidak ada □ ada, □ baik □ lembek
His …………..x/10 mnt, lama …………. Detik
Kelainan : □ nyeri tekan □ cekungan pada perut □ blass penuh
Teraba massa : □ tidak ada □ ada : □ solid □ kistik,
ukuran : …..x….. cm
Taksiran berat janin …………. Gram

* Auskultasi : bising usus : □ ada □ tidak ada


□ DJJ : ……. x/mnt

b. Anogenital
Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam : □ tidak ada □ ada : □ darah □ lendir □ air ketuban □ tali pusat
□ bagian kecil janin □ nanah
Lochea : □ tidak ada □ ada : □ rubra □ sanguinolenta □ alba □ lainnya……………
Volume : …………… cc, berbau : □ tidak □ ya, bau : □ amis □ busuk
Perinium : □ utuh □ laserasi : derajat ………..
Jahitan : □ baik □ terlepas □ hematom □ oedem □ ekimosis □ kemerahan

Inspekulo vagina :
Portio : □ utuh □ rapuh □ lainnya
Cavum douglasi : menonjol : □ tidak □ ya, kelainan : □ fistel □ condiloma □ septum □
lainnya………..
Vagina toucher : oleh ……. …………………..Tanggal/jam ………….
Hasil :

Pemeriksaan Panggul :
D. Sp (23) ………………….. D. Crist (26) …………………….. C. Ext (29)………………
D. Tub (+1) ………………… D. Sag Pos ………………………. Promont………………..
C. Diag …………………….. Linea lnnom :…………………………………………………
Sacrum :……………………...Spin lsch :………………………..Arc Pub :………………..
Pelvimetri Ro : D.I
Side walls
Kesan Panggul : ………………………………………………………………………………

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 05D/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 6/6


RENCANA KERJA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA ICD X TERAPI/TINDAKAN


BANDING

DISPOSISI CATATAN
□ Boleh pulang, jam keluar :……….wita,
tanggal………….
Kontrol Poliklinik : □ Ya …… Tanggal
……….
□ Tidak

□ Dirawat di ruang : □ Intensif


□ Ruang lain
…………….

Nama dan Tanda tangan DPJP

( …………………………..)