Enterocolitis necrotizante

Rojo: sale en la diapo

Negro: anexo que dice la profe

Definición:

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave ,de etiología multifactorial,

caracterizada por edema, ulceración y necrosis de la mucosa intestinal y sobre infección bacteriana
de la pared ulcerada que afecta a recién nacidos, en especial prematuros, con una incidencia y
morbimortalidad elevados. Esta patología no está solo en los recién nacidos en realidad también se
da en los niños de término en general todo por causa de inmadurez por todos los riesgos que tiene
el prematuro se da más frecuentemente en ellos. Sin embargo esta patología también puede
presentarse en niños de más edad sin embargo siempre es más riesgoso el prematuro por la
inmadurez de sus órganos en este caso el intestino.

Constituye la urgencia gastrointestinal más frecuente en las UCI neonatales, dependiendo de la

etapa en que esta la enterocolitis puede haber tratamiento médico o quirúrgico pero cuando se
define cuando ya es quirúrgico es una URGENCIA y hay que operar rápidamente.

Entonces que pasa en el intestino, esta edematoso se puede ulcerar y necrosar, y ¿Qué puede
resultar de esto? SINDROME DE INTESTINO CORTO, ya que el intestino está roto esta necrosado y
hay que cortarlo y ahí viene el sd de intestino corto y todo lo que ello involucra.

Epidemiología:

Principal emergencia quirúrgica en el periodo neonatal de 1 a 5% en los Recién Nacidos

Hospitalizados va a presentar enterocolitis y de 3 a 12% se puede presentar en los menores de
1.500 gr.(como decía siempre más frecuente en los prematuros).

A menor edad por supuesto (< 30 semanas) y menor peso (< 1.500 gr.) mayor riesgo de hacer
enterocolitis necrotizante, y más frecuente entre el 4to a 10 día de vida, a veces los niños
prematuros nacen bien están bien empiezan a alimentarse bien y llega el 4to 5to día empiezan con
algunos síntomas y se establece el dx de enterocolitis, no es una condición que sea de nacimiento,
prenatal no, se presenta posnatal. A menor peso tiende a presentarse más tardíamente

MORTALIDAD entre un 10 a 40% y está asociado a peritonitis, en realidad las complicaciones de la

enterocolitis está asociada a la mortalidad

Historia: una vez recibió a un niño que era grande, era de termino se había ido a su casa y empezó
con la sintomatología y cuando llego a Coquimbo traía la sintomatología que se describirá más
adelante y estaba ya séptico porque tenía ya una peritonitis se trasladó rápidamente a serena y
falleció. Es así de urgente.

Etiopatogenia:

Se Coloniza el intestino con gérmenes patógenos y dada la inmadurez del tracto intestinal por la
hipomotilidad en el niño más pequeño hay disminución de la absorción de grasas, hay una capacidad
limitada de la absorción de agua y electrolitos y hay una mayor permeabilidad de la mucosa de
bacterias principalmente, bajo niveles de inmunoglobulina a en el intestino, disminución de los
ácidos gástrico y mucus todo eso va a llevar a que esta mucosa se edematise se inflame se rompa y
se necrose, se va a llenar también de patógenos y va a producir la sintomatología de la enterocolitis
lo otro también que puede facilitar que se presente el cuadro es una alimentación oral muy tardía
o si la alimentación es una leche artificial, la alimentación que no es lactancia materna en las
primeras horas de vida muy precoz cuando es lactancia artificial a muchos volúmenes eso también
puede provocar que el intestino se inflame, que no tolere la alimentación y puede romperse.

Por eso que los prematuros se empieza generalmente con 10 cc de leche a alimentar, y no se
empieza precozmente como es con el niño de termino que cuando nace lo ponemos altiro con la
mamá para que lo alimente, con los prematuros no ya que al tener mayor riesgo recién a las 48
horas se comienza a alimentar no tiene que ser tan precoz y los volúmenes tienen que ser pequeños
10 ml cada 3 horas y viendo como lo tolera si no lo tolera se sigue con los 10 cc con 15 cc, con jeringa
de a poco. Ya que si se hace a grandes volúmenes puede romperse el intestino.

El daño de la mucosa, la proliferación bacteriana hacen que disminuya la perfusión y al verse esta
reducida produce la necrosis intestinal, la perforación luego peritonitis y sepsis y ahí está el cuadro
más grave en donde el niño puede fallecer. Todos estos factores están asociados a la inmadurez por
lo que siempre el niño con mayor riesgo es el prematuro sin embargo un niño que no es tan
prematuro a veces este niño de 37-38 semanas que está justo en el límite de termino y pos termino
también puede hacer este cuadro, por todos estos factores anteriores.

Y factores predisponentes:

 Asfixia perinatal, en donde hay redistribución del gasto cardiaco hacia los órganos más
nobles por lo que el intestino queda como después, por lo que hay disminución de la
perfusión a nivel intestinal.

 Shock

 Persistencia de ductus arterioso, porque? Porque aquí hay mezcla y la sangre no está
totalmente oxigenada y entonces esa sangre que es una mezcla entre venosa y sanguínea
es la que riega los órganos que no es rica en o2 sino que también tiene CO2

 Apneas

 Canalización de arteria umbilical, esta puede ser un accidente una iatrogenia en realidad la
canalización de arteria umbilical donde si la hacemos demasiado profundo acuérdense que
son 2 cm solamente de sonda de catéter que se introducen en un niño que hay que reanimar
que hay que canalizar pero si lo hacemos muy profundo podemos romper el intestino.

 Exanguineo transfusión

 Hiperviscosidad sanguínea

 Hipotermia

En todos estos hay como un enlentecimiento de la circulación y eso también daña la mucosa
intestinal
Pregunta: ¿Cuánto tiempo es útil utilizar la arteria umbilical? 48 a 72 hrs máximo que se tenia que
tener un catéter umbilical después eso se tiene que cambiar, porque eso no puede estar abierto
tanto tiempo, ese catéter se puede poner o catéter centrales pero lo que más se utiliza acá es el
catéter percutáneo, que es un catéter que lo pone el enfermero por una vena periférica que llega a
central que tiene los mismos beneficios y se puede utilizar igual que un catéter central y con menos
riesgos, entonces asi sacamos este catéter umbilical porque ahí hay una puerta de entrada porque
están los vasos sanguíneos que están como expuestos en realidad y es por eso que ese catéter no
puede permanecer más de 3 días instalados, ya después cuando llega a la UCIN ahí se le instala el
percutáneo se saca el catéter umbilical.

Presentación clínica:

Que podemos observar RESIDUOS GÁSTRICOS BILIOSOS O PORRÁCEOS, con eso se refiere a la
tolerancia alimentaria, estos niños generalmente se les va a instalar una sonda nasogástrica en
realidad es oro gástrica en los RN la instalación es por vía oral no por vía nasal ¿Por qué? Porque los
RN son respiradores nasales.

Entonces estamos alimentando a este niño y siempre previo a la alimentación se aspira la sonda si
presenta residuos gástricos o biliosos o porráceos incluso que nos puede hacer pensar que a lo mejor
hay algún sangramiento (el residuo porráceo eso puede significar) eso ya es un mal signo; la
DISTENSIÓN ABDOMINAL es como lo primero que aparece también, y que nos debe llamar mucho
la atención; y las DEPOSICIONES CON SANGRE, el cual no es tan inmediato como los 2 primeros.

Si tenemos un abdomen distendido, tenso, sensible eso es indicador ya de a lo mejor incluso de una
peritonitis, por eso es muy importante cuando nosotros hacemos el examen físico, por eso cuando
uno palpa este debe estar globuloso, blando, insensible.Esto ya es la principal sintomatología que
vamos a encontrar.

Como signos Gastrointestinales: Intolerancia alimentaria, vómitos o regurgitación, dolor a la

palpación

Como signos sistémicos (cuando ya hay signos de shock): Letargia, termolabilidad, Hipo –
hiperglicemia, Apnea, Compromiso general, shock. Esto ya pasa cuando esta la peritonitis esta la
sepsis y el niño esta con compromiso sistémico grave.

Pregunta: ¿la sonda orogastrica hasta que edad se pone? Mas o menos en todo el periodo neonatal
en todo el periodo de recién nacido ya por ej los prematuros extremos que han nacido de 30
semanas, cronológicamente pueden tener 2 semanas y todavía tener una sonda oro gástrica, porque
además que hay que ir viendo cómo va el desarrollo de la succión en este niño como en el momento
ya que cuando hay que sacarle esta sonda para que el niño pueda succionar directo del tete o del
pecho materno, pero en general todo los niños que están en la UCIN tengan la edad que tengan van
a estar con la sonda oro gástrica, un niño ya mayor de un mes de termino si nos llega a nosotros
(Coquimbo) a hospitalizarse esa sonda se pondrá nasogástrica pero si es un niño RN y llega
hospitalizarse se le pondrá orogástrica.

En la UCI pediátrica hay a veces niños de 15 días de vida que nos llega a nosotros a hospitalizar, pero
cómo? Si es un recién nacido sin embargo este niño nació bien se fue a su casa pero su hermano
que estaba enfermo le pego el virus por lo tanto esta con sintomatología respiratoria se viene a
hospitalizar pero este niño no se vuelve a hospitalizar en la UCIN, la UCIN no lo recibe porque ese
niño que ya ha estado en la calle expuesto a virus o bacterias del medio ambiente y si ese niño
ingresa a la UCIN y está en contacto con prematuros de alto riesgo puede ser letal para los otros
RN., por lo que este niño ingresa a la UCI pediátrica.

En resumen: en general la orogastrica es hasta los 30 días, un niño ya de 2 meses más

grande se le puede instalar la sonda nasogastrica.
El diagnostico se confirma con:

Radiografía de abdomen AP y lateral

 Dilatación de asas y neumatosis intestinal (es como lo más característico y
si se observa en la rx de inmediato hay que pensar que hay una enterocolitis,
la neumatosis es la presencia de aire de gases entre las asas intestinales y
eso se observa ahí en la rx)
 Aire en el sistema portal y signos de perforación con aire libre en peritoneo
(ya que puede haber pasado aire al peritoneo)
ECO abdominal
 Detección precoz de aire portal
 Engrosamiento de pared intestinal (porque esta inflamada, edematizada)
Hemograma Signos de infección, trombocitopenia

Gases arteriales Acidosis metabólica

Clasificación modificada de Walsh y Kliegman

De acuerdo a estas etapas es el manejo que se va a tener, que si es una etapa de sospecha la
conducta es más expectante de observar cómo va evolucionando el cuadro.

Íleo  intestino se paraliza, no se mueve, íleo paralitico también se le denomina.

Tratamiento:
Puede ser médico o quirúrgico dependiendo de las etapas anteriores:

 Aspirado gástrico por Sonda nasogástrica.

 Ayuno y reposo digestivo (mínimo por 7 días en la sospecha y 14 en los casos
confirmados).
 Alimentación parenteral total después de lograr estabilidad metabólica, ya sea de la
acidosis metabólica, de los electrolitos de la glicemia.
 Transfusión de plaquetas, sí recuento 25000
 Antibióticos parenterales, para contener un poco el cuadro evitar que evolucione.
 Reposición de plasma, vitamina K según la necesidad de cada caso. Ya que también
se puede ver alterada todo los elementos de la coagulación
 Manejo de la termorregulación, acidosis, este niño está bastante termolábil su
manejo será muy importante y también de la acidosis.

Quirúrgico:

 Es una indicación absoluta cuando ya hay una perforación intestinal con

neumoperitoneo y peritonitis
 Masa abdominal que se palpe y sensible también hay que operar este niño si o si
 Celulitis e induración de la pared abdominal, que nos está indicando que se haya
perforado también el intestino.
 Paracentesis (cuando pinchan el abdomen y le saca una muestra de líquido
abdominal) con líquido café o bacterias al frotis. -> indica que hay peritonitis
 Asa intestinal fija (ileo)
 Rápido incremento de liquido intraabdominal (en los controles radiográficos donde
al principio veíamos solo neumatosis pero después ya vemos ascitis)
 Cuadro rápidamente progresivo (agravamiento clínico en horas) , por eso la decisión
de operarlo tiene que ser también una decisión rápida
Así de distendido y brillante se ve: , con mucho dolor.

Las complicaciones de la enterocolitis:

Síndrome del intestino corto porque operan a este niño y hay perforación del intestino hay necrosis
y hay que cortarlo por lo que queda con este síndrome.

Síndrome de mala absorción, debido a la resección intestinal

Obstrucción por bridas que significa esto, que los intestinos se “pegotean” entonces pierden su
motilidad pierde su función y es una complicación de la cirugía y se manifiesta aprox 2 a 3 semanas
post cirugía que puede pasar que el niño nuevamente comience con alto residuo que empiece con
distensión, lo lleven al pabellón pero en realidad son bridas. ; esta obs por bridas se ve en pabellón
es difícil verlo en rx.

Estenosis intestinal que hayan zonas donde el intestino disminuye su diámetro y puede haber
sangrado intestinal, dolor tipo cólico, distensión, vomito, constipación y/o obstrucción intestinal
porque es tanto que se puede colapsar que se obstruye. Post cx

Cuando hay sd de intestino corto puede pasar que quede también con colostomía o alguna otra
ostomia y ahí viene todo este manejo de la piel y de la ostomia, otras veces no otras veces lo operan
lo resecan si es un pedacito corto y los unen: ANASTOMOSIS, que se unen los 2 cabos y cierran la
pared intestinal y ahí uno va viendo cómo va evolucionando.

Pronostico:

o La ECN tiene una mortalidad de entre el 10 y 30%.

o Para los menores de 1500 grs. puede llegar al 45% de mortalidad.
o Para los menores de 750 grs. pueden alcanzar entre el 40 y 100% de mortalidad.
o A mayor edad y peso del RN tiene la sobrevida mejora.

Como prevenimos la aparición de enterocolitis:

Previniendo la prematurez tratando de aguantar lo más posible al bebé dentro del vientre materno
inducir la madurez pulmonar y de todos los órganos poniendo corticoides antenatales, adm
surfactante eso más que nada para la parte respiratoria pero si esos pulmones están maduros van
a perfundir mejor esa sangre, estará más oxigenada y por ende todos los demás órganos estarán
mejor perfundidos

Mejoramiento de los factores de defensa, inmunoglobulinas enterales que esos se pueden adm en
realidad ….. la profe se olvido

Evitar el uso de ATB indiscriminadamente sin embargo en los prematuros se acuerdan que igual se
le pone el ATB porque en los prematuros es lo más probable que se infecte por todos los factores
de inmadurez de su organismo por lo tanto se le pone igual el ATB

Los niños de término en donde hay sospecha de alguna infección (fiebre, irritabilidad, rechazo
alimentario) pero hay que encontrar el foco y tratarlo sino muchas veces se inicia el ATB y a las 48
hrs ese cultivo si sale negativo entonces inmediatamente se suspende el ATB.

Optimización de la alimentación, ojala siempre iniciar la alimentación con lactancia materna, PRO
LACTANCIA MATERNA, evitar los suplementos y en los prematuros postergar la alimentación recién
a las 48 hrs recién alimentar en bajos volúmenes (evitar grandes incrementos diarios de volumen
enteral) (a tolerancia a veces incluso se le da de 5 en 5 cc a veces 10 ) y ojala con leche materna.