Anda di halaman 1dari 31

MAKALAH ASKEP GADAR GAGAL NAFAS

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah


melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
Makalah “ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT” dengan Gangguan
Kebutuhan Oksigenasi “GAGAL NAFAS” dengan baik dan tepat pada
waktunya. Dalam penyusunan makalah ini mungkin ada sedikit hambatan.
Namun, berkat bantuan dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari
dosen pembimbing. Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses
pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Tim
penulis juga tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada semua pihak,
atas bantuan, dukungan dan doanya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membaca makalah ini dan dapat menambah ilmu pengetahuan. Makalah
ini mungkin kurang sempurna untuk itu kami mengharap kritik dan saran
untuk menyempurnakan makalah ini. Terimakasih.

Tuban, 04 April 2017

Penulis

1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ............................................................................ 1
Daftar Isi ............................................................................ 2
BAB I
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ............................................................... ……….. 3
1.2 Rumusan Masalah ................................................................. .. 3
1.3 Tujuan ................................................................... 4
BAB II
Pembahasan
2.1 Definisi Gagal Nafas ......................................................... 5
2.2 Etiologi Gagal Nafas ........................................................ . 5
2.3 Manifestasi Klinis Gagal Nafas ................. .............................. 6
2.4 Pemeriksaan Penunjang Gagal Nafas.......................................... 6
2.5 Penatalaksanaan Gagal Nafas ................................................ 7
2.6 Patofisiologi Gagal Nafas .......................................................... 13
BAB III
Konsep Asuhan Keperawatan Gawat darurat pada klien dengan gangguan
kebutuhan oksigenasi “Gagal Nafas” ..................................................... 15
BAB IV
Laporan Kasus Keperawatan Gawat darurat pada klien dengan gangguan
kebutuhan oksigenasi “Gagal Nafas” ……............................................... 20
BAB V
Penutup
5.1 Kesimpulan ................................................................................. 29
5.2 Saran ................................................................................. 29
Daftar Pustaka ................................................................................. 30

2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia menurut Hierarki Maslow.
Kekurangan oksigen dalam hitungan menit saja dapat mengancam jiwa
seseorang, oleh karena itu masalah kesehatan yang berpengaruh terhadap
system pernapasan (respiratori) menuntut asuhan keperawatan yang
serius.
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”,
2001). Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas
vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari
20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena
“kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab
terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas.
Agar dapat memberikan asuhan keperawatan sebaik-baiknya, perlu
mengetahui gejala-gejala dini penyebab serta permasalahannya. Kita
ketahui bahwa peran perawat yang paling utama adalah melakukan
promosi dan pencegahan terjadinya gangguan pada system pernapasan,
sehingga dalam hal ini masyarakat perlu diberikan pendidikan kesehatan
yang efektif guna meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat.
1.2 Latar Belakang
1. Apa definisi dari Gagal Nafas ?
2. Bagaimana Etiologi dari Gagal Nafas ?
3. Apa saja manifestasi klinis dari Gagal Nafas ?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas ?
5. Bagaimana Penatalaksanaan dari Gagal Nafas ?
6. Bagaimana Patofisiologi dari Gagal Nafas ?
7. Bagaimana Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas ?

3
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari Gagal Nafas
2. Untuk mengetahui Etiologi dari Gagal Nafas
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Gagal Nafas
4. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada kasus Gagal Nafas
5. Untuk mengetahui Penatalaksanaan dari Gagal Nafas
6. Untuk mengetahui Patofisiologi dari Gagal Nafas
7. Untuk mengetahui Proses Keperawatan pada kasus Gagal Nafas

4
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Gagal Nafas
Gagal nafas adalah terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi
oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh.
Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45mmHg (Hiperkapnia).
(Smeltzer & Barr,2002)
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga
terjadi hipoksemia, hiperkapnea (peningkatan konsentrasi
karbondioksida arteri), dan asidosis.
(Arif Muttaqin, 2008)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju
komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel
tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45 mmHg (hiperkapnia).
(Brunner & Sudarth, 2001).
2.2 Etiologi Gagal Nafas
1. Penyebab sentral

 Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical,


muscle relaxans
 Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
 Kelainan diparu : edema paru, atelektasis, ARDS.
 Kelainan tulang iga/thoraks : fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
 Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

5
2. Penyebab perifer

 Trauma kepala : contusio cerebri


 Radang otak : encephalitis
 Gangguan vaskuler : perdarahan otak, infark otak
 Obat-obatan : narkotika, anestesi

Kadar oksigen (Pao2 < 8 kPa) atau CO2 (Paco2 > 6,7 kPa) arterial yang
abnormal digunakan untuk menentukan adanya gagal nafas. Maka
gagal nafas dibagi menjadi :
1. Hipoksemia (tipe 1) : kegagalan transfer oksigen dalam paru.
2. Hipoksemia (tipe 2) : kegagalan ventilasi untuk mengeluarkan CO2
(Hudak and Gallo, 2010)
2.3 Manifestasi Klinis Gagal Nafas
Tanda
1. Gagal nafas total

 Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar / dirasakan.


 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan
sela iga serta tidak ada perkembangan dada pada inspirasi.
 Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi
buatan

2. Gagal nafas parsial

 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing,


dan whizing.
 Ada retraksi dada

Gejala
1. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (Po2
menurun) (Price & Wilson,2006)

6
2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan analisa gas darah arteri (AGD)
2. Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit serum, sitologi, urinalisis,
bronkogram, bronkoskopi.
3. Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit
yang tidak diketahui
4. Pemeriksaan sputum, fungsi paru, angiografi, pemindahan ventilasi
perfusi
5. Hemodinamik
Tipe 1 : Peningkatan PCWP
6. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi
kanan, disritmia
2.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Suportif / Non suportif
Penatalaksanaan non spesifik adalah tindakan yang secara tidak
langsung di tujukan untuk memperbaiki pertukaran gas, yaitu:
1. Atasi Hipoksemia : terapi Oksigen
2. Atasi Hiperkarbia : perbaiki ventilasi
a. Perbaiki jalan nafas
b. Bantuan ventilasi : face mask, ambu bag
3. Terapi lainnya.
Atasi Hipoksemia
Terapi Oksigen
Pada keadaan PaO2 turun secara akut, perlu tindakan
secepatnya untuk menaikkan PaO2 sampai normal. Berlainan sekali
dengan gagal nafas dari penyakit kronik yang menjadi akut kembali
dan pasien sudah terbiasa dengan keadaan hipercarbia drive
melainkan terhadap hypoxemia drive. Akibatnya kenaikan PaO2 yang
terlalu cepat, pasien dapat menjadi apnoe.
Dalam pemberian oksigen harus dipertimbangkan apakah
oksigen benar-benar membutuhkan oksigen. Indikasi untuk
7
pemberian oksigen harus jelas. Oksigen yang diberikan harus diatur
dalam jumlah yang tepat, dan harus dievaluasi agar mendapat
manfaat terapi dan menghindari toksisitas.
Terapi oksigen jangka pendek merupakan terapi yang
dibutuhkan pada pasien-pasien dengan keadaan hipoksemia akut.
Oksigen harus segera diberikan dengan adekuat karena jika tidak
diberikan akan menimbulkan cacat tetap dan kematian. Pada kondisi
ini oksigen harus diberikan dengan FiO2 60-100% dalam waktu
pendek dan terapi yang spesifik diberikan. Selanjutnya oksigen
diberikan dengan dosis yang dapat mengatasi hipoksemia dan
meminimalisasi efek samping. Bila diperlukan oksigen dapat diberika
terus-menerus.
Cara pemberian oksigen secara umum ada 2 macam yaitu
sistem arus rendah dan sistem arus tinggi. Kateter nasal kanul
merupakan alat dengan sistem arus rendah yang digunakan secara
luas. Nasal kanul arus rendah mengalirkan oksigen ke nasofaring
dengan aliran 1-6 L/menit, dengan FiO2 antara 0,24-0,44 (24%-44%).
Aliran yang lebih tinggi tidak meningkatkan FiO2 secara bermakna
diatas 44% dan dapat mengakibatkan mukosa membran menjadi
kering.
Untuk memperbaiki efisiensi pemberian oksigen, telah didisain
beberapa alat, diantaranya electronic demand device, resevoir nasal
canul, dan transtracheal cathethers, dan dibandingkan nasal kanul
konvensional alat-alat tersebut lebih efektif dan efisien. Alat oksigen
arus tinggi diantaranya ventury mask dan reservior nebulizer blenders.
Alat ventury mask menggunakan prinsip jet mixing (efek bernoulli).
Dengan sistem ini bermanfaat untuk mengirimkan secara akurat
konsentrasi oksigen rendah (24-35%). Pada pasien dengan PPOK dan
gagal nafas tipe 2, bernafas dengan mask ini mengurangi resiko
retensi CO2 dan memperbaiki hipoksemia. Alat tersebut terasa lebih
nyaman dipakai, dan masalah rebreathing diatasi melalui proses
pendorongan dengan arus tinggi tersebut. Sistem arus tinggi ini dapat
mengirimkan sampai 40L/menit oksigen melalui mask, yang umunya
8
cukup total kebutuhan respirasi. Dua indikasi klinis untuk
penggunaan oksigen dengan arus tinggi ini adalah pasien yang
memerlukan pengendalian FiO2 dan pasien hipoksia dengan ventilasi
abnormal.
Atasi Hiperkarbia : Perbaiki Ventilasi
Jalan nafas (Airway)
Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigenasi, dan
pemberian obat-obat pernafasan. Pada semua pasien gangguan
pernafasan harus dipikirkan dan diperiksa adanya obstruksi jalan
nafas atas. Pertimbangan untuk insersi jalan nafas artifisial seperti
endotracheal tube (ETT) berdasarkan manfaat dan resiko jalan nafas
artifisial dibandingkan jalan nafas alami.
Resiko jalan nafas artifisial adalah trauma insersi, kerusakan
trakea (erosi), gangguan respon batuk, resiko aspirasi, gangguan
fungsi mukosiliar, resiko infeksi, meningkatnya resistensi dan kerja
pernafasan. Keuntungan jalan nafas artifisial adalah daapat melintasi
obstruksi jalan nafas atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obat-
obatan, memfasilitasi penyedotan sekret, dan rute bronkoskopi
fibreoptik.
Pada pasien gagal nafas akut, pilihan didasarkan pada apakah
oksigen, obat-obatan pernafasan, dan terapi pernafasan via jalan
nafas alami cukup adekuat ataukah lebih baik dengan jalan nafas
artifisial. Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik adalah:
Secara fisiologis :
1. Hipoksemia menetap setelah pemberian oksigen
2. PaCO2 >55 mmHg dengan pH < 7,25
3. Kapasitas vital <15 ml/kgBB dengan penyakit neuromuskuler
Secara klinis :
1. Perubahan status mental dengan gangguan proteksi jalan nafas
2. Gangguan respirasi dengan ketidakstabilan hemoginamik
3. Obstruksi jalan nafas (pertimbangan trakeostomi)
4. Sekret yang banyak yang tidak dapat dikeluarkan pasien.

9
Panduan untuk memilih pasien yang memerlukan intubasi
endotrakeal di atas mungkin berguna, tetapi pengkajian klinis respon
terhadap terapi lebih berguna dan bermanfaat.
Faktor lain yang perlu dipikirkan adalah ketersediaan asilitas dan
potensi manaat ventilasi tekanan positi tanpa pipa trakea ventilasi
tekanan positif dan infasif)
Ventilasi : Bantuan ventilasi dan ventilasi mekanik
Pada keadaan darurat bantuan nafas dapat dilakukan secara
mulut kemulut atau mulut kehidung, biasanya digunakan sungkup
muka berkantung (face mask atau ambu gigi) dengan memompa
kantungnya untuk memasukkan udara kedalam paru.
Hiperkapnea mencerminkan adanya hipoventilasi alveolar.
Mungkin ini akibat dari turunnya ventilasi semenit atau tidak
adekuatnya respon ventilasi pada bagian dengan imbalan ventilasi
perfusi. Peningkatan PaCO2 secara tiba – tiba selalu berhubungan
dengan asidosis respiratorik. Namun, kegagalan ventilasi kronik
(PaCO2>46 mmHg) biasanya tidak berkaitan dengan asidosis karena
kompensasi metabolik.dan koreksinya pada asidosis respiratoris (pH
<7,25) dan masalahnya tidak mengoreksi PaCO2. Pada pasien
dimana pemulihan awal diharapkan, ventilasi mekaik non invasi
dengan nasal atau face mask merupakan alternatif yang efektif,
namun setelah diketahui, pada keadaan pemulihan yang
lama/tertunda pemasangan ET dengan ventilasi mode assist control
atau synchronized intermittent ventilation dengan setting rate sesuai
dengan laju nafas spontan pasien untuk meyakinkan kenyamanan
pasien.
Indikasi utama pemasangan ventilator adalah adanya gagal
naas atau keadaan klinis yang mengarah ke gagal nafas (gawat nafas
yang tidak segera ditangani). Kondisi yang mengarah ke gagal nafas
adalah termasuk hipoksemia yang refrakter , hiperkapnia akut atau
kombinasi keduanya. Indikasi lainnya adalah pneomonia berat yang
tetap hipoksemia walaupun sudah diberikan oksign dengan tekanan
tinggi atau eksaserbasi PPOK dimana PaCO2nya meningkat
10
mendadak dan meknimbulkan asidosis. Sebanyak 75% pasien yang
dipasang ventilator lebih dari 48 jam maka emungkinan dia tetap
hidup keluar dari rumah sakit (bukan saja lebas dari ventilator) jadi
lebih kecil.
Terapi Supportif lainnya :
1. Fisioterapi dada. Ditujukan untuk membersihkan jalan nafas dari
sekret, sputum. Tindakan ini selain untuk mnegatasi gagal nafas
juga untuk tindakan pencegahan. Pasien diajarkan bernafas
dengan baik, bila perlu dengan bantuan tekanan pada perut
dengan telapak tangan pada saat inspirrasi. Pasien melaukan
batuk yang efektif. Dilakukan juga tepukan – tepukan pada dada,
punggung, dilakukan perkusi vibrasi dan drainage postural.
Kadang – kadang diperlukan juga obat – obatan seperti mukolitik
dan bronkodilator.
2. Bronkodilator. (agonis beta-andergenik/simpatomimetik). Obat –
obat ini lebih efektif diberikan perentar atau peroral, karena untuk
eferk bronkodilatasi yang sama, efek samping secara inhalasi lebih
sedikit sehingga dosis besar dapat diberikan secara inhalasi.
Terapi yang efektif mungkin membutuhkan jumlah agonis beta-
andergenik yang dua hingga empat kali lebih banyak dari pada
yang direkomendasikan.
Peningkatan dosis (kualitas lebih besar dari pada nebulasasi) dan
peningkatan rekuensi pemberian (hingga tiap jam/nebulasasi
kontinu) sering kali dibutuhkan. Pemilihan obat didasarkan pada
potensi, eikasi, kemudahan pemberian, dan efek samping.
Diantara yang tersedia adalah albuterol, metaprotetenol,
terbutalin. Eek samping meliputi tremor, takikardia, palpitasi,
aritmia dan hipokalemia. Efek kardiak pada pasien dengan
penyakit jantuk iskemik dapat menyebabkan nyeri dada dan
iskemia, walaupun jarang terjadi. Hipokalemia biasanya
dieksaserbasi oleh diuretik tiazid dan kemungkinan disebabkan
oleh perpin

11
3. Antikolinergik/parasimpatolitik. R dahan kalium dari
kompartement ekstrasel ke intrasel sebagai respon terhadap
stimulasi beta-andergenik.espon bronkodilator terhadap obat
antikolinergik tergantung pada derajat tonus parasimpatis
intrinsik.obat – obat ini kurang berperan pada asma, dimana
obstruksi jalan nafas berkaitan dengan inflamasi, dibandingkan
dengan bronkitis kronis, dimana tonus parasimpatis tampaknya
lebih berperan. Obat ini direkomendasikan terutama untuk
bronkodilatasi pasien dengan bronkitis kronik. Pada gagal nafas,
antikolinergik harus selalu dikombinasikan dengan agonis beta
andergenik. Ipratropium bromida bersedia dalam bentuk MDI
(metered dose inhaler) atau solusio untuk nebulasi. Eek samping
jarang terjadi seperti takikardia, palpitasi, dan retensi urin.
4. Teofilin. Teoilin kurang kuat sebagai bronodilator dibandingkan
agonis beta andergenik. Mekanisme kerja adalah melalui inhibisi
kerja fosfodiesterase pada AMP siklik (cAMP), translokasi kalsium,
antagonis adenosin, stimulasi reseptor beta andergenik, dan
aktifitas anti inlamasi. Efek samping meliputi takikardia, mual dan
muntah. Komplikasi yang lebih parah adalah aritmia, hipokalemia,
perubahan status mental dan kejang.
5. Kortikosteroid. Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan
inflamasi jalan nafas tidak diketahui secara pasti, tetapi
perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi telah
didemonstrasikan setelah pemberian sistemik dan topikal.
Kortikosteroid aerosol kurang baik distribusinya pada gagal nafas
akut, dan hampir selalu digunakan preparat oral atau parentral.
Efek samping kortikosteroid parentral adalah hiperglikemia,
hiperkalemia, retensi natrium dan air, miopati steroid akut
(terutama pada dosis besar), gangguan sistem imun, kelainan
psikiatrik, gastritis dan perdarahan gantrointestinal. Pengguanaan
kortikosteroid bersama – sama obat pelumpuh otot non
depolarisasi telah dihubungkan dengan kelemahan otot yang
memanjang dan menimbulkan kesulitan weaning.
12
6. Ekspektoran dan Nukleonik. Cairan peroral atau parentral dapat
memperbaiki volume atau karakteristik sputum pada pasien yang
kekurangan cairan. Obat mukolitik dapat diberikan langsung pada
sekret jalan nafas, terutama pada pasien dengan ETT. Sedikit (3-5
ml) NaCl 0,9%, salin hipertonik, dan natrium bikarbonat
hipertonik juga dapat diteteskan sebelum penyedotan (suctioning)
dan bila berhasil akan keluar sekret yang lebih banyak.
Penatalaksanaan Kausatif/spesifik
Sambil dilakukan reusitasi (terapi supportif) diupayakan mencari
penyebab gagal nafas. Pengobatan spesifik ditujukan pada etiologinya,
sehingga pengobatan untuk masing – masing penyakit akan berlainan.
Semua terapi diatas dilakukan dalam upaya mengoptimalkan pasien
gagal nafas di UGD sebelum selanjutnya nanti dirawat di ICU.
Penanganan lebih lanjut terutama masalah penggunaan ventilator akan
dilakukan di ICU berdasarkan guidiles penanganan pasien gagal nafas
di ICU pada tahap berikutnya.
Masalah yang lazim muncul (Nanda,2015)
1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam
interstisial/area alveolar, hipoventilasi alveolar, ehilangan surfaktan.
2. Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d ketidakmampuan
beradaptasi dengan dukungan ventilator, ketidaktepatan laju
penrunan dukungan ventilator.
3. Resiko cidera
4. Resiko Infeksi
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai kebutuhan
oksigen.
Discharge Planning
1. Jika terdapat penyakit pernafasan seja lama, diharapkan dapat
mengetahui faktor penyebab dan penanganannya sehingga
menghindarkan terjadinya gagal nafas.
2. Jika melakukan pendakian gunung yang kadar oksigennya tipis
diharuskan membawa tabung oksigen dan biasakan untuk menjaga
kebugaran tubuh.
13
3. Patuhi aturan untuk pemakaian obat untuk menghindari overdosis
yang dapat mengakibatkan hipoventilasi.
4. Hindari rokok dan pemakaian obat terlarang serta hindari minum
yang beralkohol.
5. Konsultasikan indikasi penyebab dan penanganan darurat jika tidak
ada tenaga medis.
6. Bagi tenaga medis harus diperhatikan penyakit yang dapat
mengakibatkan gagal nafas dan biasanya pasien dengan ventilator
mekanik, dan lakukan pengkajian secara kontinyu status pernafasan
dan kebutuhan akan ventilator, lakukan pengukuran gas darah
arteri secara sering atau sesuai instruksi. Dokter, pantau terus
saturasi oksigen arteri dalam oksimetri nadi, rekomendasikan
formula tinggi lipid daripada tinggi karbohidrat untuk membatasi
prodiksi karbondioksida. Pencegahan pemberian cairan intravena
yang berlebihan dan sebaliknya, asupan cairan kurang, pertahankan
curah jantung yang adekuat dll.
(HarperE.A,1998:Fredricton,Nb,2002)

14
BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
“GAGAL NAFAS ”
3.1 Pengkajian
Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau
peningkatan frekuensi nafas. Secara umum perlu dikaji tentang gambaran
secara menyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami sianosis, dan
apakah tampak mengalami kesukaran bernafas. Perlu diperhatikan juga
apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat marah (iritability), tanpak
binggung (confusion), atau mengantuk (somnolen). Yang tak kalah penting
ialah kemampuan orientasi klien terhadap tempat dan waktu. Hal ini perlu
diperhatikan karena gangguan funngsi paru akut dan berat sering
direfeksikan dalam bentuk perubahan status mental. Selain itu, gangguan
keadaan sering pula dihubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan
asidemia karena gas beracun. Selain itu kaji riwayat penyakit masa lalu,
riwayat penyakit keluarga, lingkungan serta habits/ kebiasaan.

Pemeriksaan Fisik
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernafasan.
b. Bunyi nafas krekles ronki dan mengi.
2. Breating
a. Distress pernafasan : pernafasan cupping hidung,takipneu/bradipneu
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernafasan.
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaphoresis, sianosis.
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardi.
b. Sakit kepala.
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
15
mengantuk.
d. Papiledema.
e. Penurunan haluan urine.
Keadaan umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan
suara bicara. Denyut nadi, frekuensi nafas yang meningkat, penggunaan
otot-otot bantu pernafasan, sianosis.

1. B1 (Breathing)
Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernafasan. Keadaan normal frekuensi pernafasan 16-20x/menit dengan
amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas lambat dan dangkal,
itu menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit akut paru
sering menunjukan frekuensi pernafasan > 20x/menit atau karena penyakit
sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti
diabetes militus.
Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus
yang menjadi penyebab utama gagal nafas.
Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan
daerah redup- sampai daerah dengan daerah nafas melemah yang
disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura yang cukup banyak, dan
hipersonor, bila ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
Auskultasi
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing dan ronki serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang
didapat dari kelainan yang ada.

2. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi keadaan
hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.
16
3. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena
merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas.
Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk menentukan tiingkat kesadaran.
4. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan dengan
intake cairan. Oleh karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal
tersebut merupaka tanda awal dari syok.
5. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak nafas
potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena terjadi
dipnea saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang dialami klien.
6. B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada
ekstermitas, turgon kulit, kelembaban, pengelupasan atau bersik pada
dermis/ integument.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran
udara ke alveoli atau kebagian utama paru
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan
dan kelelahan.
3) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, penurunan
ekspansi paru, pengesetan ventilator yang tidak tepat.
4) Pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

3.3 Intervensi Keperawatan


Diagnosa 1
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran
udara ke alveoli atau kebagian utama paru

17
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pertukaran
gas membaik.
Kriteria Hasil :
1. Frekuensi napas 18-20/menit
2. Frekuensi nadi 75-100/menit
3. Warna kulit normal, tidak ada dipnea, dan gas darah arteri (GDA) dalam
batas normal.
4. Dapat mendemonstrasikan batuk efektif
5. Hasil analisa gas darah normal :
PH (7,35 – 7,45)
PO2 (80 – 100 mmHg)
PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
Intervensi
1. Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil GDA, intake, dan output.
Untuk mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan.
R/ untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien
2. Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan
ekspansi paru lebih baik.
R/ Posisi semifowler berfungsi untuk membuka jalan nafas sehingga
dapat menurunkan sesak yang dirasakan
3. Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan
rehidrasi yang cepat dan dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk
pemberian obat-obat darurat.
R/ Untuk membantu mengobati klien
4. Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan
dengan hasil PaO2. Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot
pernapasan.
R/ Oksigen diberikan untuk membantu mencukupi kadar oksigen dalam
darah klien yang tidak bisa diperoleh dari nafas biasa
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang telah
tepat serta amati bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan untuk
mengembalikan kondisi bronkus seperti kondisi sebelumnya.
18
R/ Untuk membantu mengobati klien
3.4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana
yang telah ditentukan dengan prinsip :
DRABCD (dengger, respon, airway, breathing, circulation, disability)
Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
Menjaga bersihan jalan nafas
Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/ cemas.
3.5 Evaluasi
Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil
mengacu pada kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing
diagnosa keperawatan sehingga :
a. Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
b. Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)
c. Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan
pengkajian ulang & intervensi dirubah).

19
BAB IV
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI “ GAGAL NAFAS”
Kasus
Ny. W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika, dengan sesak nafas
pasca kecelakaan lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang, pasien mengalami penurunan
kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse oksimetri menurun 89%,
tekanan darah 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek
dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien
direncanakan dilakukan pemasangan ventilator.
4.1 Pengkajian
Nama pengkaji : Dedeh Kurniasih
Tanggal masuk : 4 April 2018 Pukul : 08.00 WIB
Tanggal pengkajian : 5 April 2018 Pukul : 09.30 WIB

BIODATA PASIEN
Identitas
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Usia : 45 tahun
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 16785
Diagnosa medis : Gagal Nafas
Tanggal masuk RS : 4 April 2018
Alamat : Desa Pelawan Kec. Pelawan

BIODATA PENANGGUNG JAWAB


Identitas
Nama : Tn. K
20
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Desa Pelawan Kec. Pelawan
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways ( jalan nafas )
Sumbatan : - Terdapat broncospasme
Suara nafas : - Terdengar suara ronchi
2. Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan : - Menggunakan otot tambahan
- Frekuensi : 30 x/menit
Irama : - Tidak teratur
Kedalaman : - Dangkal
Reflek batuk : - Tidak
Batuk : - Non produktif
- Tidak ada sputum
3. Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
- Nadi : 110 x/menit
- Irama : teratur
- Denyut : lemah
- TD : 110/80 mmHg
- Ekstremitas : dingin
- Warna kulit : sianosis
- Nyeri dada : ada
- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk
- Capillary refill : < 3 detik
- Edema : tidak

4. Disability
- Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran

21
- Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara
- Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri
- Unrespon : pasien masih dapat berespon
- Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan
5. Eksposure/Enviroment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada
kanan lateral bawah dan diarah
kepala bagian belakang
Pemeriksaan penunjang :-
Penyebab kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas
2. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu
3. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan
4. Last meal ( makan terakhir ) : nasi kucing
5. Event of injury / penyebab injury : kecelakaan
6. Pengalaman pembedahan : pasien tidak mengalami riwayat
pembedahan
7. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil
pulse : oksimetri 89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30
x/menit, pendek dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan
lemah.
8. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )


1. Kepala : bentuk simetris
 Rambut : panjang
Warna : hitam
Distribusi : rata

22
Tekstur : halus
Kulit : bersih dan lembab
 Mata :
Bola mata : bulat
Kelopak mata : tidak ada odema
Sclera : putih
Pupil : isokor
Reaksi pupil : membesar saat ada rangsangan cahaya
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
 Hidung : simetris
 Mulut : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis
2. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada
 Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Ronkhi
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk Simetris
Auskultasi : Bising usus 5 x/menit
Palpasi : Timpani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
5. Ekstermitas/Muskuluskeletal
 Ekstermitas : Atas (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)
 Bawah :(Pergerakan normal dan tidak ada lesi)
6. Kulit/Intergumen
Turgor kulit : Turun
Mukosa kulit : Pucat

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB Analisa Gas Darah (AGD)
Ph Normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO2 : 25
4.2 Analisa Data
Nama : Ny. R
No, RM : 16785
Diagnosa Medis : Gagal Nafas
Diagnosa
No Data focus Problem Etiologi
Keperawatan
1 Ds: pasien mengeluh Gangguan Kurangnya Gangguan
sesak nafas perfusi suplai O2 perfusi
Do: jejas pada kepala bagian jaringan dalam jaringan
belakang,sianosis, nafas cerebral jaringan cerebral
berat, RR 30x/menit , otak berdasarkan
pulse oksimetri kurangnya
menurun 89% , suplai O2
penurunan kesadaran dalam
jaringan otak
2 Ds: pasien mengalami Gangguan Vebtilasi Gangguan
penurunan kesadaran pertukaran perfusi pertukaran
dan nafas berat gas gas
Do: sianosis berdasarkan
Tekanan darah : 110/80 ventilasi
mmHg perfusi
RR : 30x/ menit pendek
dan dangkal

24
Nadi : 110x/menit dan
lemah
pH normal
PCO2 :48.0
PO2 : 75
HCO2 : 25

4.3 Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya
suplai O2 dalam jaringan otak
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi

4.4 Intervensi Keperawatan


TGL /
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HARI
1 Rabu, 4 Gangguan Setelah 1. Bina hubungan Untuk mem
April perfusi dilakukan saling percaya permudah
2018 jaringan tindakan antara pasien dalam mencari
Jam cerebral keperawatan dan keluarga informasi
9.05 berhubung selama 2 x 24
WIB an dengan jam klien 2. Monitor Untuk
kurangnya mampu bernafas frekuensi mengetahui
suplai O2 dengan normal pernafasan keadaan
dalam dengan K.H : pasien tiap 2 pernafasan
jaringan 1. Frekuesi jam pasien saat ini
otak 2. pernafasan
normal (16 – 20 3. Berikan posisi Untuk
x / menit) semi fowler meningkatkan
2. Tidak terdengar ekspansi paru
suara nafas
tambahan
3. Tidak sesak 4. Ajarkan kepada Untuk

25
pasien untuk relaxsasi
tekhnik nafas pasien
dalam

5. Kolaborasi Untuk
dengan tim membantu
medis proses
pemberian penyembuhan
terapi yang
sesuai

4.5 Implementasi Keperawatan

Hari,
No. Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf
/Jam
1. Rabu, 4 Gangguan perfusi - Membina hubungan saling
April 2018 jaringan cerebral percaya dengan pasein
Pukul 9.05 berhubungan dengan dan keluarga
WIB kurangnya suplai o2 Pasien kooperatif
dalam jaringan otak
- Memonitoring frekuensi
pernafasan setiap 2 jam
Frekuensi pernafasan
pasien 30X/menit

- Memberikan posisi semi


fowler
Pasien nyaman

- Mengajarkan pasien untuk

26
tehnik naafas dalam
Pasien kooperatif

- Melakukan kolaborasi
dengan tim medis,
pemberian terapi nebulizer
Pasien kooperatif

2. Kamis, 5 - Memonitoring frekuensi


April 2018 pernafasan setiap 2 jam
pukul 08.30 Frekuensi pernasan
WIB 28X/menit

- Memberikan poisisi semi


fowler
Pasien nyaman dan
kooperatif

- Melakukan kolaborasi
dengan tim medis,
pemberian terapi nebulizer
Pasien kooperatif

27
4.6 Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Rabu, 4 April Gangguan perfusi S : pasien
2018 jaringan cerebral mengatakan bahwa
Pukul 14.00 WIB b.d kurangnya masih sesak dan
suplai O2 dalam nyeri pada dada
jaringan otak O : pasien lemah,
pucat
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 110x/menit
RR : 30x/menit
A : Masalah
gangguan perfusi
jaringan cerebral
belum teratasi
P : intervensi nomer
1, 2, 3, 6 dilanjutkan
2 Kamis , 5 April S : pasien
2018 mengatakan masih
Pukul 14.00 WIB sesak tetapi sudah
tidak nyeri
O : Wajah pasien
lebih rilex dan
nyaman
TD : 129/80 mmHg
Suhu : 36,50 C

28
Nadi : 96x/menit
RR : 28x/menit
A : masalah
gangguan perfusi
jaringan cerebral
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan dan
menganjurkan
pasien untuk
melakukan nafas
dalam mandiri
ketika terasa sesak.

29
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Gagal nafas merupakan suatu kegawatan yang memerlukan
penanganan secara cepat, tepat dan komprehensif dengan prioroitas
ABC sebagai pedoman penanganan. Penyebab dari gagal nafas juga
harus dikelola secara tepat sehingga gagal nafas dapat dicegah.

5.2 Saran
Dalam melakukan penanganan gagal nafas, terutama dalam
penanganan A (mempertahankan jalan nafas) harus diperhatikan
posisi tidur pasien, yaitu dalam posisi sniffing position, dengan cara
posisi terlentang dengan meletakkan ganjalan dibawah bahu. Posisi
yang tepat dapat dapat mencegah jatuhnya lidah kebelakang sehingga
dapat menekan dinding farink bagian belakang yang akan menutupi
jalan nafas..

Dalam penanganan B (pemberian bantuan pernafasan) harus


diperhatikan cara memberikan VTP secara tepat, yaitu tekanan positif
diberikan sesuai dengan irama pernafasan penderita, yaitu saat
terjadinya inspirasi.

Daftar Pustaka
30
Nanda, NIC NOC.2016.Asuhan Keperawatan Praktis.Jogjakarta:Mediaction
Barid,Barrarah dkk.2011.Diagnosis Keperawatan:Definisi dan
klasifikasi.Jakarta:EGC
Moorhead, sue et al.2008.Nursing Outcomes clasification fifth
edition.Luois:Mosby Inc

31