Kepada

Perihal : Permohonan Yth: PPK RS Bhayangkara

TULUNGAGUNG

Pada hari ini Rabu tanggal 30 bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam
Belas yang bertanda tangan di bawah Ini :
1. Nama : Mindayani
2. Pekerjaan : Pemilik Warung Makan
3. Alamat : Jl.Mayjend Sungkono I no 55A, RT 02/ RW 09 Kutoanyar
Tulungagung

Telah menyelesaikan pekerjaan penyediaan makan bulan Nopember 2016

untuk petugas jaga karyawan BLU Non PNS Rs. Bhayangkara Tulungagung,
dengan demikian kami mengajukan permohonan penagihan sebesar
Rp.15.780.000, - (Lima Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )
kepada pejabat pembuat komitmen.

Demikian permohonan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Menyetujui : Tulungagung, 30 Nopember 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Pemilik Warung Makan

Drs. DADANG WAHYU DARMINTO,Apt MINDAYANI

Pembina. Nip. 196601141996031001 PEMILIK
 Kepada

Perihal : Permohonan Yth: PPK RS Bhayangkara

TULUNGAGUNG

Pada hari ini Rabu tanggal 30 bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam
Belas yang bertanda tangan di bawah Ini :
1. Nama : Mindayani
2. Pekerjaan : Pemilik Warung Makan
3. Alamat : Jl.Mayjend Sungkono I no 55A, RT 02/ RW 09 Kutoanyar
Tulungagung

Telah menyelesaikan pekerjaan penyediaan makan bulan Nopember 2016

untuk petugas Piket/Jaga Rs. Bhayangkara Tulungagung, dengan demikian
kami mengajukan permohonan penagihan sebesar Rp. 4.500.000,-
(Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) kepada pejabat pembuat komitmen.

Demikian permohonan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Menyetujui : Tulungagung, 30 Nopember 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Pemilik Warung Makan

Drs. DADANG WAHYU DARMINTO,Apt MINDAYANI

Pembina. Nip. 196601141996031001 PEMILIK