Anda di halaman 1dari 8

TUGAS RESUME

PENGKAJIAN KEPERAWATAN : PENGUMPULAN DATA


SEKUNDER
Dosen : Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes

.L

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
DHEA PERMATASARI ISKANDAR 2018.C.10a.0964
DONY SENTORY 2018.C.10a.0965
LALA VERONICA 2018.C.10a.0974
LEONARDO 2018.C.10a.0975
LOREN 2018.C.10a.0976
MELATIA PASKA 2018.C.10a.0977
OCTAVIA MARETANSE 2018.C.10a.0979
RIVALDO SETYO PRAKOSO 2018.C.10a.0982
RULY RAMADANA 2018.C.10a.0983
TETENIA DIYANTI 2018.C.10a.0987
THOMAS ERIK HELVIN 2018.C.10a.0988

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2018/2019
1. PENGKAJIAN DALAM KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang
lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
 Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.
 Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Fase-fase pengkajian

Klien (individu, keluarga, atau komunitas) adalah sumber utama


pengumpulan data. Oleh karena itu data harus mencerminkan persepsi klien
tentang masalah kesehatan atau situasi seakurat mungkin.

1. Fase pengkajian yang pertama adalah mengumpulkan informasi awal


dari klien mengenai masalah kesehatan yang mendesak, informasi
demografi seperti usia dan gaya hidup, dan aktivitas kehidupan
sehari-hari. Data dasar ini membantu perawat untuk memahami
persepsi klien tentang kesehatan, faktor-faktor apa yang memengaruhi
kesehatan klien, dan apa yang perawat dapat lakukan untuk
memfasilitasi pencapaian kesehatan optimum klien. Informasi awal
didapatkan selama wawancara awal dengan klien, tinjauan catatan
kunjungan klien sebelumnya pada sistem kesehatan, dan dokumentasi
dari tenaga kesehatan lain, jika memungkinkan.

1
2. Fase pengkajian yang kedua adalah untuk menentukan model mana
yang akan digunakan guna memandu pengumpulan data lebih jauh
dan memberikan arah untuk komponen proses keperawatan yang lain
dengan klien. Seperti yang telah disebutkan dalam pembahasan yang
pertama, perawat mempertimbangkan konsep utama dari suatu model
dan interelasinya, fokus dan asumsi dari model, dan pada akhirnya,
apakah model memberikan arahan untuk rencana yang sesuai dengan
masalah kesehatan klien. Pemikiran tentang bagaimana suatu model
sesuai dengan situasi klien dan keyakinan perawat mengarah pada
pemilihan model yang sesuai dengan klien, seperti halnya dengan
pandangan perawat terhadap kesehtan dan keperawatan.
3. Fase ketiga dari pengkajian adalah pengkajian status kesehatan klien
baik berfokus atau secara umum. Jika klien mengungkapkan masalah
kesehatan khusus yang berkaitan dengan nyeri selama fase informasi
awal, maka perawat kemudian berfokus pada penentuan sifat nyata dari
masalah tersebut. Selanjutnya, jika kemungkinan, perawat melakukan
pengkajian umum tentang aspek lain dari kehidupan klien. Keluasaan
dari tipe pengkajian ini memungkinkan suatu pemahaman yang
mendalam tentang pengaruh-pengaruh biofisk, sosiokultural,
psikologis, dan spiritual terhadap kesehatan klien. Dengan
menggunakan model yang dipilih sebagai pedoman perawat, perawat
menentukan sifat dan lingkup dari setipa informasi tambahan yang
diperlukan untuk memfasilitasi mengidentifikasian masalah dan
kekuatan dalam konteks situasi tersebut.

2. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien.

2
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (Initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (Ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Re-
assessment).
Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah- langkah berikutnya.

3. TIPE DATA :
1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
Contoh : “ Saya sedang sakit kepala”
“ Saya merasa sesak napas”
“ Perut saya terasa panas”
“ Seluruh badan saya sakit semua”

2. Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Contoh : Observasi : Hidung mengembang
Wajah meringis

3
Pernapasan 30, dangkal
Hemoglobin (Hb) 7,8 g/dL
Palpasi : Kandung kemih teraba. Nyeri tekan di
abdomen kuadran kaanan bawah.
Auskultasi : Bunyi di lobus kanan bawah paru.
Borborigmus di semua kuadran abdomen.
Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru .
Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.

4. SUMBER DATA
 Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
 Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien
bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
 Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.

3. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam

4
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik


Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat
digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.

5. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya.
Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

5. METODE PENGUMPULAN DATA


a. Observasi : Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
b. Wawancara (Anamesa) : data dikumpulkan pewewencara,peraawat,
mendapatka, sespons dari klien dengan tatap muka konsultasi : seorang
spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara – cara untuk pengobatan
dan menangani masalah – masalah klien.

5
c. Pemeriksaan : Proses inspeksitubuh dan sistem tubuh untuk
menentukan ada atau tidaknya penyakita yang didasarkan pada temuan
berikut ini :
 Fisik : Empat prosedur yang digunakan adalah inspeksi palapasi,
perkusi, auskltasi
 Labolatorium : Urinalisis, pemeriksaaan darah dan kultur.
 Rontgen : Visualisasi bagian
tubuh dan fungsinya.

6
DAFTAR PUSTAKA

Vestal, Carol.1998. Memahami Proses Keperawatan Dengan Pendekatan


Latihan. Jakarta: EGC.
Drermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatann Penerapan Konsep dan
Kerangka Kerja.Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Christensen, Paula J. 2009. Proses Keperawatan Aplikas Model Konseptual.
Jakarta: EGC.
Anwar, Saeful. Pengumpulan Data Sekunder dalam keperawatan
(online)
https://www.academia.edu/9922424/Pengumpulan_Data_dalam_Keperawatan